Auteurs:
Eva Niederberger, Leah Tanner, Soha Karam
Auteur d'entreprise:
Plateforme des sciences sociales dans l’action humanitaire
Publié :
2023

L’actuelle épidémie de choléra au Mozambique a débuté le 14 septembre 2022, lorsque le premier cas a été signalé dans la province de Niassa. En mars 2023, 30 districts de six provinces avaient signalé des cas. Cette note explore les déterminants socio-comportementaux, notamment les connaissances locales, les perceptions, les pratiques et les facteurs structurels qui influencent la dynamique de transmission du choléra. Ce dossier a été élaboré pour aider les acteurs de la réponse à élaborer des stratégies de prévention et de contrôle afin de contenir rapidement l'épidémie et de se préparer à une éventuelle intensification de la réponse compte tenu de l'imminence de la saison des pluies. Il souligne l’importance vitale que ces stratégies soient centrées sur la communauté et identifie les lacunes en matière de connaissances et de données probantes.

Cette note s'appuie sur des informations socio-comportementales et épidémiologiques provenant de la littérature grise et publiée et de consultations avec des experts et des partenaires de la réponse au choléra au Mozambique. Cela a été demandé par le bureau national de l'UNICEF au Mozambique. Il a été écrit par Eva Niederberger, Leah Tanner et Soha Karam (Anthrologica) et édité par Leslie Jones et Olivia Tulloch (Anthrologica). Des contributions et des analyses ont été faites par des collègues de l'OMS, de l'UNICEF et du HCR au Mozambique, de la FICR et de l'OMS. Ce mémoire relève de la responsabilité du SSHAP.

Considérations clés

Coordination pour la préparation et la réponse au choléra centrées sur les communautés

  • Tirer les leçons des épidémies précédentes pour contenir la propagation transfrontalière. La transmission transfrontalière actuelle nécessite une coordination efficace aux niveaux national et infranational entre les gouvernements et les partenaires de réponse.
  • Partagez rapidement les informations sur les épidémies et garantissez un système de gestion des informations robuste. Il est essentiel pour une préparation et une réponse efficaces aux épidémies locales.
  • Harmonisez les approches de réponse, évitez les duplications et concentrez-vous sur les lacunes en matière de connaissances. Une solide coordination sur le terrain entre les partenaires de la réponse, les structures de santé communautaires et les autorités sanitaires est essentielle.
  • Optimiser les ressources et garantir que les priorités des communautés éclairent la planification de la préparation et de l’intervention. Cela nécessite une coordination inter-piliers aux niveaux national et provincial entre la santé, la communication sur les risques et l’engagement communautaire (RCCE) et l’eau, l’assainissement et l’hygiène (WASH).
  • Renforcer les mécanismes de retour d'information communautaire dans la réponse et la préparation au choléra grâce à une collaboration étroite entre le pilier RCCE et les groupes de travail sur l'engagement et la responsabilité communautaires (CEA) (nationaux et provinciaux). Un soutien supplémentaire aux acteurs de la lutte contre le choléra pour collecter, analyser et utiliser les données de retour d'information de la communauté devrait être envisagé.

Environnement propice au renforcement du système

  • Continuer à financer et à mettre en œuvre les politiques et stratégies gouvernementales existantes à long terme, en particulier l’amélioration des infrastructures. De nombreuses personnes touchées par l'épidémie de choléra n'ont pas d'accès fonctionnel à l'eau potable, à l'assainissement, aux installations et aux services d'hygiène, ce qui ne peut être résolu lors d'une intervention d'urgence.
  • Fournir un financement et un soutien ciblés aux autorités sanitaires et aux partenaires gouvernementaux dans le cadre de la préparation aux épidémies de choléra afin de renforcer le système de santé et la préparation des communautés.

Étapes critiques de la préparation et de la réponse centrées sur la communauté

  • Mener des recherches rapides pour comprendre les capacités, les priorités et les perceptions des communautés liées à l’épidémie de choléra (voir les lacunes dans les connaissances ci-dessous) et renforcer le rôle global des communautés.
  • Inclure une cartographie de la vulnérabilité et des risques auprès d’un large éventail de groupes de population divers dans le cadre de la planification communautaire.
  • Dans la mesure du possible, étendre le réseau de bénévoles au niveau communautaire (activistas) et d’agents de santé (agente polivalente elementares, APE) aux zones plus reculées et aux groupes de population vulnérables. Ces réseaux devront être dotés de ressources adéquates pour remplir leur rôle.1
  • Collaborer avec les communautés pour adapter les protocoles d’inhumation sécurisés aux normes et traditions socioculturelles. Il faudra mieux comprendre la perception et l'acceptation des protocoles par la population.
  • Identifiez les acteurs communautaires de confiance et renforcez leur engagement pour lutter contre les rumeurs et les informations erronées.

Actions de préparation

  • Cartographier les principaux points chauds potentiels sujets aux épidémies de choléra. Cela nécessite l’utilisation et la triangulation d’une variété de sources de données (surveillance des maladies, couverture des établissements de santé, couverture WASH, etc.).2
  • Évaluer la dynamique de transmission pour identifier les vulnérabilités, les rôles et les responsabilités en matière de soins de santé et de prévention, les acteurs communautaires, les parcours de recherche de soins, la compréhension et les perceptions locales de la maladie, ainsi que les perceptions et la confiance dans la prestation de soins de santé et les interventions de réponse.2
  • Développer et renforcer les capacités du personnel de santé local avant qu’une épidémie ne se produise afin que la propagation de nouveaux cas puisse être rapidement contenue.3 Dans les zones à haut risque, les efforts doivent être renforcés pour réorienter et former les acteurs communautaires à la préparation et à la réponse aux épidémies.1,2,4
  • Renforcer la promotion de l’hygiène à l’aide d’approches participatives et se concentrer sur les principales actions de prévention du choléra dans les zones à risque de transmission du choléra.
  • Élaborer des plans de préparation avec les autorités locales et des représentants communautaires de confiance. Ces plans pourraient initialement se concentrer au niveau du district, décrivant clairement les rôles et responsabilités, les actions prioritaires clés, les chaînes de communication et les domaines dans lesquels un soutien supplémentaire est nécessaire.2
  • Prépositionner les stocks de contingence WASH au niveau local (par exemple, dans le district) pour renforcer l'action précoce.1,4,5 Cela nécessitera un système de gestion de l’offre robuste. Fournir un fonds de réserve au niveau communautaire peut contribuer à renforcer la préparation de la communauté.1

