الاعتبارات الرئيسية: الديناميكيات السلوكية والاجتماعية والمجتمعية المتعلقة بتفشي الطاعون في مدغشقر

يستكشف هذا الموجز الديناميكيات السلوكية والمجتمعية المتعلقة بتفشي الطاعون في مدغشقر. الهدف هو دعم الجهات الفاعلة المشاركة في الاستجابة للطاعون لاكتساب فهم أعمق للممارسات السلوكية والثقافية وعدم المساواة الهيكلية التي قد تؤدي إلى تفاقم انتقال الطاعون. كما يقدم اقتراحات حول كيفية تحسين الاتصالات والمشاركة المجتمعية كجزء من الاستجابة للطاعون التي تتكيف مع السياق.

قام بتأليفه سانتياغو ريبول (IDS) وإيفا نيديربيرجر (أنثروبوليكا) وحرره ليزلي جونز (أنثروبوليكا). وقد تم تقديم مساهمات من قبل الزملاء في معهد باستور مدغشقر، ومعهد دراسات التنمية، وجامعة روتجرز، والاتحاد الدولي لجمعيات الصليب الأحمر والهلال الأحمر، واليونيسيف. هذا الموجز هو من مسؤولية SSHAP.

النتائج والاعتبارات الرئيسية

• إن الطاعون في مدغشقر هو في المقام الأول مشكلة عدم المساواة الهيكلية، والفقر، والإهمال الاجتماعي. وتتطلب الاستجابة الفعالة معالجة المشكلات المتعلقة بالوصول إلى خدمات الصحة العامة والحصول على الرعاية الصحية الأساسية، فضلاً عن الإسكان والبنية التحتية. وقد يشمل ذلك الجهود المبذولة لتحسين الظروف المعيشية ودعم تحسين الصرف الصحي على مستوى الأسرة والمجتمع. وينبغي أيضًا أن تكون استراتيجيات تقليل الاتصال بين البشر والقوارض مصممة خصيصًا للأسر الفقيرة وتلك التي تستقر في مناطق غير مأهولة سابقًا، مما يمكنها من تخزين الطعام بأمان وإيواء الماشية خارج أماكن المعيشة.
• تلعب تقاليد الدفن دورًا أساسيًا في الثقافة الملغاشية. وقد ارتبطت هذه الطقوس بانتشار الطاعون؛ ومع ذلك، فإن البيانات المتاحة حاليا لم تثبت ذلك. هناك حاجة إلى مزيد من البحث لتحديد الدور المحتمل للدفن في انتقال الطاعون. لم تكن البروتوكولات التي تم تطويرها للحد من مخاطر انتقال العدوى المرتبطة بالدفن مقبولة بشكل جيد من قبل المجتمعات، مما أدى إلى بذل جهود لتجنب عمليات الدفن الآمنة.
• لا تتمتع شريحة كبيرة من سكان مدغشقر بإمكانية الوصول إلى الرعاية الصحية الأولية، كما أن عدم الثقة في السلطات الطبية الرسمية أمر شائع. يحظى المعالجون التقليديون بالثقة على نطاق واسع وغالبًا ما يتم الاتصال بهم أولاً. وكما هو الحال في جميع أنحاء المنطقة الأفريقية، فإن العديد من سكان مدغشقر سوف يستخدمون الخدمات المجمعة التي يقدمها المعالجون التقليديون والطب الحيوي، وكان التعاون بين هذه المجموعات فعالاً في تحسين نتائج مرضى الطاعون. وينبغي لتنسيق الاستجابة أن ينشئ آليات لتعزيز التعاون بين ممارسي الطب الحيوي و ombiasy لجميع مراحل الوقاية من الطاعون وتشخيصه وعلاجه.
• إن القدرة على تحمل تكاليف الخدمات وقربها، وشدة الأعراض، والثقة، كلها عوامل تؤثر على سلوك طلب العلاج. يميل الناس إلى العلاج الذاتي في البداية، واستشارة مقدمي الرعاية الصحية من القطاع الخاص عندما تتفاقم حالتهم، ولا يطلبون العلاج في المرافق الصحية الرسمية إلا عندما تصبح الأعراض شديدة. ومع ذلك، فإن التعرف المبكر على أعراض الطاعون وعلاجه، وخاصة الالتهاب الرئوي، أمر ضروري للبقاء على قيد الحياة والحد من انتقال العدوى.
• يتقبل معظم سكان مدغشقر العلاج الوقائي والعلاجي بالمضادات الحيوية، على الرغم من أن هذا قد تأثر بتقارير الفساد في الاستجابة للطاعون المحلي.¹ ويجب أخذ مقاومة مضادات الميكروبات في الاعتبار، والعمل مع كل من بائعي الأدوية والجهات الفاعلة في الاستجابة للطاعون لتتبع المقاومة وتحديد العلاج المناسب.
• لدى الناس في مدغشقر عمومًا فهم واضح لمعنى الطاعون، على الرغم من أنهم قد لا يفهمون تمامًا أسبابه وأنماط انتقاله أو الفرق بين الطاعون الدبلي والطاعون الرئوي. وقد تتأثر استجابتهم للطاعون بالأعباء الثقيلة للأمراض المعدية الأخرى والأولويات المتنافسة في مجتمعاتهم. هناك حاجة لتعزيز المعرفة لتشجيع البحث عن العلاج المبكر.
• قد يتأثر اعتماد تدابير الوقاية من الطاعون واحتوائه بفجوات المعلومات والمعلومات الخاطئة والمضللة. يمكن أن يؤدي الافتقار إلى مشاركة المجتمع والحصول على معلومات دقيقة وموثوقة وفي الوقت المناسب إلى تآكل ثقة الجمهور في الحكومة والسلطات الصحية. يمكن للخبرة التاريخية والشائعات أن تساهم في انعدام الثقة في السلطات. يجب على الجهات الفاعلة في الاستجابة توفير معلومات محدثة وكاملة ودقيقة بلغة يمكن للمجتمعات فهمها بسهولة.
• يمكن أن يكون تشخيص الطاعون وصمة عار، خاصة في المناطق الحضرية. قد تتفاقم الوصمة بسبب فرق الاستجابة التي تعلن أفعالها للمجتمع أنهم يحضرون حالة طاعون مشتبه بها. وهذا قد يجعل الأشخاص أقل احتمالاً لطلب التشخيص أو العلاج وأقل احتمالاً للإبلاغ عن جهات الاتصال. يجب أن تكون فرق الصحة العامة متكتمة عند وصولها إلى المنزل، ويجب أن تعمل حملات الصحة العامة على إزالة وصمة العار عن الطاعون والحرص على عدم التحدث بطريقة تربط بين الطاعون والفقر أو نقص النظافة.
• يجب أن تستخدم أساليب التواصل لغة مدروسة بعناية وتتجنب تأطير الموقف بعبارات تحقيرية، مما قد يزيد من الوصمة. يمكن أن تؤدي أساليب الاتصال من أعلى إلى أسفل إلى نتائج عكسية؛ يفضل المجتمع التواصل ثنائي الاتجاه مع الاستماع والحوار النشط، وبالتالي فهو أكثر فعالية.
• مع الاعتراف بالممارسات المقبولة الحالية في المجتمعات، مثل التطبيب الذاتي والاستعانة بمقدمي الرعاية الصحية من القطاع الخاص، يجب أن يعزز التواصل في مجال الصحة العامة الإحالة المبكرة والبحث عن العلاج الرسمي. قنوات الاتصال على المستوى المحلي، مثل الخلية المعلوماتية وينبغي استخدام الخط الأخضر عندما يكون ذلك ممكنا.
• نظرًا لانتشار انعدام الثقة في الحكومة والجهات الفاعلة الدولية في مجال الاستجابة على نطاق واسع في مدغشقر، فمن الضروري مشاركة الجهات الفاعلة المجتمعية الموثوقة في جميع جوانب الاستجابة. الطهاة com.fokontany (السلطات المحلية) والجهات الفاعلة الأخرى الموثوقة، مثل الشيوخ والزعماء الدينيين ombiasy (المعالجون التقليديون) يمكن أن يكونوا جهات اتصال مهمة مع المجتمع.
• ويجب دمج الممارسات الثقافية والدينية المجتمعية في أي نهج لمعالجة الطاعون. طقوس الدفن الملغاشية و com.famadihana (تقليب العظام) أمر بالغ الأهمية للعديد من المجتمعات، ومن غير المرجح أن يتم اتباع تدابير الصحة العامة التي لا تستوعب هذه الطقوس بشكل كامل. تعد مشاركة المجتمع في تطوير بروتوكولات الدفن الآمن والكريم أمرًا ضروريًا. عند صياغة هذه البروتوكولات، كبار السن، ombiasyوينبغي إشراك العاملين في مجال الصحة المجتمعية وغيرهم من القادة الموثوقين، بما في ذلك الزعماء الدينيون، في تشكيل الممارسات على المستوى المحلي.
• وينبغي النظر في بذل جهود بحثية متكاملة إضافية بشأن مجموعة متنوعة من القضايا المتعلقة بالطاعون في مدغشقر. يمكن أن تؤدي استقصاءات KAP الإضافية إلى فهم أفضل لسلوك طلب الرعاية. يمكن للأبحاث الوبائية أن تسلط الضوء على أي ارتباط بين انتقال الطاعون وجوانب الدفن.com.famadihana يمكن للبحث النوعي أن يتيح فهمًا أفضل للعوائق التي تحول دون تنفيذ المبادئ التوجيهية الحالية للدفن الآمن والكريم وأفضل السبل لتكييفها بطريقة مقبولة للمجتمعات الفردية. ويمكنه أيضًا إلقاء الضوء على ديناميكيات المجتمع على المستوى المحلي، بما في ذلك العلاقات بين المجتمع والمستجيبين.

