Auteurs:
Lauren Carruth
Auteur d'entreprise:
Plateforme des sciences sociales dans l’action humanitaire
Publié :
2024

L’actuelle épidémie de choléra en République fédérale démocratique d’Éthiopie a débuté en août 2022. En avril 2024, des épidémies actives avaient été enregistrées dans la plupart des régions du pays, notamment : Amhara ; Dire Dawa ; Harari; Oromia; Région des Nations, Nationalités et Peuples du Sud (SNNPR) ; Somalie et Tigré. Cette note a été élaborée pour soutenir les efforts de réponse en explorant les déterminants sociaux et structurels et la dynamique communautaire de l'infection et de la mortalité par le choléra en Éthiopie. Des informations socioculturelles et épidémiologiques, de la littérature universitaire et grise ainsi que des consultations avec des experts en réponse au choléra en Éthiopie ont été utilisées pour élaborer cette note.

Considérations clés

  • Un approvisionnement en eau potable et des installations sanitaires adéquates sont nécessaires pour prévenir les épidémies de choléra. Cependant, environ la moitié des Éthiopiens n’ont pas accès à l’eau potable et la plupart ne disposent pas de latrines ou de toilettes adéquates. La plupart des Ethiopiens savent comment prévenir et traiter le choléra (y compris les techniques de traitement de l’eau, le lavage des mains, un assainissement adéquat, les vaccins et les solutions de sels de réhydratation orale), mais beaucoup ne disposent pas des ressources nécessaires pour mettre leurs connaissances en pratique.
  • Des investissements importants dans les infrastructures d’eau et d’assainissement sont nécessaires pour prévenir et contrôler le choléra en Éthiopie. Donner la priorité à certains endroits et communautés pour les investissements dans les infrastructures pourrait faire une différence importante dans la prévention et le contrôle des épidémies de choléra à court et à long terme. Les domaines à prioriser comprennent les camps pour personnes déplacées à l'intérieur du pays (PDI) et les réfugiés ; écoles; établissements de santé; marchés; gares de transport en commun ; camps de travail pour migrants ; des usines; des établissements informels et des sites de pèlerinage religieux et d'eau bénite populaires.
  • Fournir des doses de vaccin oral contre le choléra (VCO) dans les communautés à haut risque avant que des épidémies de choléra ne surviennent et distribuer immédiatement des VCO lorsque le choléra est détecté dans l'environnement ou signalé par les agents de santé. Les VCO sont efficaces pour prévenir et contrôler les épidémies de choléra, mais ils doivent être associés à des systèmes d’alerte précoce et de surveillance des maladies.
  • De nombreuses régions du pays ne disposent pas d’une surveillance adéquate des maladies ; systèmes d'alerte précoce; laboratoires; tests de diagnostic ou collecte de données sur les risques et les épidémies de choléra. Les conflits et le manque d’investissements dans les infrastructures et de personnel formé entravent les efforts de mise en œuvre de ces systèmes et processus.
  • Les déplacements de population, souvent dus à des conflits, sont un facteur clé du risque de choléra et de mortalité en Éthiopie. Les conflits récents ont détruit les infrastructures de santé, d’eau et d’assainissement, en particulier dans le nord de l’Éthiopie. Le conflit a également porté atteinte aux systèmes de surveillance du choléra, à la distribution de fournitures et aux relations de confiance entre les autorités gouvernementales, les prestataires de soins de santé et les communautés dans le besoin.
  • Le choléra est endémique dans toute l'Éthiopie. Ainsi, en plus de fournir des technologies pour traiter et contrôler la maladie, des investissements sont nécessaires pour nettoyer et protéger les cours d'eau et les environnements naturels de l'Éthiopie contre la contamination par le choléra et d'autres agents pathogènes. Les investissements devraient viser à garantir la santé des cours d’eau et des écosystèmes dont dépendent les populations.

Épidémies de choléra en Éthiopie

Le choléra est une maladie infectieuse diarrhéique aiguë causée par l'ingestion d'aliments ou d'eau contaminés par la bactérie. Vibrio cholérique. En Éthiopie, des épidémies de choléra surviennent régulièrement, notamment pendant la saison des pluies, lorsque les inondations peuvent contaminer les sources d'eau de surface. Des épidémies surviennent également lorsque les personnes ne peuvent plus accéder à des sources d’eau potable, comme lors de sécheresses ou d’autres catastrophes naturelles, et peuvent affecter de manière disproportionnée les populations vulnérables, notamment les personnes déplacées ou les migrants vivant dans des camps et des établissements informels. Dans le cadre de l’épidémie actuelle, la plupart des cas de choléra ont été signalés chez des hommes. Cependant, les cas chez les femmes et les enfants sont probablement sous-estimés et les femmes et les enfants risquent de souffrir de pires problèmes de santé.1 La combinaison des aléas climatiques – tels que les fortes pluies et les inondations – des déplacements de population et des migrations de main-d’œuvre fin 2023 ont contribué à la propagation du choléra.1,2 Lors de l’épidémie actuelle, du 1er janvier au 29 février 2024, une proportion plus élevée de cas de choléra ont entraîné la mort ; le taux de létalité était de 1,7%, dépassant le taux standard de 1% pour une prise en charge adéquate des cas.3

Le choléra a une longue histoire en Éthiopie.4,5 Après l'élimination réussie de V. cholérae 01 en Ethiopie dans les années 1980, le choléra est réapparu en 1994. En 1998, une épidémie de souches multirésistantes V. cholérae en Ethiopie a touché des milliers de personnes dans tout le pays.5 Depuis, des épidémies de choléra ou des cas non diagnostiqués de diarrhée aqueuse aiguë présentant des caractéristiques cliniques du choléra se sont produits. Environ 151 TP3T de la population du pays vit dans un Woreda (district) qui a connu des épidémies de choléra – zones que le gouvernement appelle hotspot Woredas.6