Actions de réponse

  • Collectez et mettez régulièrement à jour les données dans les zones sensibles et auprès des personnes à risque (en utilisant des méthodes qualitatives rapides) pour identifier et surveiller les facteurs de risque. Les équipes d’intervention doivent rapidement acquérir une compréhension des facteurs socio-comportementaux et être conscientes des différences locales.
  • Suite à la mobilisation initiale rapide des structures formelles de leadership communautaire, il est plus important d’identifier et de travailler avec des influenceurs informels de confiance qu’avec les élites locales.
  • Co-développer des plans d'action communautaires pour intégrer les solutions des communautés, les expériences passées en matière d'épidémies et les perceptions des messages. Les messages doivent être régulièrement surveillés.2
  • La conception d’interventions rapides et ciblées doit s’appuyer sur des données probantes sur les facteurs socio-comportementaux qui influencent les risques de transmission. Collaborez avec les autorités locales et les représentants communautaires de confiance pour éviter des conséquences imprévues telles que la stigmatisation et les tensions.
  • Doter les guérisseurs traditionnels d’informations sur la prévention et le traitement du choléra afin d’orienter rapidement les patients présentant des symptômes s’apparentant au choléra et garantir qu’ils disposent d’un approvisionnement suffisant en SRO.
  • Communiquer la disponibilité et la proximité des services de santé et mettre l’accent sur les options de traitement gratuites ou peu coûteuses. Ceci est essentiel pour encourager la recherche de soins.
  • Concentrer les stratégies de communication pour promouvoir la vaccination sur les communautés non couvertes par la campagne de vaccination orale contre le choléra (VCO) et expliquer clairement les critères d'éligibilité et les groupes cibles. Cela sera crucial pour éviter les tensions et les conflits et éroder la confiance de la communauté dans la réponse.

Aperçu contextuel du choléra au Mozambique

Approche centrée sur la communauté

La réponse et la préparation au choléra centrées sur la communauté signifient travailler en partenariat avec les communautés locales, faciliter les approches menées par les communautés et soutenir les capacités et les solutions locales. Il reconnaît les besoins divers et évolutifs des populations touchées par une crise et adapte les stratégies et activités de réponse et de préparation aux connaissances, aux capacités et à la vulnérabilité des populations.

Le choléra est endémique au Mozambique depuis le début des années 1970.6,7 Depuis 2017, les épidémies de choléra sont devenues de plus en plus saisonnières, survenant chaque année pendant la saison chaude et pluvieuse (janvier à avril et octobre à décembre).8 Au cours des années précédentes, les points chauds touchés par des épidémies récurrentes de choléra comprenaient principalement les provinces de Niassa, Nampula et Cabo Delgado, dans le nord du pays.6 L'épidémie actuelle continue de se propager à travers le Mozambique. Au moment de la rédaction de cet article, 33 districts de six provinces étaient infectés : Niassa (Lago, Lichinga, Sanga, Chimbonila et Mecanhelas), Gaza (Xai-Xai et Chilaulene), Tete, Zambezia, Sofala (Caia et Buzi) et Manica.9,10 Au 5 mars 2023, 7 517 cas et 41 décès avaient été signalés.8 Niassa, Tete et Sofala représentent 93,5 pour cent de tous les cas de choléra.11En raison des fortes précipitations et des inondations fréquentes, il est probable que davantage de provinces et de districts seront touchés.9 L’épidémie actuelle a eu un taux de létalité de 0,5 pour cent, supérieur au taux de 0,12 pour cent de l’épidémie de 2019.12,13 Les preuves contenues dans cette note provenant d'études relatives aux comportements, aux perceptions, aux connaissances et aux facteurs de risque du choléra sont très spécifiques aux contextes locaux.

Les communautés vivant dans les districts frontaliers du Malawi sont particulièrement exposées au risque d'infection, notamment à Niassa. Cela est dû aux mouvements transfrontaliers et aux interactions entre les communautés frontalières, qui ont probablement contribué à augmenter la transmission.9,14 Les zones frontalières sont également sujettes aux inondations, ce qui accroît leur vulnérabilité au choléra.9,15 Les communautés résidant à proximité des rives des lacs et le long du lac Niassa et des rivières qui traversent les communautés (fleuve Zambèze, bassins de Pungue et Buzi) sont également menacées.9 La situation est aggravée par les conditions WASH inadéquates, l’accès limité à l’eau potable et la pauvreté parmi les communautés touchées par le choléra et celles à risque.9,14 Les adultes de plus de 18 ans semblent être les plus touchés par l’épidémie. Les hommes se sont révélés courir un risque élevé. Les facteurs de risque associés, tels que le manque d’accès aux infrastructures WASH et aux pratiques d’hygiène, ont particulièrement touché les pêcheurs et les petits exploitants agricoles.14 Les femmes sont également considérées comme un groupe à haut risque, en raison de leur rôle de gardienne du foyer. Les populations déplacées en raison des inondations et des conflits, ainsi que les personnes vivant dans des zones denses, mal desservies et isolées, font également partie des groupes à haut risque.15

