Note d'orientation sur l'engagement communautaire pour la réponse à l'épidémie de choléra dans la région de l'Afrique orientale et australe

Introduction

Les épidémies de choléra sont en augmentation dans la région de l’Afrique orientale et australe (ESAR) depuis janvier 2023, avec une transmission généralisée et étendue au Malawi et au Mozambique et des épidémies signalées en Tanzanie, en Afrique du Sud, au Zimbabwe, au Burundi et en Zambie.¹ Il existe un risque de propagation supplémentaire en raison des effets du cyclone Freddy, qui a frappé Madagascar, le Malawi et le Mozambique en mars 2023. Les épidémies se poursuivent en Somalie, en Éthiopie, au Kenya et au Soudan du Sud, où les pays connaissent une sécheresse après plusieurs saisons de pluies ratées. .¹ Le contexte de réponse dans ESAR est complexe. Cela est dû aux ressources limitées de la santé publique, notamment à la pénurie de vaccins oraux contre le choléra, et aux multiples urgences sanitaires et humanitaires simultanées, notamment la réémergence du poliovirus sauvage. L’engagement communautaire dans la riposte à l’épidémie de choléra est essentiel, d’autant plus que l’impact du COVID-19 continue de se faire sentir dans la région, en particulier sur la confiance dans les efforts de santé publique et de vaccination.^2,3

L'objectif de cette note d'orientation est d'aider les ministères de la Santé, l'UNICEF et d'autres partenaires de réponse à concevoir et mettre en œuvre un engagement communautaire efficace, centré sur la communauté et fondé sur des données, pour la réponse à l'épidémie de choléra. Cette note d'orientation a été rédigée en avril 2023 par Megan Schmidt-Sane et Tabitha Hrynick (IDS), avec la contribution de Stellar Murumba (Internews), Ngonidzashe Macdonald Nyambawaro (FICR), Eva Niederberger (Anthrologica), Santiago Ripoll (IDS), Nadine Beckmann. (LSHTM), Mariana Palavra (UNICEF) et Rachel James (UNICEF). Cette note d'orientation s'appuie sur les recommandations de la Plateforme des sciences sociales dans l'action humanitaire (SSHAP). travaux antérieurs sur le choléra.

Bref contexte

Le choléra est une maladie d’inégalité qui touche de manière disproportionnée les populations les plus vulnérables, en particulier celles qui n’ont pas accès à l’eau, à l’assainissement et à l’hygiène de base (WASH).^4,5 Plusieurs conditions et crises majeures et croisées contribuent à l’augmentation actuelle des cas de choléra dans la région ESAR et aux défis sous-jacents en matière de soins et de traitement WASH et du choléra. Ces conditions et crises comprennent les conflits en cours et prolongés, la pauvreté, les mouvements transfrontaliers importants, l'urbanisation rapide et les infrastructures urbaines inadéquates, ainsi que la sécheresse et d'autres conditions météorologiques extrêmes liées au changement climatique.^{4, 6-8} Le choléra est endémique dans certains pays ESAR, avec des variations saisonnières des taux d'infection.^4,9 Par exemple, au Mozambique, le choléra est endémique depuis les années 1970 avec des saisons de plus en plus variables depuis 2017.⁴ Les populations vulnérables à l'infection par le choléra au Mozambique comprennent celles qui traversent fréquemment les frontières vers d'autres zones d'endémie du choléra, celles qui vivent près des rivières et des lacs et celles déplacées en raison des inondations et des conflits (voir Considérations clés : analyse socio-comportementale pour une préparation et une réponse communautaires au choléra au Mozambique, 2023).¹⁰ Au Malawi, les cas surviennent généralement pendant la saison des pluies (de novembre à avril) et dans les zones urbaines densément peuplées (voir Dynamiques sociales, comportementales et communautaires liées à l'épidémie de choléra au Malawi);¹¹ cependant, l’épidémie actuelle – la plus importante que le pays ait jamais connue – s’est poursuivie tout au long de la saison sèche. Au Mozambique et au Malawi, la plupart des cas de choléra concernent des hommes. Les hommes de ces pays ont également un comportement moins favorable aux soins de santé et ont moins accès à des informations de bonne qualité sur la prévention et le traitement du choléra.