Des progrès ont été réalisés en Éthiopie pour détecter, prévenir et contrôler le choléra. Le gouvernement éthiopien a élaboré un plan opérationnel national détaillé de lutte contre le choléra pour prévenir et contrôler les épidémies, en mettant l'accent à la fois sur l'engagement politique et l'action communautaire.6 Dans ce cadre, de nouveaux tests de diagnostic rapide du choléra ont permis d’améliorer la surveillance du choléra et commencent à fournir une alerte précoce en cas d’épidémie aux responsables de la santé publique, même dans les régions du pays dépourvues d’installations de laboratoire.7-9 Ces tests de diagnostic rapide ont été conçus spécifiquement pour être utilisés dans des environnements aux ressources limitées et dans les situations d'urgence humanitaire présentant le risque le plus élevé d'épidémie de choléra, comme dans les zones touchées par la crise, les camps de réfugiés, les établissements informels et les communautés mal desservies. En outre, il a été prouvé que les vaccins oraux contre le choléra (VCO) préviennent et contrôlent les épidémies en Éthiopie, ainsi que dans d’autres régions à faibles ressources et touchées par une crise.6,10,11

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) et ses partenaires ont appelé à mettre davantage l'accent sur la prévention et le contrôle des épidémies de choléra, ainsi qu'à améliorer les tests et les traitements. Dans ce cadre, l'OMS a développé et diffusé des kits contre le choléra conçus pour aider les organisations à se préparer à une éventuelle épidémie de choléra, à soutenir le premier mois de réponse à une épidémie et à traiter les cas. Chaque kit comprend des caches de médicaments, de fournitures médicales et de produits de nettoyage et d'assainissement pour traiter environ 100 cas.12 L'OMS et l'UNICEF ont également élaboré des stratégies de communication sur les risques et d'engagement communautaire pour soutenir les politiques, programmes et soins communautaires contre le choléra.13

Les récentes épidémies de choléra ont mis en évidence la nécessité d’investissements infrastructurels complets et durables pour prévenir et contrôler la maladie. Les tests, les traitements cliniques et les campagnes de vaccination ne peuvent à eux seuls lutter contre l’endémicité de la maladie. V. cholérae en milieu urbain et rural dans tout le pays. Des investissements importants et soutenus sont nécessaires pour construire et entretenir des infrastructures d’approvisionnement en eau et d’assainissement de haute qualité, en particulier dans les communautés pauvres, touchées par des conflits et historiquement négligées, ainsi que dans les lieux de rassemblement populaires où les épidémies de choléra sont les plus susceptibles de se produire. Des investissements sont nécessaires dans plusieurs types d’infrastructures, notamment : l’approvisionnement en eau traitée et canalisée ; toilettes; latrines; systèmes de gestion des eaux usées et des déchets; systèmes de surveillance et d'intervention de la qualité de l'eau ; les systèmes de surveillance des maladies ; réseaux de laboratoires de diagnostic et d’établissements de soins de santé primaires.

Le choléra est un fléau politique et médical tristement célèbre – en Éthiopie et ailleurs. Plus que toute autre maladie infectieuse, le choléra est souvent perçu comme une menace à la légitimité et au soutien populaire des gouvernements.14 Les épidémies de choléra ont été considérées comme le résultat et le symbole de l’incapacité du gouvernement et de l’irresponsabilité politique.15,16 Par exemple, la perception de la responsabilité du gouvernement du Zimbabwe dans l'épidémie mortelle de choléra en 2008-2009, puis de son incapacité à l'endiguer, a provoqué l'indignation du public et a été au cœur des revendications ultérieures des Zimbabwéens en matière de droits politiques et de meilleurs services publics.17 Les communautés ainsi que les individus peuvent être stigmatisés lors des épidémies de choléra et des ripostes, augmentant ainsi les risques de secret, de blâme et de marginalisation.

Mesures de base de prévention et de contrôle du choléra

Il existe plusieurs stratégies efficaces pour prévenir le choléra et contrôler les épidémies.

La surveillance du choléra, la surveillance des sources d'eau et l'utilisation de tests de diagnostic rapide peuvent ensemble fournir des données pour la planification et la protection contre la maladie, en particulier dans les zones sujettes aux épidémies et parmi les populations à haut risque.7,8,18,19 En outre, la distribution précoce d’OCV constitue une méthode efficace et abordable pour prévenir et contrôler les épidémies.10,11,20,21 Malgré l’efficacité et la faisabilité prouvées de tous ces efforts, plusieurs régions d’Éthiopie manquent encore de tests de diagnostic, de capacités de laboratoire, de personnel de santé et d’approvisionnement fiable en VCO.

La lutte contre le choléra à long terme nécessite des améliorations durables et à l’échelle nationale des infrastructures d’eau et d’assainissement.10,22-24 Ces mesures comprennent : la construction et l'entretien d'un approvisionnement continu en eau courante et/ou traitée ; fournir des technologies de purification de l'eau acceptables ; construire des systèmes appropriés de toilettes et d’évacuation des eaux usées et construire et entretenir des espaces propres pour le lavage des mains avec du savon. Bien que toutes ces mesures soient coûteuses et prennent du temps, elles peuvent réduire considérablement le risque d’infection par le choléra et d’autres agents pathogènes d’origine hydrique et alimentaire.