ملامح تفشي الطاعون في مدغشقر

وبائيات الطاعون

الطاعون هو عدوى تسببها بكتيريا يرسينيا بيستيس (Y. بيستيس). وله ثلاثة أشكال: الدبلي والرئوي والإنتاني. الطاعون الدبلي هو الأكثر شيوعاً؛ يصيب ويؤدي إلى تورم العقد الليمفاوية ("الدبل"). وينتقل من القوارض إلى الإنسان عن طريق البراغيث. من النادر أن ينتقل الطاعون الدبلي من إنسان إلى آخر، ولكن يمكن أن يحدث من خلال لدغات البراغيث.¹  ومن المرجح أن توجد لدى الأطفال والمراهقين والنساء، خاصة في البيئات الزراعية، ومن المحتمل أن تكون مرتبطة بالنوم على الأرض أو على حصائر بسيطة، مما يزيد من تعرضهم لها. عادة، يحدث الطاعون الرئوي بسبب انتشار الطاعون الدبلي غير المعالج إلى الرئتين.²  ويحدث الطاعون الرئوي الأولي أيضًا من خلال الاتصال من شخص لآخر، وينتقل عن طريق قطرات الهباء الجوي المصابة. ويوجد بشكل متكرر أكثر لدى البالغين الذين تزيد أعمارهم عن 30 عامًا. وغالبًا ما يتطور الطاعون الرئوي بسبب التأخر في العلاج وزيادة التعرض للأماكن المزدحمة وعند رعاية المرضى.³  يحدث الطاعون الإنتاني عندما تدخل البكتيريا إلى مجرى الدم. وهو مميت في كثير من الأحيان ولكنه أيضًا غير شائع.

ازدادت وتيرة تفشي الطاعون في مدغشقر في السنوات الأخيرة، بسبب التغيرات المناخية وإزالة الغابات وحركة السكان ومقاومته: مقاومة القوارض لليرسينية الطاعونية، ومقاومة البراغيث للمبيدات الحشرية، ومقاومة الطاعون للعلاج بالمضادات الحيوية.⁴

الطاعون متوطن وموسمي في المناطق الريفية في المرتفعات الوسطى في مدغشقر. تحدث الحالات عادة بين أكتوبر وأبريل. في الفترة 2000-2015، كان أكثر من 75% من الإخطارات عبارة عن حالات دبلية من المناطق الريفية.⁵  لا يتم رؤية تفشي الطاعون إلا في بعض الأحيان في المناطق الحضرية، وفي كثير من الأحيان تكون حالات التهاب رئوي.⁶  وفي عام 2014، تم اكتشاف 13 حالة في العاصمة أنتاناناريفو، من أصل 263 حالة. وفي عام 2017، كان هناك 2417 حالة مؤكدة من الطاعون (77% الرئوي) في أنتاناناريفو وتواماسينا، وتوفي 209 أشخاص.⁷

تم اكتشاف أحدث تفشي للطاعون في أغسطس 2021 وكان أصغر نسبيًا. وفي وقت كتابة هذا التقرير، كان المرض قد تم احتواؤه في المناطق الموبوءة، خاصة في بلدية مياندرا، مقاطعة أريفونيمامو (الغرب الأوسط من المرتفعات الوسطى). بحلول 21 سبتمبر 2021، أُبلغ عن 20 حالة طاعون مشتبه بها و22 حالة مؤكدة (19 حالة رئوية و3 حالات دبلية). كان متوسط عمر الحالات 36 عامًا (يتراوح من 3 إلى 74 عامًا) وكان نصفها تقريبًا من الذكور ونصف الإناث. تم الإبلاغ عن ستة حالات وفاة بالطاعون الرئوي وحالتي وفاة بالطاعون الدبلي، حيث بلغت نسبة الوفيات بين الحالات 37%.⁸

النواقل والخزانات ومكافحة الآفات

الناقل هو العامل الذي يحمل المرض وينقله؛ الخزان هو الموطن الذي يعيش فيه الفيروس أو الطفيلي عادة. وفي حالة الطاعون، فإن البراغيث هي الناقل الرئيسي والجرذان هي الخزان الرئيسي. السلالات الرئيسية للفئران الموجودة في مدغشقر هي الجرذ النرويجي (فئران النرويج، وتسمى أيضًا فئران المجاري) و راتوس راتوس (الفئران السوداء)، المضيف المهيمن لليرسينيا الطاعونية. توجد فئران المجاري بشكل رئيسي في المدن الكبرى والموانئ البحرية. يمكن العثور على الفئران السوداء في كل مكان، من مستوى سطح البحر إلى المرتفعات، وفي المناطق الحضرية وكذلك الحقول والغابات. على الرغم من أن الفئران السوداء تعيش بشكل رئيسي في الأشجار وتوجد عادة في المناطق الريفية، إلا أنها غالبا ما توجد في الأحياء المحرومة في المناطق الحضرية.⁹  وفي المناطق الحضرية، أدى توسع شبكات الصرف الصحي وتحسين نوعية المساكن ذات الأسطح الخرسانية إلى تقليل إمكانية الاتصال بين الفئران والبشر.

يمكن أن تساهم الأنشطة الزراعية وإزالة الغابات وحرائق الغابات في تكاثر القوارض وانتشارها. وتوفر زراعة الأراضي التي تم تطهيرها موارد غذائية وفيرة للقوارض، كما أن الاتصال المتكرر بين البشر والقوارض يمكن أن يزيد من مخاطر انتقال العدوى. ويمكن أن يؤثر ذلك بشكل خاص على المهاجرين الذين يعيشون في ظروف سيئة أثناء قيامهم بزراعة الأراضي الزراعية الجديدة.⁹

العوامل الاجتماعية والاقتصادية لها تأثير كبير على خطر تعرض الفرد للطاعون. وفي مدغشقر، لا تزال الفئات السكانية الفقيرة والمهمشة أكثر عرضة للفئران والبراغيث وتتأثر بشكل غير متناسب بالمرض. وفي المناطق الحضرية، تواجه المجموعات السكانية الفقيرة التي تعيش في مساكن مكتظة وظروف الصرف الصحي السيئة في الأراضي المنخفضة مخاطر متزايدة للإصابة، خاصة عند حدوث الفيضانات. وفي المناطق الريفية، يتم الإبلاغ بشكل متزايد عن الطاعون بين الأشخاص الذين يعيشون في ملاجئ فقيرة على أطراف القرية، حيث يتم تخزين المحاصيل الغذائية داخل المنازل لمنع السرقة، وجذب الفئران وبراغيثها.⁶  قد يكون للانقسامات الاجتماعية والاقتصادية التاريخية تأثير مستمر: على سبيل المثال، شعب com.andevo (العبد) النسب أرجح من أولئك andriana (نبيل) أو هوفا (النسب الحر) أدى إلى انخفاض القدرة على الحركة الصعودية والعيش في مساكن فقيرة، حيث قد يكونون أكثر عرضة للإصابة بالعدوى.¹⁰  كما أن حصولهم على الرعاية الصحية أقل.¹¹  غالباً ما يقيم المهاجرون الجدد إلى مدغشقر حول القرى أو القرى الصغيرة، بالقرب من الحقول،¹² زيادة خطر الاتصال بالقوارض.

ولذلك فإن الاستراتيجيات الفعالة لمكافحة الطاعون يجب أن تعالج الحواجز الهيكلية المرتبطة بالفقر. وقد يشمل ذلك الجهود المبذولة لتحسين ظروف السكن والمعيشة بالإضافة إلى دعم تحسين الصرف الصحي على مستوى الأسرة والمجتمع. وينبغي أيضًا تطوير استراتيجيات لتخزين الطعام بشكل آمن وإيواء الماشية خارج أماكن المعيشة لتقليل الاتصال بين البشر والقوارض.

مكافحة ومراقبة القوارض وناقلات الأمراض

تشمل الاستراتيجيات الحالية لمكافحة القوارض والبراغيث استخدام الفخاخ ومبيدات الفئران الداخلية ورش المبيدات الحشرية. في الوقت الحالي، ينصب التركيز على مكافحة ناقلات الأمراض للبراغيث (بدلاً من التحكم في خزان الفئران). ومع ذلك، فإن الاستخدام الواسع النطاق للمبيدات الحشرية له آثار بيئية سلبية، وإذا تم إساءة استخدامها يمكن أن يؤدي إلى نتائج عكسية: فقد أظهرت الأدلة الحديثة زيادة مقاومة البراغيث للمبيدات الحشرية.⁴  تتم مكافحة الفئران في المقام الأول خلال موسم توطن الطاعون كجزء من برامج المراقبة. تتضمن نصائح الصحة العامة أيضًا تحسين الصرف الصحي، وتحصين مخازن الحبوب، واستخدام النباتات النشطة بيولوجيًا والتي تكون فعالة ضد البراغيث، وتربية القطط المنزلية، وما إلى ذلك. وتتطلب العديد من هذه الأنشطة استثمارات كبيرة في العمل والوقت، وإذا لم يتم تنسيقها على مستوى المجتمع فقد يكون لها تأثير ضئيل على المجتمع. السيطرة الفعالة على القوارض - مما يؤدي إلى محدودية استيعاب السكان.¹³

تعتبر مراقبة الطاعون للقوارض والبراغيث والسكان البشريين أمرًا بالغ الأهمية في الإنذار المبكر بالمرض. وكانت هذه مفيدة بشكل خاص في الكشف عن حالات تفشي المرض التي بدأت في التسعينيات، ولكن تم إيقافها في عام 2006.⁴  ويمكن للمراقبة المجتمعية أن تلعب دوراً في الكشف المبكر، شريطة أن تعمل مراقبة الأمراض بفعالية وأن يتم دمج المجتمعات في هذه الآليات لتحديد الوفيات غير المتوقعة للقوارض والإبلاغ عنها.

ممارسات الدفن وانتقال الطاعون

ارتبطت طقوس الدفن على نطاق واسع بانتشار الطاعون في مدغشقر. ونتيجة لذلك، وضعت إرشادات الصحة العامة قيودًا كبيرة على ممارسات الدفن. ومع ذلك، حتى هذه اللحظة لا توجد أدلة كافية على مستوى العالم حول إمكانية العدوى Y. بيستيس في سوائل الجسم وعلى طول مدة بقاء البكتيريا في التربة أو مقابر العائلة.^14,15 كما أن هناك أدلة وبائية غير كاملة على دور المدافن في نقل الطاعون، مقارنة بوسائل التعرض الأخرى للبراغيث المصابة أو الأشخاص المصابين.¹⁶  وعلى الرغم من عدم اليقين هذا، فقد ظهرت مبادئ توجيهية للحد من عمليات الدفن التقليدية.