Le rapport du Groupe de travail mondial sur la lutte contre le choléra, « Mettre fin au choléra : une feuille de route mondiale jusqu'en 2030 », considère l'engagement communautaire comme un élément important de toute réponse au choléra.¹² Cependant, les intervenants de l’ESAR ont du mal à mettre en œuvre les aspects cruciaux de l’engagement communautaire dans leurs réponses à l’épidémie de choléra. Les actions courantes manquantes dans la réponse dans ESAR comprennent :

• Faciliter des plans d’action communautaires stratégiques, participatifs et appropriés au niveau local, basés sur les risques et les vulnérabilités locales.
• Trouver les meilleures stratégies pour impliquer les communautés dans la surveillance communautaire.
• Partager et promouvoir les meilleures informations disponibles sur les causes du choléra, comment il se transmet et comment il est géré, tout en reconnaissant les obstacles structurels auxquels les communautés sont confrontées pour agir en fonction de ces informations.¹³
• Augmenter l'utilisation d'outils standardisés pour les commentaires et les rapports de la communauté.

Pourquoi l’engagement communautaire est-il important pour la réponse à l’épidémie de choléra ?

L’engagement communautaire lors des interventions d’urgence sanitaire est souvent confondu avec la communication sur les risques. Même si ces deux approches se chevauchent dans une certaine mesure, elles sont distinctes. L'engagement communautaire est une approche collaborative dans laquelle les intervenants formels et les membres des communautés touchées par le choléra ou à risque travaillent ensemble pour prévenir et répondre aux épidémies de choléra.¹⁴ La communication sur les risques est souvent à sens unique et se concentre sur la fourniture d’informations. Ce type de communication est généralement utilisé pour transmettre des détails sur la manière dont les gens peuvent prévenir la transmission grâce à un changement de comportement ; pourquoi, quand et où les gens peuvent demander de l'aide ; comment les gens peuvent prendre soin en toute sécurité et efficacement des membres de leur famille infectés, ainsi que la disponibilité et l’efficacité des vaccins.

Les membres de la communauté et les intervenants peuvent collaborer pour concevoir et diffuser des messages de communication sur les risques pertinents au niveau local. L’engagement communautaire peut également être utilisé pour mener plus efficacement une série d’autres activités de réponse, notamment :

1. Surveillance, détection précoce et reporting. Les communautés sont souvent les premières à identifier les cas de choléra et à les signaler aux acteurs de la santé. L’engagement communautaire peut contribuer à instaurer la confiance et à renforcer ce flux d’informations. Un flux d’informations plus important permet aux intervenants formels d’identifier plus facilement les cas et d’y répondre rapidement. Le même canal soutient également le flux d’autres informations cruciales, telles que la manière dont les interventions sont perçues dans la communauté et les types d’informations, y compris les rumeurs, qui circulent.
2. Prévention et contrôle. En plus d'aider à élaborer et à adapter des messages de communication sur les risques qui trouvent un écho auprès des populations affectées, l'engagement communautaire, par exemple par le biais de commentaires et de collecte de données qualitatives, peut fournir des informations essentielles pour garantir que les autres mesures préventives sont efficaces et sensibles au contexte local. Les mesures préventives comprennent la vaccination, les pratiques WASH et les pratiques d'inhumation sûres et dignes, par exemple en ce qui concerne le lavage des corps des morts.
3. Traitement et soins. Travailler avec les membres de la communauté pour concevoir des parcours de traitement et de soins peut contribuer à garantir que ces parcours soient réalistes, accessibles et acceptables, et qu'ils n'exacerbent pas la stigmatisation associée au choléra. Cet engagement est un élément important pour instaurer la confiance dans la réponse.

Ne pas impliquer les membres de la communauté dans la réponse au choléra peut conduire à des activités inappropriées et inefficaces dans les contextes locaux et qui semblent intrusives, condescendantes ou suspectes. Dans les contextes où les gens peuvent raisonnablement se sentir abandonnés, exclus, ou même activement marginalisés ou ciblés par des « étrangers » (c'est-à-dire des personnes extérieures à la communauté affectée, y compris des personnes d'autres parties de la région ou du pays, et des intervenants internationaux), la méfiance à l'égard des interventions ' « venant de l'extérieur » peut être profond et faire dérailler les efforts de réponse (voir encadré 2).¹⁵

Il est essentiel de comprendre le contexte local actuel avant de concevoir des activités d’engagement communautaire. S'engager avec des « initiés », tels que les dirigeants communautaires, peut ne pas être simple, car ils peuvent avoir des idées très différentes sur la réponse appropriée ou il peut y avoir des relations controversées entre les différentes factions de la communauté. En fin de compte, les plans d’engagement communautaire doivent être adaptés aux réalités du terrain qui sont souvent complexes et dynamiques. Il est recommandé d’évaluer régulièrement le plan d’engagement communautaire et de l’adapter si nécessaire. Les commentaires de la communauté et les données sociales et comportementales peuvent contribuer à cette évaluation et à cette adaptation.