Depuis la lutte contre l'épidémie, le ministère de la Santé du Mozambique a intensifié ses efforts de réponse avec ses partenaires, guidés par le plan de réponse au choléra élaboré par le gouvernement. Un groupe de travail national sur le choléra a été activé. Des réunions du cluster santé ont lieu régulièrement, ainsi que des réunions de coordination multisectorielles au niveau des districts et des provinces. Les enquêtes sur les cas dans les districts sont menées par les équipes nationales de réponse rapide (RRT) dans chaque district. Des mécanismes de coordination transfrontalière ont également été mis en place.16 Les activités de réponse comprennent : la surveillance active et la détection des cas au niveau de la communauté et des établissements de santé ; vaccination; des mesures accrues de prévention et de contrôle des infections ; Services WASH, distribution de Certeza (comprimés de purification d'eau) ; visites à domicile et activités de suivi ; réunions de coordination fréquentes et réunions avec les dirigeants communautaires ; renforcement des capacités des comités locaux de santé ; la création de centres et d’unités de traitement, ainsi que des activités de sensibilisation et de mobilisation communautaires.9 Des activités de préparation coordonnées au niveau national sont en cours, en particulier dans les districts à risque, grâce à la diffusion de messages sur les mesures de prévention du choléra par téléphone et à la télévision.14 Le ministère de la Santé et ses partenaires ont proposé des mesures d'atténuation sur une base annuelle, avant et pendant les saisons des pluies,17 mais il y a des défis associés. Par exemple, le pays est confronté à des situations d’urgence multiples et simultanées, telles que des phénomènes météorologiques extrêmes, un conflit et des déplacements en cours, ainsi que trois épidémies différentes de poliomyélite, qui ont encore davantage d’impact sur le système de santé publique et mettent à rude épreuve les ressources limitées. Les communautés difficiles à atteindre, notamment dans les zones rurales, ne semblent pas suffisamment couvertes par la réponse. En outre, certaines provinces ne reçoivent pas suffisamment de soutien de la part des institutions gouvernementales pour établir des mécanismes de coordination de la réponse au choléra.

Accès et utilisation des services et infrastructures WASH

Le choléra est une maladie diarrhéique généralement transmise par de l'eau, des mains ou des aliments contaminés par des matières fécales. Le manque ou l’accès limité à l’eau potable, combiné à un traitement inadéquat de l’eau et à un mauvais assainissement, restent des causes persistantes des épidémies de choléra au Mozambique.

Eau

Malgré des progrès significatifs en termes de fourniture de services de base WASH, seulement 56 pour cent de la population du Mozambique a accès à des sources d’eau potable améliorées.18 Les principaux déterminants de l’accès à l’eau sont structurels, géographiques et socio-économiques. Par exemple, l’accès à l’approvisionnement de base en eau est nettement plus élevé parmi les ménages urbains (84 pour cent) que parmi les ménages ruraux (40 pour cent).18 L'accès aux infrastructures WASH de base est particulièrement limité dans le nord et le centre du Mozambique, où les niveaux de pauvreté et la densité de population sont plus élevés qu'au sud.18 Même si les réformes politiques et institutionnelles ont conduit à une amélioration de la réglementation de l’approvisionnement en eau, ces réformes ont principalement profité aux zones urbaines.19 La mise en œuvre des réglementations reste faible, aggravée par d’importants déficits de financement.18

La gestion durable de la fourniture de services WASH a été identifiée comme un autre problème limitant l’approvisionnement en eau, en particulier dans les zones reculées à faible densité de population. Les données révèlent que 30 pour cent des points d’eau ne fonctionnent pas à tout moment car les communautés reçoivent peu de soutien pour leur entretien.18 Des études ont montré que, dans une large mesure, les gens puisent dans des sources d’eau dangereuses ou risquant d’être contaminées.20-22 Dans les zones urbaines, l’accès à l’eau courante et son utilisation s’avèrent plus importants que dans les quartiers environnants.23 Selon une étude récente de la province de Niassa, les principales sources d'eau potable sont les puits communautaires (55 pour cent), les puits améliorés (16 pour cent), les forages (13 pour cent) et le réseau d'eau courante (11 pour cent). Les personnes vivant le long des rives du lac Niassa utilisent également couramment l’eau du lac pour boire, ce qui est associé à un risque accru de transmission du choléra dans la province.24 Le traitement de l’eau s’est avéré moins courant. Par exemple, des données récentes provenant d'habitants de Lichinga, Niassa, ont souligné que près des deux tiers des personnes utilisant l'eau des puits traditionnels ne la traitaient pas avant de la boire.20 Les résultats d'une étude menée à Sofala ont montré que les obstacles au traitement de l'eau comprenaient le manque de ressources pour faire bouillir l'eau, le manque de temps et l'indisponibilité des produits de traitement de l'eau (Certeza). Des rumeurs et des idées fausses liées à Certeza ont également été citées comme des obstacles majeurs au traitement de l'eau dans les maisons de Niassa.25

Assainissement

L’accès à l’assainissement est déterminé par des facteurs socio-économiques, géographiques et structurels. Les stratégies au niveau national fournissent un environnement propice à l’élimination de la pratique de la défécation à l’air libre d’ici 2025 et à l’accès universel à un assainissement de base d’ici 2030.26 Des preuves ont montré que les gens associaient des comportements non hygiéniques tels que la défécation à l’air libre à l’émergence de maladies telles que la diarrhée et le choléra.21 Cependant, en 2019, 27 pour cent de la population pratiquait encore la défécation à l’air libre. Moins d’un tiers (29 %) de la population avait accès à des installations sanitaires de base.18 Les taux de défécation à l'air libre étaient particulièrement élevés (50 pour cent) dans les zones rurales et parmi les ménages pauvres. Par exemple, à Zambézie, 65 pour cent de la population locale pratiquait la défécation à l’air libre.18 Les principaux obstacles à l’amélioration des installations sanitaires comprennent le manque de disponibilité et de prix abordables des matériaux, les nappes phréatiques élevées qui entravent la construction de latrines et la faiblesse des réglementations du marché.26 Les données de 2019 ont montré que les ménages contribuent à hauteur de 23 pour cent aux dépenses WASH pour accéder et utiliser des services tels que la construction et la vidange des latrines. L’accès à des installations sanitaires améliorées reste faible. Par exemple, dans le district de Lichinga, la plupart des personnes interrogées auraient utilisé des latrines de base (98 pour cent) et dans la ville de Nampula, moins de la moitié de la population (42 pour cent) aurait eu accès à des latrines améliorées.24,20 Dans le camp de réfugiés de Maratane (province de Nampula), plus des trois quarts (78 pour cent) ont déclaré avoir accès à des latrines familiales. Cependant, près d’un tiers (32 pour cent) des latrines disponibles étaient pleines ou presque pleines et la défécation à l’air libre est pratiquée par près d’un tiers (31 pour cent) des ménages évalués. Les principales raisons citées comprenaient le manque de latrines (43 pour cent), la distance par rapport aux latrines (20 pour cent) et le manque d'éclairage la nuit (10 pour cent). Un autre problème identifié était la médiocrité et/ou l'endommagement des infrastructures, qui affectaient négativement le sentiment d'intimité des utilisateurs des latrines (44 pour cent). L'accessibilité s'est également révélée être un problème important pour les personnes âgées et les personnes handicapées.28