في مدغشقر، وخاصة في المرتفعات الوسطى، لا يمثل الموت سوى خطوة واحدة نحو الحالة المرغوبة المتمثلة في أن تكون سلفًا. لا يمكن لأحد أفراد أسرته أن يصبح سلفًا إلا إذا تم اتباع طقوس جنازة محددة. وتشمل هذه "الدفن الأول" عند الوفاة، عادةً في قبر فردي، ثم نقل الجثة لاحقًا إلى قبو العائلة. ويتزامن هذا النقل مع com.famadihana طقوس (تقليب العظام) ،¹⁷ والذي يحدث كل خمس إلى سبع سنوات وهو أمر أساسي في طقوس مدغشقر لاحترام الأسلاف المتوفين. تتم إزالة بقايا الأجداد من مقبرة العائلة واستبدال أكفان الدفن الحريرية الخاصة بهم. يتحدث أفراد الأسرة مع الأسلاف ويرقصون معهم قبل إعادتهم إلى القبر.

إذا لم يتم احترام هذه الممارسات، فلن يتمكن الأحباء من الانضمام إلى الأسلاف. ويعتقد أن الأسلاف بدورهم يشعرون بالإهمال وقد يسعون للانتقام من الأحياء، على مستوى الفرد والمجتمع. ويُعتقد أيضًا أنها ستولد المرض وسوء الحظ، حتى لو كانت أسباب عدم اتباع الطقوس خيرية، على سبيل المثال، الوقاية من الطاعون.¹⁸

في أعقاب تفشي الطاعون عام 2017، قامت حكومة مدغشقر، بالتعاون مع منظمة الصحة العالمية واليونيسف وأصحاب المصلحة المجتمعيين، بوضع بروتوكول للدفن الآمن والكريم (SDB). سمح البروتوكول بنقل ضحايا الطاعون إلى مسقط رأسهم لدفنهم الأولي في قبر فردي. ولن يُسمح للعائلات بنقلهم إلى قبر العائلة إلا بعد مرور 7 سنوات - على الرغم من عدم وجود أساس وبائي لفترة الانتظار المحددة هذه. كما يتطلب البروتوكول غسل وتطهير ضحايا الطاعون من قبل فرق الدفن المتخصصة، وحرق ملابسهم، واستخدام كيس الجثث.

في الاختبارات الأولية الأولية للبروتوكول، كان 90% من المشاركين يؤيدون تدابير SDB المقترحة.¹⁹   ومع ذلك، لم يتم قبول عمليات الدفن المعدلة في الممارسة العملية، سواء خلال وباء 2017-18 أو وباء 2021. ولا تتفق المبادئ التوجيهية مع المعتقدات الملغاشية بشأن أهمية مشاركة الأسرة في تحضير وتكفين أجساد أحبائهم، كما أن استخدام أكياس الجثث يتعارض مع عودة الجثة الطبيعية إلى الأرض. وفي كثير من الحالات، كان تطبيق المبادئ التوجيهية قسريا وليس تمكينيا. في أنتاناناريفو، على سبيل المثال، وقعت اشتباكات في أكتوبر/تشرين الأول 2017 بين أقارب الضحايا وضباط من مكتب النظافة البلدي (BMH)، المؤسسة المسؤولة عن فرق الدفن، عندما كانت الفرق تأخذ الجثث - غالبًا برفقة مسؤولي إنفاذ القانون. . وفي تواماسينا، دُفنت الجثث في مقابر جماعية. تم حفرهم لاحقًا وأخذهم أفراد الأسرة.²⁰ وكانت هناك تقارير مماثلة عن عمليات دفن سرية خلال تفشي المرض في عام 2021.

الطاعون والرعاية الصحية في مدغشقر

الخدمة الصحية في مدغشقر

تتمتع مدغشقر بنظام صحي تعددي يتكون من العيادات الطبية الحيوية التي تقدمها الدولة والعيادات الخاصة والمعالجين التقليديين والأعشاب والصيادلة وغيرهم من البائعين أو الأدوية والأعشاب.

مقدمي الخدمات الطبية الحيوية

يستطيع حوالي 60%–70% من سكان مدغشقر الوصول إلى أي شكل من أشكال الرعاية الصحية الأولية، ومن الشائع أن يضطروا إلى السفر لمسافات تزيد عن 10 كيلومترات إلى أقرب مرفق صحي.²¹  ويتفاقم عدم إمكانية الوصول المادي في موسم الأمطار في المناطق الريفية النائية، حيث يمكن الوصول إلى ما يقرب من نصف المرافق على مدار السنة. إن الافتقار إلى إمكانية الوصول المادي وانخفاض مستويات تقديم الخدمات، بالإضافة إلى عدم القدرة على تحمل تكاليف النقل والعلاج، يعني أن حوالي 60% من أولئك الذين يبلغون عن المرض لا يزورون المركز الصحي.²²  وينحاز توفير الرعاية الصحية نحو المناطق الحضرية، التي تضم مجموعة متنوعة من الأطباء وغيرهم من العاملين الصحيين، ومعهم العيادات الخاصة والمستشفيات العامة والصيدليات. ومع ذلك، فإن هذه الخدمات موزعة بشكل غير متساو، والناس في الأحياء المحرومة لديهم فرص أقل للحصول على الخدمات وأقل قدرة على تحمل تكاليفها.²³

إن عدم الثقة في السلطات الطبية أمر شائع.^24,25 وفقًا لاستطلاع Wellcome Global Monitor، أفاد 25% من المشاركين في مدغشقر بعدم ثقتهم في العيادات الصحية والمستشفيات.²⁶  العيادات الخاصة (الأطباء الحرة) من المرجح أن يتم الوثوق بهم أكثر من الرعاية الصحية التي تقدمها الدولة، حيث يتمتعون بمرونة أكبر في أوقات العمل، وفي ترتيبات الدفع والقروض، وما إلى ذلك.²³  هناك نقص في الكوادر الصحية والمعدات المدربة بشكل كاف،²⁷ مع "تشخيصات منهجية غير دقيقة ونتائج علاج سيئة" و"نقص الأدوية في مراكز الرعاية الصحية" مما "يؤدي في كثير من الأحيان إلى عدم سعي المرضى للحصول على خدمات الرعاية الصحية واعتمادهم على العلاج الذاتي".²¹ وينتشر انعدام الثقة بشكل خاص في المناطق الريفية، حيث ينظر الناس في كثير من الأحيان إلى المستشفيات على أنها أماكن يذهب إليها الناس للمرض وليس للشفاء.²¹  يعتقد الناس أن المريض معرض لخطر العدوى ويرون أن العلاج خارج المستشفى أقل خطورة.²⁸ ويُنظر إلى العلاج في المستشفى باعتباره الملاذ الأخير باهظ الثمن، حيث تدفع الأسر تكاليف العلاج والإقامة والطعام. التجارب التاريخية للتدخلات الصحية الاستعمارية قد تولد الخوف وعدم الامتثال في فترة ما بعد الاستعمار. فالخوف من الحقن، على سبيل المثال، قد ينشأ من الاعتقاد بأن العاملين في المستشفى ينقلون العدوى إلى الناس بأمراض مثل الطاعون، بدلا من علاجهم.²⁵

الطب التقليدي والبديل والنظريات البديلة للسببية

المعالجين التقليديين, ombiasy، يحظى باحترام كبير من قبل الشعب الملغاشي، باستثناء بعض الكنائس البروتستانتية.²⁹  أومبياسي تقديم الرعاية ليس فقط على المستوى العلاجي، ولكن أيضًا على المستوى المقدس والاجتماعي والثقافي، مما يسمح بالرعاية الشاملة.³⁰  هناك أنواع مختلفة من المعالجين التقليديين، بما في ذلك المعالجون بالأعشاب، والمدلكون، والقابلات التقليديات، والعرافون، والمنجمون، وما إلى ذلك.³⁰

قد يفهم شعب مدغشقر أن المرض له سبب طبيعي مباشر، ولكن عندما تحدث مصيبة للأفراد أو المجتمع، كما في حالة الطاعون، فإنهم يبحثون عن الأسباب النهائية أيضًا، بشكل عام من ombiasy. في المناطق الريفية على وجه الخصوص، يشعر الناس بالقلق من مهنة الطب الحيوي وقد يكون إيمانهم أقل بنظرية جرثومة المرض، بما في ذلك الطاعون. إنهم يميلون إلى الإيمان بالتفسيرات الشخصية للسببية، حيث يمكن أن ينشأ سوء الحظ بسبب هجوم من قبل سلف غاضب أو بسبب لعنة من قبل شخص يستخدم ساحرًا أو ساحرًا. وقد نسبت بعض المجتمعات في تفشي الطاعون الحالي الطاعون إلى السحر.

النهج المشترك للرعاية الصحية

قد تجمع تفسيرات وعلاجات المرض بين الأساليب الطبية الحيوية والتقليدية.

يستخدم الملغاشيون في الوقت نفسه العيادات الصحية الطبية الحيوية والمعالجين التقليديين والرعاية الذاتية والأدوية اعتمادًا على الموارد المالية والتوافر الجسدي وكيفية تطور حالتهم الصحية.²⁷  في نظر الناس، تصبح الحالة السريرية حالة طارئة (خطيرة) عندما لا ينجح العلاج الأولي وتستمر الأعراض أو تزيد (مثل الحمى بعد استخدام خافضات الحرارة) أو تظهر أعراض غير نمطية، مما يدفع الناس إلى مقدمي الخدمات الطبية الحيوية، وإن كان ذلك مع بعض التأخير.²³  تلعب الموارد المالية دوراً هاماً، حيث يؤخر سكان المناطق الحضرية حضورهم إلى العيادات بسبب اضطرارهم إلى البحث عن مقدم خدمات بأسعار معقولة.