Les efforts visant à prévenir et à contrôler les épidémies de choléra en Éthiopie sont désormais généralement menés par des acteurs au sein des communautés touchées, notamment des dirigeants localement respectés et des prestataires de soins de santé communautaires, notamment des agents de vulgarisation sanitaire (HEW).6,25-27 Les HEW assurent régulièrement une éducation et une sensibilisation efficaces aux membres de leurs communautés sur l'importance de consommer de l'eau potable, l'utilisation et l'entretien appropriés des installations sanitaires, ainsi que les vaccins et les traitements contre le choléra.6,25 Les femmes et les chefs religieux sont également souvent des partenaires importants, notamment pour aider à communiquer efficacement sur les risques, à concevoir et à mettre en œuvre des mesures de prévention et de contrôle, et à garantir que les protocoles de traitement du choléra sont bien utilisés.26,28 Voir les récentes directives SSHAP sur engagement communautaire et surveillance communautaire pour plus de détails.29,30 Cependant, le manque d’investissements matériels dans les infrastructures de base, les fournitures et le personnel de santé limite les réponses cliniques au choléra et à d’autres maladies diarrhéiques en Éthiopie.25,31

Connaissances, comportements et stigmatisation sur le choléra

La plupart des adultes éthiopiens connaissent les principaux facteurs de risque, symptômes et traitements du choléra.6,26,32,33 Grâce aux efforts d'éducation communautaire à travers le pays (en particulier à travers le programme HEW), de nombreux Éthiopiens ont participé à des initiatives de communication sur la santé où ils ont appris l'importance de se laver les mains avec du savon, d'utiliser des latrines ou des toilettes au lieu de déféquer à l'air libre et de veiller à boire. l'eau est canalisée ou traitée.13,23,34-36 Les personnes qui ne se lavent pas correctement les mains avec du savon ou n’utilisent pas les latrines ou les toilettes n’ont généralement pas accès à ces installations, ou bien ces installations sont mal conçues, nettoyées ou entretenues.

Les gens sont également conscients du danger que représente le choléra et peuvent distinguer de manière fiable les symptômes du choléra des autres formes de diarrhée. Les membres de la communauté de Dire Dawa et de la région Somali ont décrit la diarrhée cholérique comme étant significativement différente en termes de couleur et de consistance des autres types de selles molles ; au lieu d'être brune, sanglante ou jaune avec de la bile intestinale, la diarrhée cholérique a été décrite comme semblable à l'eau féculente laissée dans une casserole après avoir fait bouillir des pâtes ou des pommes de terre.31,37 Les Somaliens éthiopiens, par exemple, utilisent même des mots et des expressions différents pour désigner le choléra et le distinguer d'autres types de maladies diarrhéiques ou de selles molles – en l'appelant « »Daacuun' plutôt que 'chouban' (diarrhée) ou 'Shuban Biyood» (diarrhée aqueuse). Le choléra était considéré comme beaucoup plus dangereux et plus mortel que les autres types de diarrhée, et pourtant évitable grâce à des infrastructures d'approvisionnement en eau et d'assainissement appropriées.33,38

Le gouvernement éthiopien a réalisé d’importants progrès ces dernières années en matière de diagnostic, de notification et de réponse aux cas et aux épidémies de choléra.6 Cependant, lors d'épidémies précédentes, des études et des médias ont rapporté que les autorités de santé publique éthiopiennes classifiaient par euphémisme les cas ou épidémies suspectés de choléra en utilisant le terme générique de « diarrhée aqueuse aiguë » plutôt que de tester et de signaler des diagnostics spécifiques.9,39 Ripoll a constaté que « la réticence de l'État [en Éthiopie et en Somalie] et des acteurs humanitaires à reconnaître et à parler du choléra contribue à la propagation de la maladie ».33 La stigmatisation liée à l’infection par le choléra affecte considérablement les actions et la transparence des gouvernements et des acteurs politiques qui craignent de perdre le soutien public et politique.

Déterminants sociaux et structurels du choléra en Éthiopie

Comprendre les déterminants sociaux de la santé est crucial pour élaborer des stratégies efficaces visant à prévenir, contrôler et atténuer l’impact de maladies comme le choléra.40

Le cadre des déterminants sociaux concentre l'attention sur les comportements des individus et des communautés, tels qu'un mauvais lavage des mains ou une recherche tardive de soins de santé. Une critique de ce cadre est qu'il échoue souvent à aborder et à prioriser les systèmes politiques, économiques et de santé qui limitent les actions et les décisions des individus.41

L'accent mis sur les déterminants structurels donne plutôt la priorité aux actions visant à lutter contre les politiques spécifiques, les inégalités sociales ainsi que la stigmatisation, la discrimination et la négligence qui affectent l'exposition des individus aux agents pathogènes et leur accès (et leurs expériences) aux soins de santé. L’accent mis sur les structures met également en évidence les responsabilités et le pouvoir des gouvernements, des organisations internationales et d’autres parties prenantes pour façonner les comportements, les connaissances et les attitudes individuels.42 Plutôt que de concentrer la responsabilité et les interventions principalement sur les individus et les communautés les plus exposés au risque de choléra (par exemple, ceux qui sont déplacés ou pauvres), la responsabilité et les interventions se concentrent sur le changement des politiques et des conditions matérielles qui façonnent les résultats en matière de santé.

Les déterminants structurels et sociaux les plus importants de l’infection et de la mortalité par le choléra en Éthiopie sont décrits ci-dessous, ainsi que les priorités recommandées pour les actions immédiates et les priorités pour les investissements à long terme.