Hygiène

Les données des dernières années montrent que les connaissances et les pratiques des moments critiques du lavage des mains (avant de préparer à manger, avant de manger, avant de nourrir les enfants, après avoir utilisé les latrines, après avoir nettoyé les fesses d'un bébé) sont variables. Par exemple, à Sofala, la plupart des femmes ont pu identifier au moins deux des moments critiques pour se laver les mains, notamment après la défécation, avant la préparation des aliments et avant de manger ou de se nourrir.21 Des données récentes de Niassa soulignent que la plupart des gens déclarent se laver les mains avant de manger (96 pour cent) et après être allés aux toilettes ou aux latrines (98 pour cent).20 Les obstacles au lavage des mains dans certaines régions comprenaient le manque d’eau et de savon et une connaissance insuffisante des moments clés du lavage des mains.21,28,29 Dans les camps, les gens dépendaient fortement de la distribution de savon. Les données du camp de réfugiés de Maratane ont souligné que seulement 11 pour cent des ménages évalués disposaient d’installations pour se laver les mains à la maison et que du savon et/ou des cendres étaient présents dans seulement la moitié des stations de lavage des mains.28 Au Mozambique, la disponibilité d’installations pour le lavage des mains avec de l’eau et du savon était faible : plus de la moitié de la population (55 pour cent) n’avait accès à aucune installation pour se laver les mains. Des disparités géographiques existent. Par exemple, moins d’un quart (21 pour cent) des résidents urbains ont déclaré avoir de l’eau et du savon à la maison pour se laver les mains, contre 8 pour cent des résidents ruraux.30 À Niassa, plus des trois quarts des personnes interrogées utilisaient du savon pour se laver les mains, 18 pour cent utilisaient uniquement de l'eau et seuls quelques participants à l'étude (3 pour cent) ont déclaré utiliser des cendres. Partager le même bassin pour se laver les mains était courant (81 pour cent). Cela augmente le risque de transmission de maladies, surtout si la même eau est utilisée pour tous les membres du ménage.20 Il existe peu de preuves disponibles concernant l’hygiène alimentaire. Les données de Niassa ont indiqué que de bons principes d'hygiène étaient suivis lors de la préparation des aliments. Cependant, 44 pour cent des participants à l’étude ont déclaré qu’ils partageaient la même assiette pour manger.20

Facteurs déterminant l’accès et l’utilisation des services de lutte contre le choléra

Paysage des centres de santé et des centres de traitement du choléra

L’identification précoce du choléra est une priorité pour réduire la mortalité et la morbidité liées au choléra et pour contenir l’épidémie.31,32 Lors d'épidémies de choléra, le système de santé doit fournir des établissements de santé locaux où les patients présentant des symptômes peuvent être testés pour le choléra via des tests de diagnostic rapide (TDR) et des laboratoires où les échantillons peuvent être confirmés par culture ou par PCR. Les centres et unités locaux de traitement du choléra (CTC) équipés de capacités de diagnostic et de traitement rendent les soins plus accessibles et évitent les retards dans l'identification du choléra. Dans le cadre de l’épidémie actuelle, le ministère de la Santé, soutenu par les partenaires de réponse, continue de mettre en place des centres et des unités de traitement du choléra dans les districts touchés.16 Veiller à ce que les UTC et les CTC restent approvisionnés en fournitures, disposent d'un personnel adéquat et puissent externaliser certaines activités, telles que la distribution de SRO au niveau communautaire, permet à ces installations de fonctionner tout au long de l'épidémie.9 Des liens solides entre les CTC et les CTU et les communautés touchées par le choléra sont également essentiels pour garantir la continuité des soins.25

Facteurs qui influencent le comportement de recherche de soins de santé

Facteurs structurels

La décision d’un patient atteint du choléra ou de son soignant de rechercher des soins et de les consulter rapidement est importante pour réduire le risque de mortalité et contenir la propagation. Au Mozambique, la plupart des provinces disposent d'hôpitaux de référence ; certains disposent également de petits hôpitaux au niveau du district. Les centres de santé et les postes de santé sont plus accessibles localement, mais peuvent avoir peu de personnel, un espace limité dans l'établissement pour faire face à une épidémie de choléra et moins de fournitures.33 Les coûts de transport, les obligations de garde des enfants et la distance (jusqu'à 30 à 40 kilomètres dans certains cas) constituent des obstacles particuliers pour les soignants.33-36 Alors que de nombreuses personnes recherchent des soins dans l'établissement le plus proche, les données disponibles suggèrent que les préférences personnelles pour certains types de soins peuvent inciter certains à voyager plus loin, et que les services de proximité mobiles devraient être prioritaires pour garantir que les soins soient plus accessibles.37