Conseils pour un bon engagement communautaire

Principes fondamentaux de l’engagement communautaire

Il n’existe pas de « meilleure » manière d’aborder l’engagement communautaire. Ce qui est « le mieux » dépend plutôt fortement de l'ampleur et de la progression de l'épidémie de choléra et du contexte local dans lequel se déroulent les activités d'engagement communautaire. Par exemple, les stratégies appropriées varieront en fonction des groupes ou des localités les plus touchés et de la confiance de la communauté affectée. Cependant, il existe certains principes que les acteurs de la réponse peuvent garder à l’esprit lorsqu’ils cherchent à initier un engagement communautaire efficace dans la réponse au choléra.¹⁶
L’engagement communautaire devrait :

• Soyez intégré et coordonné. L’engagement communautaire n’est pas seulement un aspect de la communication sur les risques. Elle doit être intégrée à tous les piliers de la réponse, comme indiqué dans la section suivante. L’engagement communautaire doit également s’appuyer sur les activités de promotion de l’hygiène antérieures et/ou existantes, plutôt que de partir de zéro.
• Soyez coordonné au-delà des frontières, là où cela est important. Les informations pertinentes doivent être régulièrement partagées entre les acteurs de la réponse dans tous les pays afin de garantir une réponse plus cohérente au-delà des frontières.
• Soyez inclusif. Identifiez les personnes les plus exposées au risque d’infection – qui peuvent différer selon le contexte – et concentrez-vous sur leur inclusion dans les activités d’engagement communautaire. Les évaluations de vulnérabilité peuvent aider à comprendre qui doit être impliqué et comment. Par exemple, les évaluations peuvent souligner la nécessité d’activités d’engagement dans plusieurs langues, ou à certains moments et lieux, ou via certaines plateformes. Des efforts supplémentaires peuvent également être nécessaires pour les groupes localement marginalisés, tels que les femmes, les enfants, les personnes âgées, les personnes handicapées et les personnes issues de groupes minoritaires. Leur participation est essentielle pour garantir que les activités de prévention et les autres aspects de la réponse soient efficaces pour tous. Les hommes sont potentiellement plus vulnérables au choléra que les femmes et d’autres groupes localement marginalisés. Cela peut être dû à leur plus grande mobilité, ainsi qu'à une recherche de soins de santé et une interaction plus limitées avec les établissements de santé, ce qui peut entraîner un moindre accès à des informations de bonne qualité sur la santé.
• Soyez conscient de la dynamique du pouvoir communautaire. Élaborez des plans et des activités d’engagement communautaire qui garantissent que les dirigeants informels et ceux qui ont moins de pouvoir, tels que les membres des groupes vulnérables, puissent participer pleinement. Leurs perspectives et leurs capacités sont essentielles à une réponse réussie. Par exemple, l’inclusion d’espaces réservés aux femmes, d’activités adaptées aux enfants et d’espaces accessibles aux personnes handicapées peut améliorer la participation d’un plus large éventail de groupes, tout comme le fait de se rendre dans des lieux et des espaces où de tels groupes peuvent déjà se rassembler. Envisagez d'utiliser une cartographie des parties prenantes ou des pouvoirs pour mieux comprendre le contexte avant de concevoir des plans d'engagement communautaire.
• Établissez la confiance. Identifiez, priorisez et surveillez les problèmes de confiance qui doivent être résolus. La priorisation devrait davantage viser à rendre la réponse et les intervenants plus dignes de la confiance de la communauté, plutôt que de tenter de convaincre les membres de la communauté de changer d’attitude à l’égard de la réponse. Un moyen important de renforcer la confiance dans l’intervention et les intervenants est d’identifier des personnes et des réseaux de confiance au niveau local avec lesquels travailler, tout en reconnaissant que cela n’est peut-être pas évident. Par exemple, les membres de la communauté peuvent ne pas faire confiance aux élites locales, aux agents de santé, aux militaires, à la police et aux dirigeants gouvernementaux. Les guérisseurs à base de plantes et autres guérisseurs traditionnels ainsi que les chefs culturels ou religieux10 peuvent avoir plus d'influence, même si cela ne doit pas non plus être tenu pour acquis. Demandez directement aux membres de la communauté à qui on fait confiance localement. Il est également essentiel pour la confiance de garantir que la communication soit ouverte et honnête et que des mesures soient en place pour renforcer la responsabilité des acteurs de la réponse.