1. Manque d’infrastructures d’approvisionnement en eau et d’assainissement adéquates

Sources d’eau potable et courante

Les communautés et les individus qui n’ont pas accès à des sources d’eau potable et courante dépendent souvent d’eaux de surface contaminées ou de puits ouverts insalubres pour boire et se laver.43,44 L'utilisation de ces sources d'eau peu fiables augmente l'exposition des personnes aux bactéries responsables du choléra et à d'autres agents pathogènes présents dans les matières fécales. Environ la moitié de la population éthiopienne n'a pas accès à l'eau potable et 851 TP3T d'écoles ne disposent pas d'un approvisionnement en eau potable.6 A Dire Dawa, l'une des plus grandes villes du pays, 41% de la population utilise encore les rivières pour puiser l'eau potable.26 De nombreux habitants de Dire Dawa achètent ensuite des produits chimiques disponibles dans le commerce pour traiter cette eau, notamment AquaTab et des formules d'eau de Javel liquides ou en poudre.26

La cartographie des zones de mobilité, de déplacement et de marginalité de la population peut identifier les endroits où les gens sont les plus susceptibles d'utiliser des sources d'eau ou des cours d'eau non traités pour boire, se laver et déféquer à l'air libre. Ces sites comprennent des rivières et des lits de rivières asséchés avec des puits creusés. En République démocratique du Congo, la cartographie a été utilisée pour identifier les zones à risque d'épidémie de choléra. La surveillance des maladies et les données épidémiologiques ont été utilisées pour éclairer la construction et/ou la réhabilitation de réseaux et de stations d'eau potable, y compris ceux où les gens puisent l'eau potable des lacs.45 Pour l’Éthiopie, s’appuyer sur les données du hotspot Woredas où le choléra a été récemment détecté, élu kebelé Les dirigeants (une unité administrative locale du quartier ou de la communauté) et les HEW pourraient cartographier les rivières et les lits de rivières asséchés où les gens utilisent et collectent souvent de l'eau. Ces emplacements devraient être prioritaires pour la construction de nouvelles stations d’eau, d’infrastructures d’adduction d’eau et de latrines, conçues à la fois pour les populations résidentes et mobiles.

Latrines ou toilettes adéquates

Les communautés et les individus qui n’ont pas accès à des latrines ou à des toilettes adéquates sont plus susceptibles de déféquer à l’extérieur – et ils le font souvent à proximité de sources d’eau de surface où ils peuvent ensuite se laver ou se baigner. En outre, les communautés et les individus qui n’ont pas accès aux systèmes de gestion des déchets et des eaux usées sont plus susceptibles que les autres de jeter leur linge sale, leurs couches souillées et autres articles similaires dans des endroits qui peuvent contaminer davantage les sources d’eau et faciliter la transmission du choléra.

Environ 91% d'Éthiopiens n'ont pas accès à des latrines, des toilettes ou d'autres installations sanitaires de base.6 Dans une étude sur les quartiers informels d'Addis-Abeba, 94,61 TP3T des installations sanitaires de la population étaient « non améliorées ».46 À Dire Dawa, 12% d'adultes ont déclaré déféquer dans les mêmes rivières dans lesquelles leur ménage puisait l'eau. Parmi les personnes qui défèquent dans les rivières ou dans les buissons à Dire Dawa, la plupart le font non pas parce qu’elles le souhaitent, mais parce qu’elles n’ont pas de latrines ou de toilettes chez elles.26 De même, dans la zone rurale de Guradhamole Woreda, un point chaud du choléra dans la région Somali, même si la population était bien consciente des risques et de la prévention du choléra – en particulier chez les femmes –, elle manquait de latrines et d'accès à l'eau potable.33 Là-bas, les gens ont continué à utiliser l’eau de la rivière pour boire et se laver, même si elle était contaminée par la défécation à l’air libre et l’utilisation du bétail.32

Une infrastructure d'assainissement qui répond aux besoins des usagers

L’accès à des infrastructures d’assainissement répondant aux besoins des utilisateurs est fondamental pour améliorer les comportements en matière d’assainissement. Dans toute l’Éthiopie, en milieu rural comme en milieu urbain, le manque de latrines ou de toilettes privées (ou non partagées avec d’autres ménages ou familles) s’est avéré être un facteur clé de leur popularité et de leur efficacité.27,43,46,47 Les latrines nouvellement construites, propres, ventilées et profondément creusées avec un accès facile aux installations de lavage des mains sont plus susceptibles d'être utilisées que les latrines plus anciennes ou plus sales.46,48

Les femmes signalent des besoins spécifiques en termes de genre pour trouver des installations sanitaires utiles et appropriées (et préférables à la défécation et au lavage à l’air libre). Ces besoins comprennent l’intimité, l’éclairage, un espace adéquat pour s’habiller et prendre soin des enfants et des bébés, des installations pour changer les couches et pour la lessive, et un accès à l’eau potable pour se baigner à proximité des latrines ou des toilettes.28,33

Les pratiques religieuses sont également importantes à prendre en considération. Par exemple, les musulmans préfèrent pouvoir faire leurs ablutions et se laver à proximité des latrines, dans un espace bien entretenu, aéré et séparé selon le sexe.

Des investissements substantiels sont nécessaires pour fournir de l'eau potable courante, de nouvelles latrines ou toilettes et des espaces de lavage et de bain utilisant des matériaux de haute qualité et des conceptions durables. Outre les nouveaux projets de construction, l’entretien durable et le nettoyage régulier de ces espaces devraient être une priorité en matière d’investissement.

Un langage pour éviter la stigmatisation et signaler l’innovation

Un recadrage et un changement de nom de l’investissement dans les infrastructures d’eau et d’assainissement pourraient réduire sa stigmatisation et le dissocier de l’hygiène personnelle et des comportements individuels. Un nouveau langage pourrait centrer les améliorations sur la fonctionnalité, la sécurité et la conception des conditions de vie, des maisons, des lieux de travail, des communautés et des espaces publics des personnes. Les décideurs politiques devraient donc envisager de modifier le langage utilisé pour les investissements majeurs dans les infrastructures d’eau et d’assainissement pour signaler l’innovation et les améliorations permanentes des infrastructures plutôt que la propreté personnelle et les comportements d’hygiène individuels. Par exemple, l’acronyme WASH (eau, assainissement et hygiène) peut être interprété comme désignant principalement lavage individuel – se laver les mains, laver les récipients et traiter l’eau – et non les carences matérielles, le manque d’investissement dans les services publics ou les défis structurels et infrastructurels auxquels les gens sont confrontés pour trouver des sources d’eau potable et des installations sanitaires adéquates.