Fournisseurs et traitements alternatifs

Le type et le lieu des soins recherchés dépendent des temps d'attente, des expériences antérieures dans les établissements de santé, des attitudes des agents de santé, des documents requis, des coûts de traitement et des préférences pour des traitements alternatifs.35,36 Le traitement biomédical est souvent préféré. Cependant, les problèmes de coût conduisent de nombreuses personnes à recourir aux remèdes à base de plantes et aux traitements à domicile ou à recourir aux soins médicaux traditionnels comme traitement de première intention.29,33,36,38,39 C’est particulièrement un problème pour les femmes qui s’occupent d’elles. Il n'est pas rare que de multiples formes de soins soient recherchées, en particulier pour les jeunes enfants, et les guérisseurs traditionnels, appelés curandeiros, sont souvent d'abord consultés, suivis d'une visite dans un établissement de santé.39 Une étude a souligné que l'Association des médecins traditionnels du Mozambique (AMETRAMO) devrait être considérée comme un collaborateur en raison de ses liens communautaires étroits et a suggéré que ses membres devraient être formés sur les voies d'identification, de traitement et d'orientation pour différentes maladies.33 Les agents de santé communautaires, appelés agents polivalentes elementares (APE), semblent également entretenir de solides liens avec la communauté. Une étude a révélé que les soignants amenaient souvent leurs enfants aux APE après les traitements à domicile, mais que dans de nombreux cas, la maladie avait évolué vers un état modéré ou grave et nécessitait des soins au-delà de ceux pour lesquels les APE sont formés. Enfin, les hommes qui courent un risque élevé d'infection par le choléra lors de cette épidémie peuvent ne pas identifier les symptômes du choléra comme la diarrhée comme étant du choléra et peuvent tenter de traiter leurs symptômes en buvant de l'alcool mélangé à du charbon de bois ou de l'eau savonneuse, un traitement courant contre la diarrhée dans la communauté. Cette incapacité à reconnaître un cas potentiel de choléra entraîne des retards dans la recherche de soins.36

Solution orale de réhydratation

La distribution de solutions de réhydratation orale (SRO) est importante pour le traitement précoce du choléra, en particulier dans les contextes où l'on peut s'attendre à des retards dans la recherche d'un traitement. Les SRO peuvent être distribués en porte-à-porte par les APE, les volontaires communautaires et les dirigeants communautaires, ainsi que lors de réunions communautaires au cours desquelles des informations sur le choléra sont partagées. Des études observationnelles ont suggéré que la confiance dans les SRO et leur utilisation s'améliorent lorsque les dirigeants communautaires, les enseignants ou les APE démontrent qu'ils boivent la solution.40 La création de points de réhydratation orale (ORP) au niveau communautaire est également une stratégie efficace pour assurer une réhydratation rapide. Des lacunes ont été révélées dans la couverture de l'ORP, notamment dans les districts de Marara, Cahora Bassa et Tete.8

Facteurs sociaux

La décision de recourir à des soins, bien que souvent influencée par les obstacles structurels mentionnés ci-dessus, est également influencée par les normes sociales. Les femmes sont les principales soignantes des enfants et prennent souvent des décisions concernant leur santé et leur bien-être. Une étude réalisée en 2022 dans le district de Magoe a révélé que la décision de rechercher des soins en dehors du domicile était souvent influencée par les conjoints et d'autres membres de la famille, en particulier les mères et les belles-mères. De nombreuses femmes ont déclaré que les décisions concernant le recours aux soins de santé étaient prises conjointement par les deux conjoints, mais ont indiqué que l'autorisation de se faire soigner était importante. Lorsque les grands-mères des enfants étaient impliquées dans la prise de décision, les soins de santé formels étaient 25 pour cent plus susceptibles d'être recherchés.41 En revanche, une étude menée dans la province d'Inhambe a révélé que les femmes se considéraient comme les seules décideurs en matière de santé de leurs enfants et que 97 pour cent d'entre elles déclaraient ne pas avoir besoin d'autorisation pour se faire soigner.36 Le recours aux traitements à domicile, la nécessité d’obtenir une autorisation pour se faire soigner et les défis structurels entraînent tous des retards dans le traitement.31,36

Vaccin oral contre le choléra

Le vaccin oral contre le choléra (VCO) est disponible dans certaines provinces du Mozambique depuis 20 ans.14 La disponibilité du vaccin lors des épidémies passées, en particulier après les tempêtes tropicales, était une priorité et a fait l'objet d'une coordination importante entre les ministères de la Santé, GAVI, l'OMS et l'UNICEF. Lors des campagnes précédentes, la participation a été la plus élevée chez les enfants âgés de 5 à 14 ans et les femmes adultes, et la plus faible chez les hommes adultes.6,17 En raison de la pénurie mondiale actuelle de VCO, on peut s’attendre à ce que la couverture de la réponse actuelle soit faible. Dans le passé, les raisons pour ne pas se faire vacciner comprenaient la méconnaissance de la campagne vaccinale, l’absence lors du porte-à-porte et de l’administration du vaccin, les rumeurs de décès après le vaccin, la préférence pour le vaccin injectable et la peur des effets secondaires.6,17,24,40 La participation des dirigeants communautaires et des mobilisateurs sociaux aux messages liés au vaccin a facilité la confiance dans le vaccin et son adoption. Il est probable que l’adoption des VCO sera affectée à la suite du déploiement du vaccin contre la COVID-19, qui a connu une faible utilisation et une forte hésitation, en particulier chez les jeunes. La communication et l’engagement communautaire seront essentiels pour garantir l’adoption des VCO. Le 27 février 2023, le ministère de la Santé a commencé à fournir des VCO dans quatre provinces comptant le plus grand nombre de cas de choléra, dans le but d'atteindre plus de 720 000 personnes. Les VCO sont administrés dans les centres de santé, par des équipes mobiles et des visites en porte-à-porte.