في حالة الطاعون، يمكن للتفسيرات الطبية الحيوية أن تتعايش في وقت واحد مع التفسيرات والعلاجات المتعالية الأخرى. يمكن فهم المرض على أنه ينتشر عن طريق الجرذان والبراغيث، ويتم طلب العلاج الذي يشمل المضادات الحيوية والعلاج في المستشفى، لكن الأفراد سيتشاورون أيضًا مع عراف يقدم صبغات من النباتات الطبية.¹⁸  أومبياسي سوف يعالج الاضطراب البيولوجي (باستخدام العلاج بالأعشاب، على سبيل المثال، وفي بعض الأحيان الحصول على الإلهام من الطب التقليدي واستخدام الأدوية الوباتشيك³¹). لكنهم سيتناولون أيضًا الأسباب الخارقة للطبيعة، مثل انتهاك المحرمات، أو هجوم الساحر، أو الاستحواذ vazimba (سكان الجزيرة الأصليين)، الخ. دور ombiasy الهدف هو شفاء الشخص، ولكن أيضًا رأب الصدع الاجتماعي واستعادة النظام الطبيعي.³⁰

لقد تم التعاون بين المعالجين الطبيين الحيويين والمعالجين التقليديين بنجاح في الاستجابة للطاعون، وكان بالفعل مهمًا في احتواء تفشي الطاعون عام 2010 في المنطقة. تم تحديد أكثر من 20% من الحالات من قبل المعالجين التقليديين، الذين شجعوا العرض المبكر في العيادات الصحية؛ ونتيجة لذلك لم تحدث وفيات لمدة ثلاث سنوات.³²  منذ عام 2005، كانت هناك جهود لدمج المعالجين التقليديين في جهود مكافحة الطاعون. وقد أصبحت السلطات الصحية تفهمهم على أنهم "هوائيات" للتنفيذ المحلي، على غرار العاملين في مجال صحة المجتمع، وذلك بسبب قربهم من البيئة الاجتماعية والقرية، ومكانة الاحترام والثقة التي يتمتعون بها، وقدرتهم على رفع مستوى الوعي في مجتمعاتهم.³²  وقد عزز برنامج تجريبي في دانكاديكيلي إيلافي، وهي بلدة تقع في المرتفعات الوسطى، الحوار بين سلطات الصحة العامة والمعالجين التقليديين؛ تم تدريب المعالجين على التعرف على أعراض الطاعون وإحالتها إلى مراكز Sanitaires de Base (العيادة الصحية الحكومية على مستوى المجتمع المحلي). وفي المقابل، تقاسم المعالجون بعض العلاجات، بما في ذلك استخدام الطين لتأخير الضرب. في هذا البرنامج، يقوم المعالجون، جنبًا إلى جنب مع السلطات الدينية و الطهاة com.fokontany، شاركوا في مراقبة الفئران ومكافحتها، وفي الاستجابة للطاعون بشكل عام.

مسارات وسلوكيات البحث عن الصحة

يمكن أن يصبح عدم الثقة في نظام الصحة العامة عائقًا مهمًا أمام طلب الرعاية الصحية الرسمية وفي الوقت المناسب. من المرجح أن يطلب الأشخاص الرعاية في البداية مع مقدمي خدمات غير طبية حيوية مثل ombiasy وغيرهم من المعالجين التقليديين، أو العلاج الذاتي باستخدام العلاجات المنزلية أو العلاجات التي يتم الحصول عليها من خلال بائعي الأدوية المحليين. تبيع محلات البقالة (Épiceries) الأدوية بالإضافة إلى منتجات أخرى وتحظى بشعبية كبيرة وموثوقة.²⁷

فيما يتعلق بالطاعون على وجه التحديد، يبدو أن الشعب الملغاشي لديه وعي كبير بمخاطر الطاعون ونية عالية نسبيًا في البحث عن الصحة. وفقًا لدراسة أجرتها KAP حول تفشي المرض بين عامي 2006 و2015، فهم 96% أن الطاعون قاتل. عندما سئلوا عما إذا كانوا سيزورون طبيب الطب الحيوي في حالة ظهور أعراض متوافقة مع الطاعون (الحمى والدبل)، قال 67% إنهم سيزورون الطبيب، وقال 5% إنهم لن يفعلوا ذلك، وكان 28% غير متأكدين.¹⁰

تشير الأدلة إلى أن القدرة على تحمل التكاليف والقرب وشدة الأعراض والثقة تؤثر على سلوك الأشخاص في البحث عن علاج للطاعون وقد تؤثر على معدلات التطبيب الذاتي. وكما ذكر أعلاه، فإن التكلفة والمسافة من العوائق المادية أمام الرعاية الصحية بشكل عام، وهذا يؤثر على طلب الرعاية لمرضى الطاعون أيضًا. يميل الناس إلى العلاج الذاتي عند ظهور الأعراض لأول مرة؛ ويبدو أن استخدام الممارسين التقليديين أقل شيوعًا، على الرغم من ندرة البيانات. يميل الناس في المناطق الريفية إلى زيارة العاملين في مجال صحة المجتمع.¹⁶ إذا استمرت الأعراض في التفاقم، فقد يتم استشارة مقدمي الرعاية الصحية من القطاع الخاص، لتجنب الذهاب إلى المراكز الصحية العامة وتصنيفهم على أنهم "متأثرون بالطاعون". غالبًا ما يتم طلب العلاج على مستوى المرافق الصحية الرسمية فقط عندما تصبح الأعراض أكثر شدة (مثل البصاق الملطخ بالدم) ويفضل العلاج في مراكز الرعاية الصحية المجتمعية والمستشفيات العامة لأنها تقدم رعاية مجانية.³³

يتأثر عدم ثقة الجمهور بمقدمي الرعاية الصحية بالافتقار الملحوظ إلى الشفافية والإدارة الفعالة للمرض بالإضافة إلى الخبرة السابقة. أثناء تفشي الطاعون في عام 2017، أدت المستويات العالية من العلاج الذاتي إلى خطوة جذرية تتمثل في إدخال جميع مرضى الطاعون المؤكدين أو المشتبه بهم إلى المستشفى. وكان لذلك تأثير سلبي عميق على ثقة الناس في العلاج والرعاية الرسميين.^34,35  وقد عززت القدرات المحدودة للاختبار والعلاج في تلك الفاشية المخاوف العامة من أن التشخيص قد يكون غير صحيح. ويخشى الجمهور أيضًا من زيادة خطر انتقال العدوى على مستوى المرافق الصحية (بسبب العدد الكبير من المرضى وإجراءات الوقاية من العدوى ومكافحتها المحدودة)، مما يؤدي إلى مزيد من تجنب الرعاية الرسمية.

مراقبة وعلاج الطاعون

الإبلاغ والمراقبة

يتم إجراء المراقبة من قبل وزارة الصحة من خلال مرافق الرعاية الصحية المحلية. تُستخدم المراقبة النشطة أيضًا للكشف عن الحالات الناشئة أثناء تفشي المرض. منذ عام 2017، تمت تعبئة العاملين في مجال الصحة المجتمعية وتم نشر فرق الاستجابة السريعة لدعم اكتشاف الحالات الوبائية والتحقيق فيها، نتيجة للتعاون بين معهد باستور ومنظمة الصحة العالمية ووزارة الصحة.³⁶

لعبت تقنيات الاختبار السريع وقدرات المختبرات في نقاط الرعاية دورًا حاسمًا في المراقبة. حتى العيادات النائية لديها إمكانية الوصول إلى مجموعات الاختبار السريع.^16,37  إن التشخيص النهائي للطاعون يجعل الناس أكثر عرضة لقبول التدابير الصحية والوقائية ذات الصلة، على الرغم من أن القبول يقابله الوصمة المرتبطة بتشخيص الطاعون.³⁶ كما نوقش أدناه.

إدارة الحالة وتدابير العلاج

يعد التعرف المبكر على الأعراض وبدء العلاج بالمضادات الحيوية أمرًا بالغ الأهمية لمنع تطور المرض إلى مرض شديد والوفاة، خاصة بالنسبة للطاعون الرئوي. يعتبر العلاج المبكر بالاشتراك مع الاكتشاف النشط للحالات والاختبار المبكر والمشاركة المجتمعية فعالاً؛ على سبيل المثال، توفي 25% فقط من الحالات المؤكدة في وباء عام 2017، وهو تفشي حضري إلى حد كبير حيث كانت موارد الاستجابة الطبيعية للطاعون مرهقة.⁵  ومن المتوقع ارتفاع معدلات الوفيات بين الحالات، خاصة في حالة الطاعون الرئوي، مع تأخر العلاج. يمكن أن يعزى التأخير في العرض إلى الطبيعة غير المحددة لأعراض الطاعون الرئوي (ارتفاع في درجة الحرارة، والضعف، والصداع)، فضلا عن نقص المعرفة بالمرض، والتطبيب الذاتي وطلب الرعاية من مقدمي الخدمات غير الطبية الحيوية.³  قد تستغرق إحالة مريض يعاني من علامات وأعراض الطاعون من أسبوع إلى ثلاثة أسابيع.³³  عادةً ما يتم اتخاذ قرار بالإحالة فورًا إلى العلاج الرسمي عندما يعلم المريض أنه كان على اتصال بمريض مصاب بالطاعون.³³

بشكل عام، يتقبل الناس في مدغشقر العلاج بالمضادات الحيوية الوقائية والعلاجية. ومع ذلك، فقد تأثر هذا بتقارير الفساد في الاستجابة المحلية للطاعون، مع توفير جرعات غير كافية من المضادات الحيوية للمرضى حتى يمكن بيع الباقي لتحقيق الربح. وقد يؤدي ذلك إلى نتيجتين: فشل علاج المريض بسبب عدم كفاية الأدوية، وتسارع مقاومة المضادات الحيوية.³⁸  لاحظ أن الأشخاص في المدن من المرجح أن يحصلوا على نتائج أفضل بسبب ارتفاع جودة النظم الصحية وتوافرها المادي، والدخل الأعلى نسبيًا للأفراد الذي يسمح لهم بتحمل تكاليف الاستشارات، فضلاً عن الاستخدام المكثف للمضادات الحيوية.⁵

استراتيجيات التواصل بشأن المخاطر والمشاركة المجتمعية

إن فهم تصور المجتمعات ومعرفتها بعوامل خطر انتقال العدوى وديناميكياتها الاجتماعية والسلوكية أمر حيوي لإرشاد عملية صنع القرار التشغيلي.²¹ إن الاستكشاف المتعمق لهذه القضايا وكيفية عملها كحواجز أو عوامل تمكين لتدابير الوقاية والاحتواء سيسهل تطوير استراتيجيات فعالة للتواصل بشأن المخاطر والمشاركة المجتمعية.

معرفة المجتمع بالطاعون وفهم عوامل خطر انتقال العدوى في مدغشقر

يبدو أن هناك ثلاثة عوامل رئيسية تؤثر على المعرفة العامة بالطاعون: الموقع الجغرافي (حضري أو ريفي)، وشكل الطاعون (الدبلي أو الرئوي)، والخبرة السابقة بالطاعون أو التعرض له.