2. Déplacement et conflit

Les déplacements de population et les conflits qui provoquent les déplacements sont les principaux facteurs de risque et de mortalité liés au choléra en Éthiopie.49 Les conflits ont également détruit des infrastructures vitales en matière de santé, d’eau et d’assainissement. L’insécurité politique dans tout le pays entrave les réponses aux catastrophes naturelles, les efforts de surveillance des maladies, les distributions de fournitures et, surtout, les relations de confiance entre les autorités gouvernementales, les prestataires de soins de santé et les communautés dans le besoin.

Les installations et le matériel nécessaires au contrôle, à la surveillance, aux tests, au traitement et à la prévention du choléra ont été dévastés dans la région du Tigré du pays depuis 2020.49-51 En juin 2021 (18 mois après le début du conflit), seuls 3,61 TP3T de tous les établissements de santé, 13,51 TP3T de tous les hôpitaux et centres de santé de référence plus importants, et aucun des petits postes de santé communautaires de la région n'étaient fonctionnels.50 Depuis le cessez-le-feu officiel en 2022, peu de ressources ont été autorisées dans la région du Tigré pour réhabiliter les infrastructures et les établissements de santé détruits pendant le conflit. La recherche et la surveillance des maladies sont également difficiles et dangereuses dans les régions du nord du pays touchées par le conflit.49 Bien que la région du Tigré soit certainement exposée à un risque élevé d'épidémie de choléra, les données de surveillance de la maladie n'ont pas été communiquées de manière cohérente ou rapide par le gouvernement éthiopien ou l'OMS.18,52

Les conflits, l'insécurité politique et les violations des droits de l'homme affectent également les soins de santé et le risque de maladie dans plusieurs régions de la région d'Amhara. En 2023, la situation sécuritaire dans la région d’Amhara s’est détériorée avec l’escalade des violences entre les groupes armés et les forces gouvernementales. Cela a entraîné des dégâts importants dans les hôpitaux et les infrastructures d’approvisionnement en eau, tous deux nécessaires à la prévention et au contrôle du choléra.53 Dans la région d'Oromia en Éthiopie, le choléra est présent dans l'environnement et des cas de choléra continuent d'apparaître. Cependant, l’insécurité politique, l’augmentation des signalements d’activités criminelles et les déplacements internes de population présentent des défis majeurs en matière de surveillance et d’intervention contre les maladies.44,52

Les réfugiés, les demandeurs d’asile et les personnes déplacées courent un risque élevé d’exposition au choléra. L’Éthiopie est le troisième pays d’accueil des réfugiés en Afrique. En 2023, l’Éthiopie a accueilli environ 942 000 réfugiés et demandeurs d’asile, principalement originaires du Soudan du Sud, de Somalie et d’Érythrée ; les femmes et les enfants représentaient 81% de cette population. Alors que la plupart des réfugiés en Éthiopie vivent dans des camps, de nombreux autres vivent dans des zones urbaines et des établissements informels, dont 76 000 à Addis-Abeba. Il y avait également environ 4,4 millions de personnes déplacées vivant dans des camps et des installations à travers le pays en 2023.54 Bien que les camps et les installations de personnes déplacées aient été ciblés avec succès ces dernières années par les campagnes de VCO, ces populations ont encore peu ou pas accès à l'eau et aux installations sanitaires, et restent exposées à un risque élevé d'épidémie de choléra.6,52,54

Plus particulièrement dans les régions du Tigré, d'Amhara et d'Oromia, un soutien coordonné est nécessaire pour mettre fin au conflit, accroître l'aide humanitaire, reconstruire le système de santé et les infrastructures publiques et protéger la main-d'œuvre qui assure la recherche et la collecte de données sur le choléra. Des investissements sont nécessaires de toute urgence pour reconstruire ou restaurer les hôpitaux, les systèmes d’eau et d’égouts, les réseaux électriques et Internet, ainsi que d’autres infrastructures publiques nécessaires à la lutte contre le choléra qui ont été endommagées ou détruites pendant le conflit. La priorité devrait être de prévenir le choléra, de fournir des fournitures pour contrôler et traiter le choléra, et de soutenir les salaires et les avantages sociaux du personnel qui y travaille. En termes de localisation, les camps de personnes déplacées, les camps de réfugiés et les établissements informels de personnes déplacées devraient être prioritaires dans chaque région touchée par le conflit.

3. Manque de services et de ressources de santé adéquats

Surveillance du choléra

De multiples interventions et études ont montré l'efficacité de la lutte contre le choléra et des campagnes de VCO en Éthiopie, même dans les zones touchées par le conflit. Woredas et les camps de personnes déplacées.6 La surveillance des maladies, les tests de diagnostic et les capacités des laboratoires se sont également améliorés dans une grande partie du pays ces dernières années, et ce sont tous des éléments clés du plan de réponse du gouvernement au choléra.6

Toutefois, des lacunes et des défis demeurent. Les principaux défis de la lutte contre le choléra comprennent le manque de surveillance rigoureuse de la maladie, le manque de fournitures de tests de diagnostic rapide et l'insuffisance des installations de laboratoire dans les endroits les plus exposés au risque d'épidémie de choléra. Il existe, par exemple, des laboratoires inadéquats pour tester le choléra dans toute la partie orientale de l'Éthiopie, y compris dans les villes de Jigjiga et Dire Dawa ainsi que dans plusieurs camps et villes de réfugiés (par exemple Moyale et Dolo Ado) le long du Somaliland, de la Somalie et du Le Kenya est frontalier avec une récurrence d'épidémies de choléra et de diarrhée aqueuse aiguë.