Communication des risques et engagement communautaire

Obstacles aux mesures de protection : connaissances de la communauté et perception des risques

La dynamique de transmission est principalement motivée par le manque d'accès fonctionnel aux infrastructures WASH, aggravé par les connaissances et les croyances des populations qui contribuent à l'adoption ou non de mesures de protection. Le choléra est souvent une maladie très stigmatisante, qualifiée de maladie des « mains sales »20,45 et il est important de comprendre les connaissances et les perceptions – dans un paysage contextuel plus large – pour éclairer les efforts appropriés de CREC. Une grande partie de la population du Mozambique connaît l'épidémiologie, les causes et les facteurs de risque, bien que cela varie selon le lieu.24 Données récentes collectées à Lichinga20 et Cap Delgado29 indiquent de bons niveaux de connaissances sur le choléra. La connaissance des voies de transmission et de la prévention – comme le lavage des mains – serait très faible à Nampula,24 tandis qu'à Cabo Delgado, les données semblent plutôt positives : les personnes interrogées ont signalé des comportements visant à réduire les risques d'infection par le choléra, notamment la cuisson des aliments (89 pour cent), l'eau bouillante (90 pour cent) et l'élimination appropriée des déchets humains (90,8 pour cent).29 Toutefois, des niveaux élevés de connaissances ne semblent pas nécessairement se traduire par une mise en pratique. Cela pourrait être dû à des facteurs structurels tels qu’un faible accès à l’eau potable et à l’assainissement, ainsi qu’à une faible perception du risque et à d’autres facteurs confusionnels. Par exemple, des données recueillies dans le district de Chemba, dans la province de Sofala, ont révélé que les communautés n'ayant pas accès aux latrines pratiquaient toujours la défécation à l'air libre, même si elles savaient que de mauvaises pratiques d'hygiène étaient associées à la transmission du choléra.21

Les connaissances largement répandues sur le choléra peuvent côtoyer des idées fausses concernant ses causes, sa transmission et sa prévention. Par exemple, dans certaines communautés, le choléra serait associé à la fièvre et au sang,43 avec la sorcellerie et les malédictions,7,43 être créée par des individus malveillants pour nuire à la population et comme une maladie avec une longue période d'incubation.43 Certaines personnes imputent le choléra aux APE, aux agents de santé ou au gouvernement, ce qui peut susciter la méfiance et entraver les efforts de réponse.7,14,24,43 Lors d'épidémies de choléra précédentes, les représentants du gouvernement et les membres de l'opposition ont été accusés d'« empoisonnement par le choléra » et les agents de santé auraient également introduit la maladie (par exemple en distribuant Certeza).44 Des accusations ont également été dirigées contre les classes les plus riches. 44

Le choléra est aussi parfois associé à la chloration des puits publics ; Le chlore et la bactérie du choléra sont parfois liés dans l'esprit des gens, peut-être à cause de la confusion entre les termes « choléra » et « chlore » (prononcés de la même manière en portugais).14,17,33 Les croyances et pratiques traditionnelles jouent également un rôle dans la transmission du choléra et font obstacle aux mesures de contrôle et d’endiguement. Par exemple, il a été constaté que les pratiques funéraires traditionnelles adoptées au Mozambique augmentent la transmission.14,17

Une communication cohérente sur les risques de choléra et un engagement efficace auprès des communautés sont essentiels pour comprendre et aborder les idées fausses et encourager des comportements positifs et protecteurs.

Approches de communication

Le Mozambique est un pays multilingue avec plus de quarante langues parlées. Bien que le portugais soit la langue officielle, il n’est parlé que par environ la moitié de la population.46 Les approches de communication actuelles tentent de répondre à cette diversité linguistique ; les messages standardisés sur le choléra, élaborés par le ministère de la Santé et le groupe de travail technique du RCCE, sont traduits dans les langues locales. Cependant, les efforts de communication multilingue seraient entravés par le coût de l'impression dans plusieurs langues, les niveaux élevés d'analphabétisme et l'incapacité de certains groupes ethniques à comprendre les messages.14 Cela souligne l'importance de communiquer en utilisant une terminologie culturellement sensible, dans des formats simples et à un niveau d'éducation approprié.

Même si certaines informations sont diffusées sous forme de brochures imprimées, les approches de communication reflètent également les préférences et l'accès à d'autres canaux d'information. Les principales sont les suivantes : les annonces télévisées et radiophoniques (la radio communautaire est largement utilisée) ; messages envoyés par SMS ; sensibilisation porte-à-porte et annonces par haut-parleurs dans les églises, les écoles, les mosquées, les marchés, les cinémas communautaires et dans les rues ; annonces par l’intermédiaire des dirigeants communautaires et distribution de matériel d’information, d’éducation et de communication (IEC).14,40,47,48 L'étude récente menée à Lichinga a révélé que les principales sources d'information sur le choléra étaient les établissements de santé (34 pour cent), suivis par la radio (17 pour cent) chez les femmes ; et la radio (17 pour cent), suivies par des réunions de quartier (9 pour cent) entre hommes.20 Des unités radio et multimédia mobiles ont été utilisées à Cabo Delgado pour les efforts de mobilisation sociale sur les VCO.42

L'Instituto de Comunicação Social public a joué un rôle dans la diffusion d'annonces et de messages préventifs liés au choléra à travers ces canaux (principalement dans la province de Niassa).12 Les activistes (volontaires communautaires) ont également joué un rôle essentiel dans l'adaptation des messages clés aux besoins des communautés, en fonction de leurs interactions avec eux. Des stratégies impliquant des activistes et des unités mobiles ont également été adoptées pour diffuser des messages dans les communautés difficiles d'accès. Cependant, mobiliser des bénévoles est parfois difficile et atteindre les communautés rurales peut être un véritable défi. Des preuves récentes ont également révélé que la campagne actuelle de prévention du choléra manquait de matériel IEC pour fournir aux communautés des informations sur le choléra.9 Le nombre limité de bénévoles et les défis logistiques entravent encore davantage la communication d’informations sanitaires pertinentes au niveau du district. Cela souligne la nécessité de comprendre les moyens de communication efficaces (y compris la co-création et le pré-test de contenus d'information localement appropriés avec les communautés affectées) pour renforcer la capacité des communautés à prévenir et réduire les risques d'infection par le choléra.

Engagement communautaire

Les stratégies visant à impliquer les communautés dans la lutte contre le choléra ont consisté à travailler avec les structures et les réseaux communautaires, à soutenir le leadership et les solutions locales et à intégrer les commentaires de la communauté dans les efforts de réponse à l'épidémie.