لدى الناس في مدغشقر فكرة واضحة عن ماهية الطاعون، خاصة في المناطق الموبوءة. ومع ذلك، يفتقر الكثير من الناس إلى فهم قوي لأسبابه، وأنماط انتقاله، والتمييز بين الطاعون الرئوي والطاعون الدبلي. على سبيل المثال، في حين أن الناس في المناطق النائية (على سبيل المثال، مورامانجا ومانتاسوا) أفادوا بأنهم على دراية بالدُبل (تضخم الغدد الليمفاوية)، إلا أنهم لا يربطونها بالضرورة بالطاعون الدبلي. من المهم أيضًا ملاحظة أن الدبلات لا تصاب دائمًا بالطاعون الدبلي. في المناطق الحضرية، مثل أنتاناناريفو، يظهر الناس معرفة نظرية متزايدة بأسباب الطاعون وأعراضه، ولكن قد لا يكون لديهم وعي تفصيلي بمخاطر انتقال العدوى.³⁹

عندما واجه الناس وباء الطاعون الرئوي في عام 2017، أدركوا مدى إلحاح العلاج وأهميته،¹⁰ على الرغم من أنه قد يكون هناك بعض الالتباس حول قنوات الإرسال. وعلى الرغم من هذا الوعي بخطورة الطاعون، فمن المهم النظر في تأثير تجارب الناس مع أمراض أخرى. وينطبق هذا بشكل خاص على المناطق الريفية عندما ترتفع أعباء الأمراض المعدية الأخرى مثل الملاريا والالتهاب الرئوي، ومؤخرا (على الرغم من أنها ربما لا تحظى بنفس القدر من الأولوية في أولويات الناس) مرض فيروس كورونا 2019 (COVID-19).⁴⁰ ولتعزيز الثقة في الاستجابة للطاعون، سيحتاج الناس إلى رؤية تدخلات صحية متكاملة أو موازية لمعالجة هذه الأمراض الأخرى.

العوائق التي تحول دون اعتماد تدابير الوقاية من الطاعون واحتوائه

فجوات المعلومات ونظريات المؤامرة والمعلومات الخاطئة والمضللة

يمكن أن تؤدي فجوات المعلومات حول تفشي الأمراض إلى توليد حالة من الذعر والخوف والإبقاء عليهما، مما يؤدي إلى زيادة صعوبة إشراك المجتمعات المحلية في دعم تدابير الصحة العامة واعتمادها. في عام 2017، تم الإبلاغ عن أول حالة طاعون في مدغشقر عبر فيسبوك، وليس من قبل سلطات الصحة العامة. أدى هذا إلى حالة من الذعر ودفع الناس إلى البحث عن المعلومات في أي مكان يمكنهم العثور عليها، مما ساهم في زيادة انتشار المعلومات الخاطئة والمضللة.³³

يمكن أن تؤثر المعلومات الخاطئة والمضللة على ثقة الجمهور في الحكومة والسلطات الصحية. على سبيل المثال، في عام 2017، صورت وسائل الإعلام المرتبطة بأحزاب المعارضة الحكومية السلطات العامة على أنها غير كفؤة، مما غذى التصورات العامة حول الاستجابة.³⁹   كما يمكن أن يؤدي الافتقار إلى معلومات جديرة بالثقة حول الطاعون إلى تعزيز المفاهيم الخاطئة بين السكان المحليين فيما يتعلق بتدابير الصحة العامة. على سبيل المثال، أدى تأخير افتتاح المدارس في مدغشقر في عام 2017، إلى جانب الشائعات المتداولة على وسائل التواصل الاجتماعي حول عدم كفاءة الدول في إدارة تفشي المرض، إلى التأثير سلبًا على التصور العام لسلطات الاستجابة الوطنية ووكالات الاستجابة الدولية.⁴¹

يمكن أن تؤدي حالات الأزمات والخوف وعدم اليقين أيضًا إلى ظهور نظريات المؤامرة، التي غالبًا ما تتأثر بالماضي التاريخي. في مدغشقر، ارتبط ظهور الطاعون عام 1898 بوصول الأجانب، وتم إلقاء اللوم على الحكومة الاستعمارية في تفشي المرض. خلال تفشي المرض في عام 2017، انتشرت شائعات كثيرة مفادها أن الطاعون كان يستخدم لتحقيق مكاسب سياسية – لحشد التمويل الدولي للانتخابات أو لخلق اضطرابات اجتماعية.³⁹  كما عكست الشائعات ونظريات المؤامرة قضايا هيكلية أوسع وسخطًا عامًا على الاقتصاد، مثل ارتفاع مستويات الفساد وارتفاع أسعار السلع الأساسية.

الوصمة المرتبطة بالثقافة والحواجز الاجتماعية والثقافية الأخرى

يمكن أن يكون تشخيص الطاعون وصمة عار، خاصة في المناطق الحضرية. ويقال إن الطاعون يرتبط بالأوساخ والفقر، مما يؤدي إلى تفاقم مشاعر العار ووصم المرضى. قد تجعل الوصمة الأشخاص أقل عرضة للتقدم للاختبار أو قبول التشخيص الإيجابي.³³  وينطبق هذا بشكل خاص على أولئك الذين يعتبرون أنفسهم أثرياء نسبيا.²⁵  تثير وصمة الطاعون مشاعر العار ويمكن أن تؤدي إلى التمييز الفردي أو الجماعي من قبل الآخرين.

يمكن أن يكون للتأطير السلبي والوصم للمرض في بعض الأحيان آثار غير مرغوب فيها على الإدراك العام للمرض، وخدمات الاستجابة ذات الصلة، واستيعاب الجمهور لنصائح الصحة العامة. وقد يؤدي هذا، على سبيل المثال، إلى تأخير إحالة مرضى الطاعون إلى هياكل الرعاية الصحية الرسمية.³⁵  إن استخدام مصطلحات مثل "الاتصال" أو "حالة الطاعون المشتبه بها" يمكن أن يكون له تأثير غير إنساني ويخلق و/أو يعزز عدم الثقة في استجابة الصحة العامة.³⁵  وينبغي أن يتم البحث عن لغة بديلة مقبولة محلياً بالشراكة مع المجتمعات المحلية.⁴²

على المستوى الفردي، قد تؤدي الوصمة إلى رغبة المرضى السابقين وأقاربهم في الحفاظ على سرية التشخيص. ومع ذلك، فإن الافتقار إلى التقدير الذي تظهره فرق الاستجابة عند وصولها إلى منزل المريض يمكن أن يساهم في الوصمة والعزلة الاجتماعية للمريض وعائلته. قد يكون وصول الغرباء في السيارات وهم يرتدون معدات الوقاية الشخصية الكاملة أمرًا مزعجًا ويثبط عزيمة الناس عن مشاركة المعلومات حول جهات الاتصال أو المعلومات الوبائية الأخرى ذات الصلة. يتجنب الأشخاص أحيانًا مسؤولي الصحة العامة ومتتبعي الاتصال أو يقدمون تفاصيل اتصال غير صحيحة لتلقي نتائج الاختبار.²⁴ إن مثل هذه التقارير الخاطئة ليست فريدة من نوعها في هذا السياق، فهي تحدث في أماكن أخرى ومع أمراض أخرى، بما في ذلك كوفيد-19. لتجنب فرق الاستجابة، قد يقوم المرضى بتزوير معلوماتهم الشخصية، وبسبب الخوف من الوصمة، قد يرفض الناس أيضًا التشخيص أو يتجنبون المستشفيات.³³

قد تؤثر أيضًا حاجة شعب مدغشقر إلى الاستقلال الذاتي على قبولهم لتدابير الوقاية من الطاعون. على سبيل المثال، في مواجهة سلطة غير مرغوب فيها، "سيكون الرد الملغاشي النموذجي هو الموافقة من القلب على أي مطالب يطلبها ذلك الشخص، وبعد ذلك، بمجرد رحيله، يحاول الشخص الاستمرار في عيش حياته كما لو أن الحادث لم يحدث أبدًا" '.⁴³  تم وصف شعب إيمرينا بأنهم يميلون إلى النظر إلى السلطة الشرعية على أنها سلطة تعمل "بشكل سلبي"، مما يشير إلى حدود ما لا يجب فعله - ولكن ليس من خلال قبول الأوامر المباشرة.⁴³

قد يتعرقل قبول سكان مدغشقر لتدابير الوقاية والعلاج بسبب الثقة المحدودة في الدولة المركزية ونظام الصحة العامة.⁴⁴ كما ذكر أعلاه. ويتفاقم هذا بسبب تاريخ من إدارة الطاعون القسرية في العصور الاستعمارية وما بعد الاستعمارية، بما في ذلك الاستجوابات والحجر الصحي القسري وحفر الطاعون وتجارب التطعيم الفاشلة. وقد قوبلت هذه الإجراءات تاريخيًا باحتجاجات واضطرابات اجتماعية ردًا على ذلك.^18,45,46

كما ذكرنا سابقًا، تعتبر تقاليد الدفن أمرًا أساسيًا في الحياة الملغاشية. إذا لم تحترم تدابير الصحة العامة هذه الممارسات وتستوعبها بطريقة مقبولة، فمن المرجح أن تكون هناك مقاومة للسلطات الصحية. الخوف من عدم التمكن من الدفن في قبر الأجداد قد يؤدي أيضًا إلى عدم الإبلاغ عن وفيات الطاعون.