Même dans les zones disposant de laboratoires adéquats ou fonctionnels, des tests de diagnostic rapide du choléra doivent être fournis à tous les HEW et postes de santé dans chaque hotspot. Woreda qui a connu des cas de choléra au cours des cinq dernières années pour fournir des alertes précoces en cas d'épidémie de choléra.6,7 Ces tests de diagnostic rapide ont été conçus spécifiquement pour être utilisés dans des environnements aux ressources limitées et dans les situations d’urgence humanitaire – et ont déjà été utilisés par les HEW dans tout le pays.7,9,55 Ils peuvent également être utilisés dans des zones dépourvues de laboratoires adéquats ou fonctionnels.

Un solide système de surveillance communautaire pourrait surveiller les cas de choléra, suivre les schémas de transmission et identifier la dynamique de la maladie dans les zones à haut risque, notamment les régions du pays touchées par le conflit, les établissements et camps informels et les lieux de rassemblement surpeuplés.30 Ce système pourrait être construit et financé de manière durable et faire partie des systèmes d’alerte précoce contre le choléra qui prédisent et atténuent les épidémies. Les systèmes d'alerte précoce devraient utiliser des données en temps réel sur les cas potentiels provenant des HEW et d'autres prestataires de santé, en plus des données sur les déplacements de population, les migrations de main-d'œuvre et les facteurs environnementaux (par exemple, les précipitations et la qualité de l'eau).7,8,18,19

Le gouvernement éthiopien et ses partenaires doivent être encouragés à rester transparents sur les épidémies de choléra, leur épidémiologie et leurs réponses malgré les défis qui y sont associés. Ces informations permettront d'identifier les domaines dans lesquels les partenariats internationaux peuvent aider à combler les lacunes en matière de surveillance des maladies, de capacité du système de santé et de financement d'investissements infrastructurels importants.

Vaccins contre le choléra

La distribution de VCO est efficace mais elle ne suffit pas à elle seule à prévenir ou à répondre efficacement aux épidémies de choléra. Bien que les VCO restent en demande, il existe une offre limitée de VCO, un nombre limité d'agents de santé pour livrer les VCO et un manque de véhicules et de chauffeurs pour fournir un soutien logistique aux campagnes de VCO. Ces limitations sont particulièrement problématiques dans les régions du pays touchées par le conflit, notamment la région du Tigré et, dans une moindre mesure, dans les régions politiquement insécurisées des régions d'Amhara, d'Afar et d'Oromia.

Compte tenu de l'efficacité, de la popularité et du prix abordable des VCO, les communautés exposées à un risque élevé d'épidémie de choléra (par exemple dans les zones sensibles) Woredas et dans les camps de personnes déplacées où le choléra est apparu à plusieurs reprises et où les infrastructures d'approvisionnement en eau et d'assainissement adéquates ne sont pas disponibles), les planificateurs de la santé devraient envisager de fournir deux doses de VCO avant une épidémie de choléra.3,7,8,17 Les équipes pourraient stocker et prépositionner des fournitures de vaccins supplémentaires dans le hotspot Woredas où les cas de choléra sont les plus susceptibles d'apparaître.

Partout où le choléra est détecté, les campagnes de VCO doivent commencer par une distribution rapide des premières doses, les secondes étant planifiées et fournies par la suite. Ceci est particulièrement important pour les populations à haut risque, notamment les personnes déplacées, les migrants, les habitants des bidonvilles et des établissements informels, les personnes fréquentant les établissements de santé et les écoles, et celles qui risquent de voir leur santé se détériorer – en particulier les femmes et les enfants. Deux doses d'OCV ont un taux d'efficacité d'environ 70% à 80% dans les situations d'épidémie et peuvent fournir une protection pendant au moins trois ans.7,8,17 Même une seule dose d'OCV peut fournir une protection à court terme,7,8,25 ce qui en fait une option pratique en cas d'épidémies dans lesquelles une réduction rapide du risque à court terme est nécessaire. Une coordination est nécessaire pour relier les plans de distribution des VCO aux systèmes de surveillance des maladies, aux systèmes d’alerte précoce et aux mécanismes de notification des cas, et pour collaborer avec les HEW.

Traitement du choléra

La population éthiopienne est consciente de l’efficacité potentielle des vaccins, des solutions de réhydratation orale, des antibiotiques et des soins cliniques pour les cas graves de choléra. Les HEW et les postes de santé sont des ressources populaires pour la prévention du choléra et le traitement à domicile et dans la communauté. Cependant, dans les zones rurales, mal desservies et touchées par des conflits, les comportements en matière de recherche de soins sont limités par le manque de centres de santé et d'hôpitaux fonctionnels de niveau supérieur à proximité des domiciles. Les gens sont confrontés à des difficultés pour accéder aux transports vers les centres de santé et les hôpitaux de haut niveau pour les soins de santé primaires en général et pour le traitement du choléra en particulier. Les ambulances et autres véhicules destinés au transport des patients sont rares dans de nombreux pays. Woredas – en particulier dans les régions isolées, rurales et touchées par le conflit. Les accidents de la route meurtriers et les activités criminelles le long des routes principales sont désormais monnaie courante en Éthiopie, en particulier dans les régions d'Afar et d'Oromia, rendant les déplacements en véhicule à la fois dangereux et coûteux. Le manque de moyens de transport sûrs peut entraver considérablement la capacité des personnes à se rendre dans les établissements de santé. Cela peut également affecter la capacité et la volonté des prestataires de soins de santé, des travailleurs humanitaires et des représentants du gouvernement à voyager pour lutter contre le choléra.