Les approches communautaires, notamment le renforcement des réseaux d'APE et d'activistes et la collaboration avec des organisations communautaires, semblent avoir été efficaces et ces personnes sont bien connectées aux communautés dans lesquelles elles vivent et travaillent.50 Travailler avec le personnel communautaire peut contribuer à garantir une réponse rapide pendant que les cas suspects de choléra font l’objet d’une enquête. Par exemple, en attendant la confirmation de l’alerte épidémique, les volontaires de la Croix-Rouge ont commencé à mobiliser les communautés sur la prévention et la gestion des maladies diarrhéiques aqueuses (avant la confirmation de l’épidémie, les volontaires communautaires ne sont pas habilités à mettre en œuvre des activités de réponse au choléra).51 Cependant, ces volontaires se heurtent à de nombreux obstacles pour mettre en place rapidement une réponse à l’épidémie. Il s'agit notamment d'une pénurie de bénévoles, en particulier dans les communautés éloignées, d'un manque de formation et d'une compensation adéquate et opportune.51 Par exemple, les données disponibles montrent que la formation des bénévoles communautaires n’est mise en œuvre qu’une fois l’épidémie confirmée. Des volontaires préalablement formés doivent ensuite être localisés et leur niveau de connaissances évalué en raison du peu de soutien de suivi pendant la phase post-épidémie.51

Il est courant que les Mozambicains fassent confiance aux guérisseurs traditionnels et aux chefs religieux pour les questions liées à leur santé,24 et leur engagement – ainsi que celui des dirigeants communautaires – dans la réponse au choléra à Cabo Delgado a été couronné de succès. Des jeunes ont également été engagés en tant que U-Reporters pour soutenir la collecte de données, la diffusion de messages à d'autres jeunes et la mobilisation des campagnes de santé.42 À Niassa, les dirigeants communautaires ont également participé activement à la campagne de vaccination de masse contre le VCO.6 Une cohorte de dirigeants communautaires, de journalistes et de membres de la communauté ont été formés dans les districts où le choléra a été signalé en novembre 2022 ; ils étaient dotés de connaissances sur le choléra, sa transmission et les mesures préventives. Comme leurs communautés leur font confiance, les dirigeants communautaires se sont ensuite engagés à partager ces informations avec la communauté au sens large.14

Peu de preuves sont disponibles concernant les solutions communautaires visant à prévenir et/ou réduire les risques de transmission du choléra. Cependant, les acteurs de la lutte contre le choléra explorent désormais des solutions plus localisées, basées sur les réflexions collectives des membres de la communauté – pour comprendre les problèmes sous-jacents – plutôt que sur des approches classiques impliquant une sensibilisation porte-à-porte.14 Des séances de dialogue avec les communautés, animées par les leaders communautaires avec le soutien de la direction provinciale de la santé, sont également prévues.

Ces engagements à travers les structures communautaires, les réseaux et avec les dirigeants locaux peuvent être des moyens efficaces pour aider les communautés à adopter des mesures de prévention et de contrôle du choléra. Il existe un besoin permanent d’explorer d’autres moyens de mobiliser et d’impliquer les communautés de manière plus cohérente dans la conception et la mise en œuvre des programmes.

Mécanismes de rétroaction de la communauté

La plupart des membres de la population disposent de peu de mesures concrètes à prendre s’ils ont des plaintes ou des inquiétudes concernant la riposte au choléra. Certains existent mais ils ne sont pas nécessairement efficaces, systématiquement implantés dans l'ensemble de la riposte, ni bien connus de la population locale. Par exemple, des données récentes concernant les personnes déplacées à l'intérieur du pays (PDI) à Cabo Delgado, Zmabezia, Sofala et Nampula ont révélé que les gens étaient pour la plupart au courant des mécanismes communautaires de retour d'information et de plainte, tels que les réunions communautaires, les dirigeants communautaires et les centres d'aide communautaires. Près des deux tiers des personnes interrogées ont déclaré avoir reçu des commentaires sur les plaintes qu'elles ont soulevées, mais plus de la moitié n'étaient pas satisfaites des commentaires reçus. Les raisons incluaient le fait que les commentaires ne répondaient pas aux plaintes, des retards dans le traitement de leurs plaintes ou le fait de ne pas avoir reçu de commentaires du tout. En outre, la majorité a indiqué qu'aucune mesure n'avait été prise pour résoudre les plaintes qu'elles avaient soulevées.52

Les données suggèrent également que les problèmes d'accès, le manque d'information et de confiance, ainsi que la peur ont entravé l'utilisation des mécanismes de retour d'information existants. Par exemple, les populations affectées à Cabo Delgado ont déclaré qu’elles ne faisaient pas confiance aux mécanismes de retour d’information disponibles et qu’elles n’étaient pas correctement consultées ni impliquées dans la prise de décision.50 Une ligne d'assistance téléphonique nationale gratuite, la Linha Verde, a été créée en 2019 à la suite du cyclone Idai, comme canal de responsabilisation envers les populations touchées. Il est géré par le ministère de la Santé.47 Cependant, de nombreux problèmes signalés liés à l'utilisation de Linha Verde sapent la confiance : tous les partenaires de réponse ne l'utilisent pas et certains développent ou s'appuient sur leurs propres systèmes ; certaines communautés ne connaissent pas la hotline ni son objectif ; certains de ceux qui en sont conscients ont signalé des problèmes de confidentialité et l'absence de réponse du gouvernement à leurs commentaires ;50 certains craignaient des répercussions s’ils fournissaient des commentaires ou des plaintes.14 Ces problèmes contribuent à miner la confiance des communautés dans la Linha Verde. D'autres mécanismes de retour d'information ont été mis en place, même si peu d'informations sont disponibles sur leur adoption et leur utilité. Un mécanisme de feedback communautaire de coordination et de gestion de camp (CCCM) a été créé en avril 2021.47 et selon le Plan de réponse humanitaire 2022 au Mozambique, les plaintes en matière de santé devaient être suivies régulièrement par le biais d'un mécanisme de retour d'information commun à l'échelle nationale.47 Une évaluation plus approfondie est nécessaire pour comprendre dans quelle mesure ces mécanismes de rétroaction sont utilisés, ainsi que les obstacles associés.