أساليب الاتصال والمشاركة المجتمعية

نهج التواصل

يعد توصيل المعلومات الدقيقة والتي يمكن الوصول إليها في الوقت المناسب أمرًا حيويًا في سياق تفشي الأمراض. يعد استخدام اللغة المناسبة أمرًا مهمًا لتجنب الوصمة المرتبطة بالطاعون. إن التأطير من قبل الجهات الفاعلة الإنسانية الدولية ووسائل الإعلام يؤدي في بعض الأحيان إلى إثارة الوضع، بدلاً من تقديمه على أنه مرض موسمي ومتوطن متوقع مع عدة مئات من الحالات الموثقة في معظم السنوات. تم انتقاد هذا التأطير المثير لتجاهله دوافع البيئة السياسية للمرض مثل عدم المساواة الاجتماعية، واستراتيجيات الاحتواء غير الفعالة، وقيود الموارد، والمناورات السياسية، ومقاومة المبيدات الحشرية في خطابات الاستجابة للطاعون.⁴⁷

هناك حاجة إلى توضيح أن الجميع معرضون للإصابة بالطاعون بغض النظر عن الطبقة أو الفروق الأخرى، وبالتالي يتم تقديم التشخيص بشكل منفصل وسرية من خلال وثائق مكتوبة³³ لتجنب التأخير في طلب الرعاية الصحية. في وباء عام 2017، أثرت الوصمة والتمييز على العديد من المجموعات السكانية التي كان يُنظر إليها (بشكل خاطئ في كثير من الأحيان) على أنها من بين حاملي المرض، بما في ذلك الفئات الأكثر ضعفًا وتهميشًا (الفقراء، وأطفال الشوارع).²⁸  يتعرض مرضى الطاعون المحتملون أو الناجون منه لخطر الطرد من منازلهم والمعاناة من العزلة الاجتماعية بعد الحجر الصحي المفروض محليًا.⁴⁴

إن اعتماد نهج طبي حيوي وتعليمي يمكن أن يؤدي إلى نتائج عكسية، وفي سياق الطاعون، انتقدت المجتمعات النهج التنازلي الذي يتجاهل الممارسات المحلية.⁴¹  يُفضل التواصل ثنائي الاتجاه الذي يعزز الاستماع والحوار النشط وأكثر فعالية. وينبغي أن يعتمد هذا النهج على بيئات مختلفة (الحضرية والريفية والاتصال الرقمي وما إلى ذلك) ويمكن أن يشمل، على سبيل المثال، تنظيم مناقشات صحية لمعالجة الأسئلة الشائعة، والجمع بين خبراء الصحة الموثوقين والمجتمعات المحلية وبثها على التلفزيون والإذاعة المحلية عروض.³⁵

يحصل معظم الناس على معلوماتهم عن الطاعون من الإعلانات الإذاعية والكلام الشفهي. تتمتع تقنيات الهاتف المحمول (مثل الرسائل النصية القصيرة ووسائل التواصل الاجتماعي) بإمكانية كبيرة للاستخدام في الاتصالات،¹⁶ خاصة في المناطق ذات التغطية المتنقلة العالية ومحو الأمية الرقمية المبلغ عنها. يحتاج العاملون في مجال الصحة ومتطوعو صحة المجتمع إلى المعرفة والتدريب الكافيين حول الأشكال المختلفة للطاعون وطرق انتقاله من أجل توصيل المخاطر إلى المجتمعات بشكل أفضل. يجب أن يكون محتوى المعلومات واضحًا وسهل الفهم، مع التركيز على الفجوات المعرفية المحددة والعوائق الاجتماعية والسلوكية التي تحول دون الوقاية الفعالة من الطاعون ومكافحته، وهذا أكثر أهمية من توفير معلومات مفصلة للغاية (على سبيل المثال حول أول تفشي للطاعون أو السفر) عمليات التوثيق). وينبغي لمعلومات الصحة العامة أيضًا أن تعترف بالممارسات القائمة وتبني عليها، مثل التطبيب الذاتي والاستعانة بمقدمي الرعاية الصحية من القطاع الخاص.³⁵

أثناء تفشي مرض كوفيد-19، أنشأت وزارة الصحة خلية معلومات على المستوى المحلي (خلية الحجاب المعلوماتية) لجمع الشائعات والأسئلة والمخاوف.⁴⁸  وقد وفر ذلك أساسًا قويًا لإدارة ومعالجة الاحتياجات من المعلومات الناشئة في سياق تفشي الأمراض الجديدة، بما في ذلك الطاعون. يبدو أيضًا أن الخط الأخضر الذي تم إنشاؤه أثناء تفشي الطاعون عام 2017 هو أحد قنوات الاتصال الأكثر تكيفًا والتي يمكن الوصول إليها محليًا. لقد أتاح الفرصة لاعتماد نهج محوره الإنسان، والاستماع إلى الأسئلة والاهتمامات والرد عليها. ومن الممكن أن تصبح الاستثمارات، مثل زيادة مشغلي الخدمات وتدريب موظفي الخطوط الساخنة على مهارات الاتصال، بما في ذلك التعاطف، عوامل تمكين حاسمة في تعزيز الثقة والالتزام بتدابير الصحة العامة. ولتصفية المعلومات الواردة بشكل فعال، يمكن أيضًا استكشاف استخدام الاستجابة الصوتية التفاعلية.³⁵

المشاركة المجتمعية

وقد ساهمت المعلومات الخاطئة والمضللة، وسوء إدارة توزيع الإمدادات الصحية، والتجارب التاريخية، ومجموعة من العوامل الأخرى، في خلق درجات متفاوتة من عدم الثقة في الحكومة والجهات الفاعلة في الاستجابة الدولية. ونظرًا لهذا، فإن المشاركة الهادفة للجهات الفاعلة المجتمعية الموثوقة أمر ضروري. متطوعو صحة المجتمع، وشخصيات السلطة المجتمعية أو raïamandreny وينبغي تحديد (الشيوخ) وإشراكهم.⁴⁹  التحالفات مع السلطات المحلية (الأمهات, الطهاة com.fokontany) تعتبر حاسمة لتدابير مراقبة الصحة العامة. فوكونتاني الطهاة هي السلطة العامة الأقرب للمجتمعات المحلية، على أساس التنظيم الاجتماعي التقليدي لشؤون المجتمع (فوكون'ولونا) والغرض منهم هو العمل كوسطاء بين الدولة والمجتمعات المحلية، كما يشرفون على مشاريع التنمية ويقودون المشاركة المحلية.^50,51  من المهم أن فوكونتاني الطهاة ويحصلون على أجور كافية وتدعمهم الدولة بشكل جيد من أجل تحقيق إمكاناتهم وتجنب الصراع بينهم وبين السلطات البلدية.⁵¹

إن إشراك مجموعة من الجهات الفاعلة المجتمعية، والتي يمكن أن تكون رسمية أو غير رسمية، يمكن أن يعزز بشكل فعال جهود الاتصال ويدعم أيضًا الاستجابات التي يقودها المجتمع للفاشية. تم تحديد دعم المتطوعين المعروفين في مجال صحة المجتمع في تفشي عام 2017 والاستجابة لكوفيد-19 كعنصر حاسم في استراتيجيات التعبئة الفعالة محليًا.⁵²  يعد التدريب والدعم المستمر (بما في ذلك توفير وسائل النقل) عناصر مهمة يجب مراعاتها عند تصميم استراتيجيات مشاركة المجتمع المحلي.

يمكن أن تساعد الأساليب الإثنوغرافية السريعة في تحديد الجهات الفاعلة الموثوقة على مستوى المجتمع عبر سياقات مختلفة. وقد يكون هذا مهمًا بشكل خاص في الأماكن التي تم فيها تحديد عدم الثقة في السلطات العامة. وينبغي إعطاء الأولوية لنشر علماء الأنثروبولوجيا المحليين، حيث يمكنهم دعم تطوير علاقات الثقة بين المجتمعات والجهات الفاعلة في الاستجابة.³³

يجب أن تستند الإجراءات على مستوى المجتمع المحلي إلى الأدلة، مع الاعتماد على فهم قوي للممارسات والحقائق المحلية بدلاً من تكرار نفس الأنشطة في جميع أنحاء المجتمعات المختلفة (على سبيل المثال، حملات التنظيف على مستوى المجتمع المحلي، والصرف الصحي المنزلي، والإبلاغ عن القوارض وما إلى ذلك). يمكن أن يشمل ذلك، على سبيل المثال، رسم خرائط لسلوك طلب العلاج المحلي والمشاركة المنهجية لمقدمي الرعاية الصحية من القطاع الخاص في التدريب والإبلاغ عن الحالات والإحالة.

وبالاعتماد على الفجوات التي تم تحديدها بين المعرفة والممارسة، ينبغي لشركاء الاستجابة أن يعملوا بالشراكة مع الجهات الفاعلة المجتمعية الموثوقة لتعزيز البحث عن الرعاية الصحية في الوقت المناسب وبشكل رسمي.⁴⁸  يمكن تنظيم اجتماعات بين المجتمع ومقدمي الرعاية الصحية الرسميين لمناقشة تصورات وممارسات الرعاية الصحية المحلية وجمع الاقتراحات حول كيفية تحسين تقديم الخدمة الحالية. ويجب تقديم التعليقات بعد ذلك حول كيفية معالجة هذه الاقتراحات.

احترام الممارسات الثقافية والدينية الهامة

عند العمل على المشاركة في إنشاء أساليب لمعالجة الطاعون، من الضروري فهم ودمج الممارسات والتقاليد الثقافية والدينية المهمة للمجتمع. وفي مدغشقر، تعتبر طقوس الدفن أساسية من بين هذه الطقوس. قاعدة الأدلة غير المكتملة حول انتقال الطاعون عبر الممارسات الجنائزية (تحضير الجثة، الدفن، com.famadihana، وإعادة الدفن) يقترح وجود قيود في المبادئ التوجيهية الحالية ويدعو إلى مراجعتها. علاوة على ذلك، هناك حاجة للتفاوض مع المجتمعات للمشاركة في إنشاء بروتوكولات دفن واقعية ومقبولة ثقافيا استنادا إلى الأدلة العلمية التي تمكن ضحايا الطاعون من رحلة نحو مكانة الأسلاف. ستكون المناقشة على المستوى الوطني مع أصحاب المصلحة المعنيين وممثلي مجموعات المجتمع المتنوعة طريقة مفيدة لبدء مناقشات مستقبلية حول الأدلة وإمكانية تطبيق المبادئ التوجيهية وسبل التكيف. إذا تمت إعادة النظر في إرشادات الدفن مع المجتمعات، في الفترات الفاصلة بين حالات تفشي المرض، فإن ذلك يمكن أن يساهم في الاستعداد لتفشي المرض، من خلال مناقشة إعداد الجثة، والدفن الأول، و com.famadihana الممارسات المقبولة لدى السكان.

ومن المهم أيضًا التأكد من إمكانية تكييف المبادئ التوجيهية مع الاحتياجات المحلية المحددة. وينبغي لأي اتفاق بشأن عمليات الدفن المعدلة أن ينص أيضًا على أن عملية إعداد الجثة ودفنها تتم بقيادة المجتمعات المحلية. المشاركة مع شيوخ المجموعات العائلية في كل بلدية و com.fokontany, ombiasyوالزعماء الدينيين والعاملين في مجال الصحة المجتمعية وغيرهم من القادة الموثوقين ضروريون لتشكيل ممارسات الدفن على المستوى المحلي.