• Atténuer la stigmatisation et la discrimination. Soyez conscient que des activités mal conçues pourraient par inadvertance stigmatiser les communautés et les groupes affectés. Les épidémies de choléra peuvent conduire à l'émergence de stigmatisation et de discrimination en raison de l'association perçue de la maladie avec un manque de propreté et d'hygiène. La stigmatisation peut conduire à blâmer les victimes ou à qualifier des zones ou des groupes de « arriérés ».¹⁷ Mettre l’accent sur les déterminants structurels, tels que le manque d’accès à l’eau potable, peut contribuer à lutter contre la stigmatisation et la discrimination.
• Insistez sur la communication bidirectionnelle. Évitez de considérer les activités d’engagement communautaire uniquement comme des canaux de diffusion de messages. Concentrez-vous plutôt sur la sollicitation, l'écoute et la réponse aux questions et préoccupations des membres de la communauté, sur leur compréhension du choléra et sur leurs idées sur la manière d'y répondre efficacement. La communication bidirectionnelle concerne également la responsabilité. Encouragez les commentaires sur la qualité et l’efficacité de la réponse et engagez-vous à apporter des changements là où la communauté le juge nécessaire.
• Reconnaître et soutenir les capacités communautaires. Des études ont montré que les communautés disposent souvent de leurs propres connaissances et mécanismes d’adaptation pour faire face aux épidémies, notamment le choléra. Au Soudan du Sud et en Sierra Leone, par exemple, les communautés ont lancé des stratégies de quarantaine et modifié leurs pratiques en matière d'alimentation, de vaisselle et de vêtements, entre autres mesures.¹⁸ Dans d’autres contextes, les sels de réhydratation orale (SRO) faits maison, la médecine traditionnelle et la prière ont été identifiés comme étant importants.⁵ Les efforts d’engagement communautaire devraient viser à identifier et à soutenir les stratégies et pratiques locales, ainsi qu’à s’appuyer sur les capacités locales pour soutenir d’autres mesures de réponse, telles que l’embauche de personnes locales de confiance pour travailler comme traceurs de contacts ou dans d’autres aspects de la réponse. Les intervenants doivent également écouter les préoccupations de la communauté concernant son manque de capacité ou de ressources à consacrer à la riposte au choléra, et apporter leur soutien en conséquence.
• Travailler avec les structures et les cadres du gouvernement local. En particulier lors d’épidémies généralisées, il peut s’avérer nécessaire de constamment redéfinir les priorités entre des stratégies d’engagement approfondies et des approches plus larges. Travailler en étroite collaboration avec les acteurs du gouvernement local et du système de santé – tels que les agents de santé communautaires, les assistants de surveillance sanitaire, les agents de santé environnementale et les équipes de promotion de la santé – est essentiel pour garantir que la qualité de l'engagement ne soit pas affectée négativement lorsqu'il est nécessaire d'élargir l'approche. .
• Être flexible. Tout comme les épidémies de choléra elles-mêmes, les réponses des communautés à la maladie et aux mesures de réponse peuvent évoluer de manière imprévisible. Ces changements, qui peuvent survenir au cours de différentes phases de l’épidémie, sont parfois influencés par les activités d’engagement communautaire elles-mêmes ou par des processus politiques ou sociaux plus larges. Soyez ouvert à l’adaptation des approches d’engagement communautaire si les choses ne fonctionnent pas ou si les préférences de la communauté changent. Les données sociales et comportementales et les commentaires de la communauté peuvent indiquer quand il est temps d’adapter les stratégies.