Lacunes de connaissances

Plusieurs lacunes importantes dans les connaissances ou les données ont été identifiées par les parties prenantes et à partir de la littérature et des données examinées. Il existe des ressources telles que la banque complète de questions sur le choléra, disponibles auprès du Service Collectif (CS), qui peuvent soutenir la collecte de données sur certaines des lacunes dans les connaissances ci-dessous. Un soutien supplémentaire de le site du Helpdesk Collectif.

  • Il existe un besoin primordial de connaître des informations plus spécifiques sur certains groupes vulnérables, notamment ceux qui courent un risque élevé d'infection par le choléra, notamment les hommes adultes, les communautés de pêcheurs, les travailleurs des petites exploitations agricoles, les personnes déplacées à l'intérieur du pays (PDI) et les personnes handicapées.
  • Des données en temps réel ventilées par sexe et par âge concernant le moment de l’apparition des symptômes, la localisation, le nombre de cas de choléra, les décès et les taux de létalité (Létalité) au niveau du district et de la municipalité sont nécessaires pour éclairer une réponse ciblée.
  • Des preuves sont nécessaires pour comprendre la dynamique de transmission en relation avec les mouvements transfrontaliers formels et informels (par exemple, Malawi et Mozambique).
  • Des recherches qualitatives plus approfondies sont nécessaires pour mieux comprendre comment les normes socioculturelles et les croyances traditionnelles façonnent la compréhension, la perception, la motivation et la capacité des gens à adopter des mesures de prévention du choléra (par exemple, un enterrement sûr et digne).
  • Des données supplémentaires devraient être collectées pour comprendre les perceptions des gens sur le produit local de traitement de l'eau Certeza. Cela contribuera à dissiper l’idée fausse selon laquelle Certeza serait à l’origine du choléra parmi les utilisateurs.
  • Les canaux de communication, formats et langues préférés des gens doivent être systématiquement évalués. Cela aidera les équipes de terrain et les acteurs communautaires à communiquer des informations adéquates dans la langue locale et via des canaux fiables.
  • La collecte de données socio-comportementales devrait se concentrer sur l'accès à l'information, la compréhension du choléra, la perception des risques, les obstacles à l'adoption de mesures préventives et la recherche d'un traitement précoce parmi les groupes à haut risque tels que les communautés de pêcheurs, les petits exploitants agricoles et les travailleurs. Ceci est crucial pour adapter les stratégies de communication et d’engagement aux niveaux de connaissances, aux perceptions des risques et aux situations de vie.
  • Il faut mieux comprendre comment les gens décident de recourir à des soins de santé. Les récits locaux et la conception de la maladie devront également être évalués, car ils peuvent influencer directement la manière dont les gens recherchent des soins de santé.
  • La collecte de données primaires doit porter sur les modes de mobilité et de transmission et évaluer les obstacles et les catalyseurs des mesures préventives telles que l'utilisation d'eau potable, le lavage des mains et l'élimination sûre des excréments. Il est également important de comprendre comment ces facteurs affectent l’incidence, la prévalence et la gravité de la maladie. Cela devrait également inclure des questions sur les déterminants émotionnels tels que l’éducation, l’affiliation et le dégoût.
  • Des interventions rapides et ciblées (par exemple, interventions ciblées par zone, CATI) sont actuellement mises en œuvre dans les districts touchés par le choléra au Mozambique. Des preuves supplémentaires sont nécessaires pour mieux comprendre l’efficacité de ces approches ciblées, comment elles interagissent avec les réponses et dynamiques communautaires existantes, et si elles ont des conséquences imprévues pour les ménages ciblés.
  • Le cadrage et la compréhension locaux de la maladie peuvent façonner la perception qu'ont les gens de la maladie et des personnes touchées. Des recherches supplémentaires sont nécessaires pour permettre une meilleure compréhension des groupes de population potentiellement exposés au risque de stigmatisation et de discrimination en cas de diagnostic de choléra.

Remerciements

Cette note a été rédigée par Eva Niederberger, Leah Tanner et Soha Karam (Anthrologica). Nous tenons à remercier les contributions d'experts apportées par nos collègues de l'OMS Mozambique, de l'UNICEF Mozambique et du HCR Mozambique. Il a été révisé par Olivia Tulloch (Anthrologica), Leslie Jones (Anthrologica), l'UNICEF Mozambique, l'OMS et la FICR. Ce dossier relève de la responsabilité de la Plateforme des sciences sociales dans l’action humanitaire (SSHAP).

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Les sciences sociales dans l'action humanitaire sont un partenariat entre le Institut d'études sur le développement (IDS), Anthrologie, CRCF Sénégal, Université de Gulu, Le Groupe d'Etudes Sur Les Conflits Et La Sécurité Humaine (GEC-SH), le École d'hygiène et de médecine tropicale de Londres (LSHTM), le Université d'Ibadan, le Université de Juba, et le Centre de recherche urbaine de la Sierra Leone. Ce travail a été soutenu par le Bureau britannique des Affaires étrangères, du Commonwealth et du Développement et Wellcome 225449/Z/22/Z. Les opinions exprimées sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement celles des bailleurs de fonds, ni les opinions ou politiques des partenaires du projet.

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Bulletin: Bulletin SSHAP

Citation suggérée : Niederberger, E, ; Tanner, L. et Karam, S. (2023) Considérations clés : perspectives socio-comportementales pour soutenir la préparation et la réponse au choléra centrées sur les communautés au Mozambique, 2023. Sciences sociales dans l'action humanitaire (SSHAP) DOI : 10.19088/SSHAP.2023.002

Publié en mars 2023

© Institut d'études sur le développement 2023

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