الفجوات البحثية

هناك العديد من الثغرات في البحث التي ينبغي سدها لتمكين فهم أفضل للعوامل السياقية المهمة والنهج الأفضل استهدافًا لمشاركة المجتمع والتواصل بشأن الطاعون في مدغشقر:

سلوك طلب الرعاية. حتى الآن، ركزت أبحاث KAP حول التماس الرعاية للطاعون في مدغشقر على النوايا بدلاً من السلوكيات الفعلية. يمكن لمسوحات KAP المستقبلية أن تسجل السلوكيات الفعلية التي تسعى إلى الحصول على الصحة، بما في ذلك فحص الدور المهم لـ ombiasy والقابلات التقليديات، للحصول على تصوير أكثر دقة لممارسات البحث عن الصحة أثناء تفشي الطاعون.

دور طقوس الجنازة والدفن في انتشار الطاعون. هناك حاجة إلى تحقيق وبائي إضافي لفهم ما إذا كانت طقوس الدفن الملغاشية تساهم في انتشار الطاعون وكيف ذلك. يمكن أن تشمل أسئلة البحث ما يلي: هل ينتشر الطاعون من خلال الاتصال الوثيق بالأفراد المصابين الذين يحضرون الجنازة؟ هل ينتشر عن طريق ملامسة جسد المتوفى أو عن طريق البراغيث وجحور الفئران أثناء طقوس الدفن، بما في ذلك تحضير الجثة وإعادة الدفن بعد ذلك؟ فاميداهانا؟ ما هي مدة بقاء الطاعون في الميت أو في التربة؟ يجب تصميم تدابير احتواء انتشار الطاعون بشكل مختلف بناءً على مسار العدوى. ومن ثم، فمن الضروري إجراء أبحاث إضافية لفهم ما إذا كان الطاعون ينتشر خلال هذه الطقوس المهمة وكيف يتم ذلك بشكل أفضل.

شكر وتقدير

كتب هذا الموجز سانتياغو ريبول (IDS) وإيفا نيدربيرجر وليزلي جونز (أنثروبوليكا) وحررته أوليفيا تولوش (أنثروبوليكا). ونود أيضًا أن نشيد بالمساهمات المقدمة من سيتراكا راكوتوساميمانانا (معهد باستور مدغشقر)، وتشياريلا ماترن (معهد باستور مدغشقر)، وأمبر هوف (معهد دراسات التنمية)، وجينيس سوديكوف (جامعة روتجرز)، وإالياونا فوهاريسيتراكينياينا (الاتحاد الدولي لجمعيات الصليب الأحمر والهلال الأحمر)، وهوبي رازاكاسوافينا، وأوا واتارا. غويديغبي (اليونيسيف). تمت مراجعته بواسطة ميغان شميدت ساني وتابيثا هرينيك (IDS)؛ هيري زو أندرياماهينينا (دكتور في الطب)، ألفونس فيليمون تساراتوتو (الاتحاد الدولي لجمعيات الصليب الأحمر والهلال الأحمر)؛ إيدا ماري أميدا، وهيريسوا رازافيندرايبي، ولوثسيا أندرياناريفو (اليونيسف).

اتصال

إذا كان لديك طلب مباشر بخصوص الموجز أو الأدوات أو الخبرة الفنية الإضافية أو التحليل عن بعد، أو إذا كنت ترغب في أن يتم النظر في انضمامك إلى شبكة المستشارين، فيرجى الاتصال بمنصة العلوم الاجتماعية في العمل الإنساني عن طريق إرسال بريد إلكتروني إلى Annie Lowden ([email protected]) أو أوليفيا تولوش ([email protected]).

إن العلوم الاجتماعية في العمل الإنساني هي شراكة بين معهد دراسات التنمية وأنثروبولوجيكا وكلية لندن للصحة والطب الاستوائي. تم دعم هذا العمل من قبل وزارة الخارجية والكومنولث والتنمية في المملكة المتحدة ورقم منحة ويلكوم رقم 219169/Z/19/Z. الآراء المعبر عنها هي آراء المؤلفين ولا تعكس بالضرورة آراء الممولين، أو آراء أو سياسات IDS أو Anthrologica أو LSHTM.

أبق على اتصال

تويتر:@SSHAP_Action

بريد إلكتروني: [email protected]

موقع إلكتروني: www.socialscienceinaction.org

النشرة الإخبارية: النشرة الإخبارية SSHAP

الاقتباس المقترح: Ripoll, S., Niederberger, E. and Jones, L. (2022) الاعتبارات الرئيسية: الديناميكيات السلوكية والاجتماعية والمجتمعية المتعلقة بتفشي الطاعون في مدغشقر، العلوم الاجتماعية في العمل الإنساني (SSHAP) DOI: 10.19088/SSHAP.2021.044

تم النشر في مارس 2022

© معهد دراسات التنمية 2022

هذه ورقة بحثية ذات وصول مفتوح يتم توزيعها بموجب شروط Creative Commons Attribution 4.0 International License (CC BY)، والتي تسمح بالاستخدام والتوزيع والاستنساخ غير المقيد في أي وسيط، بشرط أن يتم اعتماد المؤلفين الأصليين والمصدر الأصلي وأي تعديلات أو تعديلات مبين. http://creativecommons.org/licenses/by/4.0/legalcode