4. Migration de main-d'œuvre et mobilité de la population

Les gens migrent et voyagent à l'étranger et en Éthiopie pour de nombreuses raisons, notamment pour l'emploi, l'école, le commerce, les achats, le pâturage saisonnier et l'élevage du bétail. Si ces mouvements peuvent présenter des opportunités économiques, la migration peut également présenter des risques d’infection par le choléra et de mortalité lorsque les personnes n’ont pas accès à l’eau potable, à des installations sanitaires adéquates, à des soins de santé et à de la nourriture le long de leur itinéraire ou à destination. Par exemple, les mouvements transfrontaliers de l’Éthiopie vers le Yémen, à mesure que les gens migrent vers l’est pour travailler, et les flux transfrontaliers de personnes entre la Somalie, le Kenya et l’Éthiopie présentent des risques importants de transmission du choléra.39,56

Les travailleurs migrants peuvent également être exposés à des lieux de rassemblement connus pour être à risque d’épidémies ou des points chauds pour les cas de choléra, notamment les gares de transit, les camps de travailleurs migrants et les grandes usines.6 Généralement, ces espaces sont construits et organisés de manière informelle, et ils manquent de latrines ou de toilettes adéquates, de sources d'eau courante sûres et de personnel pour garantir que les installations restent propres et entretenues. Les sites d'investissement éthiopiens, où les travailleurs migrants travaillent et résident dans des logements de mauvaise qualité, offrent des opportunités d'investissements importants dans la prévention et le contrôle du choléra.6

Les communautés pastorales et agropastorales en Éthiopie, principalement dans les régions Somali et Afar ainsi que dans certaines parties du sud de l’Éthiopie, sont très mobiles. Ces communautés traversent souvent les frontières, mais leur mobilité à elle seule n’augmente pas leur risque d’exposition au choléra. Contrairement à de nombreux déplacés internes, réfugiés et travailleurs migrants, les éleveurs vivent et voyagent généralement dans des endroits sans densité de population ni conditions de logement surpeuplées.29 Cependant, lorsque les éleveurs et les agropasteurs sont déplacés en raison d’un conflit, perdent leur bétail, s’installent dans des camps ou des communautés permanents et/ou participent au Hajj et à d’autres pèlerinages religieux, leur risque de contracter le choléra peut augmenter.

5. Manque d’infrastructures, de réglementation et d’application de la sécurité alimentaire

V. cholérae peut être transmis par des aliments lavés dans de l’eau contaminée ou par des mains mal lavées. Par conséquent, les aliments insalubres sont liés au manque d’eau potable et aux infrastructures sanitaires inadéquates là où les aliments sont préparés.

De nombreux restaurants, vendeurs ambulants et cuisiniers à domicile en Éthiopie n’ont pas accès à l’eau potable nécessaire pour laver et préparer les aliments en toute sécurité, et ils n’ont souvent pas non plus d’installations sanitaires et de lavage des mains adéquates. Dans une étude récente sur une épidémie de choléra à Jigjiga, les gens couraient un risque plus élevé d'infection par le choléra s'ils consommaient des aliments non réfrigérés, dînaient dans des restaurants commerciaux ou achetaient de la nourriture auprès de vendeurs ambulants.57 Une étude sur l'épidémie de choléra à Addis-Abeba a révélé que la consommation de légumes crus était un facteur de risque d'infection par le choléra.55 Les travailleurs des services alimentaires déclarent pour la plupart avoir une bonne connaissance des pratiques sûres de manipulation des aliments et d’hygiène, mais ils manquent d’infrastructures adéquates en matière d’eau, d’assainissement et d’hygiène.24

En Éthiopie, l’application des lois et réglementations en matière de sécurité alimentaire par les inspecteurs sanitaires et les HEW des gouvernements locaux est également variable et inadéquate.58-61 Dans les endroits où il manque des inspecteurs sanitaires adéquats, les HEW pourraient être formés pour collaborer avec les restaurants et autres vendeurs de produits alimentaires afin de s'assurer qu'ils sont conscients des pratiques de sécurité alimentaire. Le soutien du gouvernement et des organisations internationales pourrait aider à fournir ou à subventionner l’approvisionnement en eau potable, à construire ou à rénover des latrines et à fournir des stations de lavage des mains dans et autour des restaurants et des marchés où les gens mangent et font leurs courses.

6. Contamination de l'eau bénite et des itinéraires de pèlerinage religieux

Eau bénite de sources naturelles

L'eau bénite est un élément commun des prières rituelles, des rituels de purification spirituelle et de guérison parmi les chrétiens orthodoxes et les musulmans éthiopiens à travers le pays.31,62 L'eau bénite est fréquemment consommée, versée ou baignée par des personnes malades (notamment atteintes de maladies gastro-intestinales).63,64) ou qui présentent des symptômes d'un large éventail de maladies mentales et d'afflictions spirituelles. L'eau bénite collectée dans les sources naturelles est souvent stockée pour un usage rituel dans les églises, les monastères et les mosquées à travers le pays.31,64,19

Les sources naturelles créent souvent des bassins où les gens peuvent se baigner ou puiser de l’eau bénite. Il y a généralement des abris, des sièges et des espaces de culte à proximité des sources naturelles et des piscines, mais la plupart d'entre eux ne disposent pas de latrines, de toilettes, d'évacuation des déchets et de sources d'eau potable adéquates. Au lieu de cela, lorsque les gens voyagent et leur rendent visite, ils sont obligés de déféquer à l’extérieur, d’utiliser des latrines communes de base et de boire de l’eau non traitée.