مراجع

1. من. (2021). وباء. https://www.who.int/news-room/fact-sheets/detail/plague
2. من. (2017، 2 أكتوبر). أخبار تفشي المرض. الطاعون - مدغشقر. 2 أكتوبر 2017. أخبار تفشي المرض. https://www.who.int/emergegency/disease-outbreak-news/item/02-october-2017-plague-madagascar-en
3. Andrianaivoarimanana، V.، Piola، P.، Wagner، DM، Rakotomanana، F.، Maheriniaina، V.، Andrianalimanana، S.، Chanteau، S.، Rahalison، L.، Ratsitorahina، M.، & Rajerison، M. ( 2019). اتجاهات الطاعون البشري، مدغشقر، 1998-2016. الأمراض المعدية الناشئة, 25(2)، 220-228. مجلات. https://doi.org/10.3201/eid2502.171974
4. Alderson, J., Quastel, M., Wilson, E., & Bellamy, D. (2020). العوامل المؤثرة على عودة ظهور الطاعون في مدغشقر. موضوعات ناشئة في علوم الحياة, 4(4)، 423-433. https://doi.org/10.1042/ETLS20200334
5. Randremanana، R.، Andrianaivoarimanana، V.، نيكولاي، B.، Ramasindrazana، B.، Paireau، J.، Ten Bosch، QA، Rakotondramanga، JM، Rahajandraibe، S.، Rahelinirina، S.، Rakotomanana، F.، Rakotoarimanana ، FM، Randriamampionona، LB، Razafimbia، V.، De Dieu Randria، MJ، Raberahona، M.، Mikaty، G.، Le Guern، A.-S.، Rakotonjanabelo، LA، Ndiaye، CF، … Rajerison، M. (2019). الخصائص الوبائية لوباء الطاعون الحضري في مدغشقر، أغسطس-نوفمبر، 2017: تقرير عن تفشي المرض. مجلة لانسيت للأمراض المعدية, 19(5)، 537-545. https://doi.org/10.1016/S1473-3099(18)30730-8
6. Andrianaivoarimanana، V.، Kreppel، K.، Elissa، N.، Duplantier، J.-M.، Carniel، E.، Rajerison، M.، & Jambou، R. (2013). فهم استمرار بؤر الطاعون في مدغشقر. PLoS الأمراض الاستوائية المهملة, 7(11)، e2382-e2382. مجلات. https://doi.org/10.1371/journal.pntd.0002382
7. نغوين، في كيه، بارا-روجاس، سي، وهيرنانديز-فارجاس، إي إيه (2018). تفشي الطاعون عام 2017 في مدغشقر: أوصاف البيانات ونمذجة الوباء. الأوبئة, 25، 20-25. https://doi.org/10.1016/j.epidem.2018.05.001
8. من. (2021). الطاعون - مدغشقر. منظمة الصحة العالمية (WHO). https://www.who.int/emergegency/disease-outbreak-news/item/plague — مدغشقر
9. دوبلانتييه، جيه إم، دوتشيمين، جيه بي، شانتو إس، وكارنييل إي (2005). من الدروس الأخيرة المستفادة من البؤر الملغاشية نحو فهم عالمي للعوامل المرتبطة بعودة ظهور الطاعون. المجلد 36، العدد 3، مايو-يونيو 2005، الأمراض البكتيرية الحيوانية المنشأ أو الناشئة(الطب البيطري الدقة.)، 437-453. https://doi.org/10.1051/vetres:2005007
10. Rakotosamimanana, S., Rakotoarimanana, FJ, Raharimanga, V., Taglioni, F., Ramamonjisoa, J., Randremanana, RV, Rajerison, M., & Rakotomanana, F. (2021). تأثير المحددات الاجتماعية المكانية على المعرفة والمواقف والممارسات المتعلقة بالطاعون لدى السكان الذين يعيشون في المناطق الموبوءة في المرتفعات الوسطى، مدغشقر. بي إم سي للصحة العامة, 21(1)، 1102. https://doi.org/10.1186/s12889-021-11101-3
11. هاندشوماخر، ب.، دوبلانتييه، جيه-إم، وتشانتو، إس. (2000). عودة ظهور الطاعون في مدغشقر: مرض مئوي في بداية التاريخ والبيئة. Espace Population Sociétés, 18(2)، 195-208.
12. راكوتوساميمانانا، س. (2020). الطاعون في مدغشقر: التحديد المكاني ومعارف السكان وإدراك إمكانية الوصول إلى السكان. https://hal.archives-ouvertes.fr/tel-03120917v1
13. بلمين، س. (2018). استراتيجية جديدة لمكافحة الفئران في مدغشقر لمنع تفشي الطاعون. https://www.researchgate.net/publication/330987673_A_New_Rat_Control_Strategy_for_Madagascar_to_Prevent_Plague_Outbreaks
14. جوليان، إس، جارنر، بي، ومنظمة الصحة العالمية. (2021). المبادئ التوجيهية لمنظمة الصحة العالمية لإدارة الطاعون: توصيات منقحة لاستخدام اختبارات التشخيص السريع والفلوروكينولونات في إدارة الحالات ومعدات الحماية الشخصية للوقاية من انتقال المرض بعد الوفاة. المرفق الإلكتروني أ: المضادات الحيوية لعلاج الطاعون: مراجعة منهجية (ملخص تنفيذي): وثيقة معلومات أساسية لاجتماع المبادئ التوجيهية لمنظمة الصحة العالمية بشأن الطاعون، مدغشقر، 20-21 سبتمبر/أيلول 2019.
15. لينتيريس، سي.، وإيفانز، نيو هامبشاير (2017). تاريخ العدوى بعد الوفاة: الجثث المعدية والمدافن المتنازع عليها. سبرينغر.
16. راكوتوساميمانانا، س. (2021، 11 ديسمبر). [اتصال شخصي].
17. ماك جورج، س. (1974). إيميرينا فاماديهانا كدفن ثانوي. أرخبيل, 7(١)، ٢١-٣٩.
18. سوديكوف، جي إم، وراسولونومينجاناهاري، زد. (2021). الصور الإثنوغرافية للطاعون: تفشي المرض ومشهد الذاكرة في مدغشقر. في صورة الطاعون والخيال من العصور الوسطى إلى العصر الحديث (ص 267-288). سبرينغر.
19. منظمة الصحة العالمية أفريقيا. (2017). الطاعون Outbeak مدغشقر. تقرير الوضع الخارجي. 4 ديسمبر 2017. منظمة الصحة العالمية. https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/259556/Ex-PlagueMadagascar04122017.pdf;jsessionid=D846F4C8E3309D3006AA88BA747E9AE9?sequence=1https://apps.who.int/iris/bitstream/handle/10665/ 259556/الطاعون السابقMadagascar04122017.pdf;jsessionid=D846F4C8E3309D3006AA88BA747E9AE9?sequence=1
20. ليكسبريس دي مدغشقر. (2020). الوقاية من الطاعون: قانون بشأن الإدخال واستخراج الجثث من خلال النظر. موف. https://www.moov.mg/actualites/nationale/detail/pr%C3%A9vention-de-la-peste-une-loi-sur-l%E2%80%99enterrement-et-l%E2%80%99exhumation-en-vue
21. Marks, F., Rabehanta, N., Baker, S., Panzner, U., Park, SE, Fobil, JN, Meyer, CG, & Rakotozandrindrainy, R. (2016). الطريق إلى الأمام للرعاية الصحية في مدغشقر؟ الأمراض المعدية السريرية, 62(suppl_1)، S76 – S79. https://doi.org/10.1093/cid/civ758
22. شارب، م.، وكروس، آي. (2011). الصحة والتغذية والسكان في مدغشقر، 2000-2009 (المسألة 216). منشورات البنك الدولي.
23. ماتيرن، سي. (2019). «J'ai peur quand je fais le docteur pour mes enfants»: العلاج الآلي لجراحة الأطفال الصغار في أنتاناناريفو، مدغشقر. الأنثروبولوجيا وسانتيه. Revue Internationale Francophone d'anthropologie de La Santé, 18.
24. ماترن، سي. (2021، 22 أكتوبر). [اتصال شخصي].
25. سوديكوف، المدير العام (2021، 27 أكتوبر). [اتصال شخصي].
26. ويلكوم تراست. (2018). ويلكوم جلوبال مونيتور. ويلكوم تراست. https://wellcome.org/reports/wellcome-global-monitor/2018
27. Andrianantoandro, VT, Pourette, D., Rakotomalala, O., Ramaroson, HJV, Ratovoson, R., & Rakotoarimanana, FMJ (2021). العوامل المؤثرة في البحث عن الرعاية الصحية للأمهات في منطقة المرتفعات في مدغشقر: تحليل الأساليب المختلطة. BMC الحمل والولادة, 21(١)، ١-١٣.
28. Voaharisitrakiniaina، I. (2021، 22 نوفمبر). [اتصال شخصي].
29. لوفيفر، ج. (2014). هل يمكن للتدخلات الخارجية في مجال الطب التقليدي أن تساعد في الحفاظ على الموارد الطبيعية وتعزيز تراث الأجداد؟ الصحة والثقافة والمجتمع, 7(1)، 54-64.
30. بيرلوفيسي، سي.، وبورشيز، إل. (2014). الطب التقليدي في الوضع الحالي لمدغشقر والسياق المؤسسي للترويج. الصحة والثقافة والمجتمع, 7(١)، ١٦-٢٧.
31. ليغريب-راندريامبيلو، أو. (2018). الأخطاء العلاجية للطفل. يختار النازحون والعائلات العيش في مدغشقر من خلال استسقاء الرأس. الأنثروبولوجيا وسانتيه. Revue Internationale Francophone d'anthropologie de La Santé, 17.
32. ديدييه، ب. (2015). الطب التقليدي و"الطب التكاملي" في مدغشقر: بين القرارات الدولية والتطبيقات المحلية.
33. ماتيرن، سي.، راماروسون، إتش جيه في، وشوفالييه، إي. (2019). إعادة تكوين العلاقة العاطفية/العاطفية في سياق الطوارئ. التعليم، الصحة، المجتمع, 5 رقم 2، 165-184.
34. اليونيسيف، وMSANP. (2019). التقييم السريع.
35. أطباء العالم. (2019). تقرير تجميعي للمجلة الببليوغرافية حول طاعون مدغشقر في ضوء تفعيل رسائل التوعية.
36. هيتزينغر، ك.، إيمبوما، بي.، فرهام، بي إل، هامبليون، إل، لوكويا، سي.، ماتشينغايدزي، سي.، راكوتونجانابيلو، LA، ياو، إم.، ديالو، بي.، دجينجاري، إم إتش، نسنجا، إن. ، ندياي، CF، وفال، IS (2018). استخدام الأدلة لتوجيه الاستجابة لفاشية الطاعون عام 2017 في مدغشقر: وجهة نظر من المكتب الإقليمي الأفريقي لمنظمة الصحة العالمية. علم الأوبئة والعدوى، 1-5. مجلات. https://doi.org/10.1017/S0950268818001875
37. Rajerison, M., Melocco, M., Andrianaivoarimanana, V., Rahajandraibe, S., Rakotoarimanana, F., Spiegel, A., Ratsitorahina, M., & Baril, L. (2020). أداء اختبار التشخيص السريع للطاعون مقارنة بعلم الجراثيم: تحليل بأثر رجعي للبيانات التي تم جمعها في مدغشقر. الأمراض المعدية BMC, 20(1)، 90. https://doi.org/10.1186/s12879-020-4812-7
38. سوديكوف، جي إم (2019). السيميائية الحيوانية المنشأ: روايات الطاعون وعلامات التلاشي في مدغشقر. الأنثروبولوجيا الطبية الفصلية, 33(1)، 42-59. https://doi.org/10.1111/maq.12487
39. ماتيرن، سي.، شافيلير، إي.، راماروسون، إتش جي في، راكوتوساميمانانا، إس.، راكوتومانانا، إي.، راتياهافانا، إم بي، وأندريامانانا، إم. (2019). دراسات نوعية حول مجموعة الآفات في الوباء 2017. معهد باستور مدغشقر، وحدة علم الأوبئة والبحوث السريرية.
40. Rakotonanahary، RJL، Andriambolamanana، H.، Razafinjato، B.، Raza-Fanomezanjanahary، EM، Ramanandraitsiory، V.، Ralaivavikoa، F.، Tsirinomen'ny Aina، A.، Rahajatiana، L.، Rakotonirina، L.، Haruna، J., Cordier, LF, Murray, MB, Cowley, G., Jordan, D., Krasnow, MA, Wright, PC, Gillespie, TR, Docherty, M., Loyd, T., ... Bonds, MH (2021) . دمج النظم الصحية والعلوم للاستجابة لكوفيد-19 في منطقة نموذجية في ريف مدغشقر. الحدود في الصحة العامة, 9، 847. https://doi.org/10.3389/fpubh.2021.654299
41. العمل ضد الجوع. (2017). تشخيص احتياجات المرافقة النفسية والاجتماعية في النهج المجتمعي.
42. مارزوتو، م. (2019، 12 مارس). لن نتمكن من القضاء على حالات الإيبولا في الكونغو حتى نحصل على اللغة الصحيحة. الإنسانية الجديدة. https://www.thenewhumanitarian.org/opinion/2019/12/03/ebola-epidemic-Congo-language-communication
43. جريبر، ديفيد. (2007). الأشخاص المفقودون: السحر وإرث العبودية في مدغشقر. مطبعة جامعة إنديانا. /z-wcorg/.
44. راماروسون، إتش جيه في، وبوريت، د. (2018). تصور التطعيمات الروتينية والجماعية للأمهات. Cas du fokontany de Namahora، منطقة مينابي.
45. إسوافيلوماندروزو، ف. (1981). مقاومة الطب في الوضع الاستعماري: طاعون مدغشقر. 36(2)، 168-190.
46. بوليكيت، ب. (2018). التاريخ العرقي والموتى: ثقافات علم الأوبئة الاستعمارية. الأنثروبولوجيا الطبية, 37(6)، 472-485. https://doi.org/10.1080/01459740.2018.1453507
47. هوف، أ. (2021، 29 سبتمبر). [اتصال شخصي].
48. رازاكاسوافينا، هـ. (2021، 29 نوفمبر). [اتصال شخصي].
49. جينجمبر، م. (2018). الاستماع: السكان المحليون في المفاوضات حول صفقات الأراضي واسعة النطاق: دراسة حالة من مدغشقر.
50. Bidou, J.-É., Droy, I., & Fauroux, E. (2008). البلديات والأقاليم في مدغشقر. العالم للتنمية, 1، 29-46.
51. تسارافيافيا، أن (2018). المشاكل التي يصعب التغلب عليها في اللامركزية في بلدية بيماسواندرو الريفية، مقاطعة أنتاناناريفو [رسالة الماجستير]. جامعة أنتاناناريفو.
52. JSI. (2020). الموجز الفني لمدغشقر – الاستجابة المجتمعية الفعالة تقلل من تأثير وباء الطاعون في المجتمعات الريفية في مدغشقر. https://publications.jsi.com/JSIInternet/Inc/Common/_download_pub.cfm?id=23782&lid=3