Un site bien connu pour la collecte, la consommation et le bain d'eau bénite existe à Erer, dans la région nord de Somali en Éthiopie, à une journée de marche ou de bus de Dire Dawa. Une source naturelle à Erer est réputée pour ses propriétés curatives, et les malades d'origine orthodoxe et musulmane parcourent de longues distances pour s'y boire et s'y baigner.31 Cependant, Erer a également connu récemment des épidémies de choléra,27 présentant un risque d’infection. Une étude a révélé que la consommation d’une source d’eau bénite contaminée était un facteur de risque indépendant de maladie lors d’une épidémie de choléra à Addis-Abeba en 2017.6,55

Il existe des possibilités de développer des systèmes adaptés au niveau local pour protéger les cérémonies et les sites religieux de la contamination. Ceux-ci pourraient être développés en créant des comités ou des équipes réunissant des chefs religieux et des chefs traditionnels (par exemple, les Ugaas dans les communautés somaliennes et les sultans dans les communautés Afari) ainsi que des élus locaux. kebelé comités et groupes de femmes en combinaison avec des gestionnaires d'installations, des ingénieurs et des planificateurs. Ces équipes devraient concevoir des protocoles de surveillance et de test de l’eau pour les principales sources et approvisionnements en eau bénite orthodoxes, protestants et musulmans. Les équipes devraient également accepter de tester et de traiter l'eau bénite contaminée de manière appropriée (par exemple, potentiellement par ébullition ou filtration, plutôt que par traitement chimique) pour garantir sa sécurité mais ne pas perturber la perception de son efficacité spirituelle.

Itinéraires et destinations pour les pèlerinages religieux

Les pèlerinages religieux sont courants en Éthiopie. Il existe des pèlerinages pour le Hajj parmi les musulmans éthiopiens ou pour Timkat (Épiphanie) et Fasika (Pâques) parmi les chrétiens, ainsi que pour de nombreuses célébrations et jours fériés supplémentaires. Le tourisme de pèlerinage contribue de manière significative aux économies locales éthiopiennes.65,66 De nombreux pèlerins religieux parcourent une partie ou la totalité du chemin entre leur domicile et les sites religieux, ou voyagent en grands groupes et dans des véhicules partagés. L’un des défis auxquels sont confrontés les pèlerins religieux est le manque d’infrastructures sanitaires dans les gares de transit, le long des itinéraires pédestres ou routiers, puis à destination. Par conséquent, il est nécessaire de coordonner avec les chefs religieux la surveillance des maladies, la collecte de données ainsi que la conception et la mise en œuvre de mesures de prévention du choléra au service des pèlerins religieux.

Il existe des opportunités de partenariat avec les dirigeants locaux pour cartographier les itinéraires de pèlerinage et coordonner les calendriers religieux des traditions orthodoxes, protestantes et musulmanes. Ces partenariats pourraient construire et entretenir de nouvelles installations sanitaires durables à proximité des principaux sites de rassemblement religieux, y compris le long des principales routes de pèlerinage. Par exemple, un système de latrines propres, neuves et profondes pourrait être construit et entretenu par des religieux et des religieuses. kebelé comités de direction dans la partie Est de Hararge de la région d'Oromia le long de la route entre les villes de Dire Dawa et Asebe Teferi, en particulier près du lieu de pèlerinage de Kulubi, ainsi que de Dire Dawa jusqu'aux sources naturelles d'Erer. Avec l’aide des réseaux d’églises, de monastères et de mosquées, de petites installations sanitaires supplémentaires pourraient être construites et entretenues le long de ces routes de pèlerinage ainsi que d’autres routes de pèlerinage populaires à travers le pays.

Les experts de la santé collaborent depuis de nombreuses années avec les chefs religieux et traditionnels de la région Somali pour répondre aux réserves de la population concernant la vaccination contre la rougeole, les accouchements à l'hôpital, la contraception et d'autres problèmes de santé.32 Des experts de la santé pourraient également se joindre à ce type d’initiative en tant que partenaires.

Partenariats pour projeter des sources d’eau

Des partenariats entre les agences internationales, le gouvernement éthiopien et les chefs religieux des communautés éthiopiennes orthodoxes, protestantes et musulmanes pourraient être développés pour refondre les cours d'eau éthiopiens, les lits de rivières asséchés de façon saisonnière, les étangs et les lacs comme faisant tous partie d'un plus grand débit d'eau bénite, afin de dissuader les gens de contaminer. ces sources d'eau avec défécation à l'air libre et élimination des déchets. On considère déjà que les sources naturelles d’eau bénite proviennent d’écoulements d’eau douce de surface et souterrains. La célèbre source naturelle de Gish Abay, près des lacs Tana et Bahir Dar, par exemple, est considérée par de nombreux chrétiens orthodoxes comme la source du Nil Bleu, coulant directement du paradis biblique, lui conférant ainsi un potentiel de guérison spirituelle.67 Les dirigeants religieux et traditionnels pourraient être intégrés dans un plan national visant à revitaliser et à nettoyer les voies navigables éthiopiennes, afin de garantir la pérennité et l'efficacité des applications de l'eau bénite.

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Auteur: Cette note a été rédigée par Lauren Carruth (MS PhD, professeure agrégée et présidente, Département de l'environnement, du développement et de la santé, School of International Service, American University, Washington, DC, États-Unis).

Remerciements : Cette note a été révisée par Megan Schmidt-Sane (Institute of Development Studies, IDS), Eva Niederberger (Anthrologica), Andinet Challa (UNICEF), Rachana Sharma (UNICEF) et Juliet Bedford (Anthrologica). L'assistance à la recherche a été fournie à l'auteur par Joshua Jacobsen (American University, Washington, DC, USA). La note a été éditée par Harriet MacLehose (Social Science in Humanitarian Action, SSHAP, équipe éditoriale).

Citation suggérée : Carruth, L. (2024). Considérations clés : dynamique sociale, structurelle et communautaire de la transmission et de la mortalité du choléra en Éthiopie. Plateforme des sciences sociales dans l’action humanitaire (SSHAP). www.doi.org/10.19088/SSHAP.2024.004

Publié par l'Institut d'études sur le développement : Avril 2024.

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