Engagement communautaire dans tous les piliers de la réponse

Outre les principes généraux d’engagement communautaire présentés ci-dessus, les activités d’engagement communautaire peuvent être appliquées de manière spécifique dans différents aspects de la réponse.

Surveillance et détection des cas

Des lacunes et une sous-déclaration des cas de choléra persistent dans l’ESAR.^4,7 Une approche prometteuse consiste à mettre en place une surveillance communautaire et à améliorer les systèmes d’alerte précoce. Ce travail peut être réalisé avec succès dans le cadre de l’ESAR, comme l’ont montré les réponses à d’autres épidémies. Au Soudan du Sud, par exemple, un système communautaire de surveillance de la paralysie flasque aiguë a contribué à une augmentation des déclarations de 0,01 TP3T à 56,41 TP3T sur une période de 18 mois.¹⁹ Des leçons peuvent être tirées de cet exemple et d’autres et appliquées à la surveillance du choléra. Un système de surveillance bien conçu doit inclure des éléments véritablement participatifs fondés sur les meilleurs principes d’engagement communautaire.²⁰

Pour une bonne surveillance communautaire :

• Co-concevez la surveillance avec un éventail de représentants de la communauté, pour améliorer l'acceptation et l'appropriation locale, et garantir la pertinence locale du système.
• Pensez à un large éventail d’agents de surveillance communautaires, notamment des agents de santé communautaires et d’autres prestataires de soins de santé courants, tels que des herboristes, des guérisseurs traditionnels et des propriétaires de pharmacies. De nombreuses personnes dans l'ESAR recherchent un traitement auprès de prestataires biomédicaux traditionnels et occidentaux, ce qui devrait se refléter dans le système de surveillance. Développer des opportunités pour les agents de surveillance communautaire de partager les perceptions et les préoccupations de la communauté liées au choléra avec d'autres acteurs de la réponse.
• Travailler avec les compréhensions locales du choléra, qui se concentrent sur les définitions de cas syndromiques et s'appuient sur les compréhensions locales de la « saleté » et de la pollution.⁵ Formez les bénévoles communautaires et le personnel de surveillance des maladies à utiliser ces connaissances dans leur travail quotidien. Utiliser le bon langage est également important. Par exemple, différentes langues peuvent avoir plus d’un mot pour désigner le choléra. Les mots somaliens pour désigner le choléra sont daacuun ou kaloraa.²¹
• Intensifier l’utilisation de tests de diagnostic rapide par des agents de santé communautaires formés pour garantir une notification rapide des cas et combler les lacunes en matière de surveillance.
• Reconnaître que la surveillance communautaire entraîne des coûts logistiques, financiers et techniques. Cela comprend les coûts pour le personnel communautaire associés à la réalisation des activités de surveillance parallèlement à leurs responsabilités existantes. Cependant, l’appropriation locale d’un système de surveillance communautaire est essentielle à sa durabilité.

Points d’entrée et régions frontalières

Les personnes vivant dans les régions frontalières de l’ESAR courent souvent un risque plus élevé de contracter le choléra. Des épidémies de choléra ont récemment été signalées dans les zones frontalières de l'ESAR, notamment à la frontière entre l'Ouganda et la République démocratique du Congo et aux frontières entre le Malawi, le Mozambique et la Tanzanie.^22,23 Dans la région frontalière de l'Ouganda, les épidémies de choléra de 2015 étaient liées à l'eau contaminée de la rivière Lhubiriha et à des problèmes d'assainissement, tels que la défécation à l'air libre et la manipulation inappropriée des aliments.²² Les communautés frontalières sont généralement très mobiles, et de nombreuses personnes ont des liens culturels, commerciaux et familiaux de l'autre côté de la frontière. Cette mobilité pose à la fois des défis et des opportunités pour l'engagement communautaire et pour ceux qui recherchent des soins de santé. Les gens peuvent se déplacer fréquemment, sur une base quotidienne ou hebdomadaire, ce qui rend important la conception de stratégies d'engagement communautaire qui prennent en compte la coordination et l'engagement transfrontaliers. Les stations de lavage des mains et de dépistage sont courantes aux points d’entrée formels, mais les points d’entrée informels restent un défi pour la réponse à l’épidémie.

Les meilleures pratiques pour impliquer les communautés frontalières comprennent :

• Cartographier le paysage actuel lié aux épidémies de choléra dans les régions frontalières, y compris les facteurs contextuels locaux, les facteurs affectant la mobilité, les infrastructures de soins de santé existantes et les influenceurs de confiance actuels, notamment les dirigeants religieux, commerciaux, politiques et culturels.
• S'engager avec les mécanismes régionaux et les structures transfrontalières existants pour identifier les synergies potentielles pour l'engagement communautaire.²⁴ Cela pourrait inclure la formation des bénévoles qui effectuent des examens médicaux aux points d’entrée aux frontières et la collaboration avec les associations de marché, les représentants des chauffeurs routiers et les dirigeants communautaires qui représentent des populations très mobiles. Coordonner avec les partenaires travaillant dans et au-delà des zones frontalières pour garantir l’harmonisation des approches en matière de prévention et de traitement du choléra.
• Concevoir des stratégies de communication bidirectionnelles spécifiques aux régions frontalières, par exemple en s'appuyant sur des événements locaux, comme les jours de marché, qui rassemblent les personnes des deux côtés de la frontière.

Prévention et contrôle des infections à base communautaire

L’instauration de la confiance et de l’engagement communautaire peut améliorer l’adoption des pratiques WASH et l’acceptabilité des infrastructures WASH. L’expérience passée des épidémies de choléra souligne l’importance de l’engagement communautaire dans la prévention et le contrôle des infections. Par exemple, dans le nord du Mozambique, des épisodes de violence ont eu lieu lorsque des agents de santé ont été accusés d'avoir empoisonné l'eau potable. Dans un cas, cela était dû à la similitude entre le mot portugais désignant le chlore (cloro) et le mot désignant le choléra (cólera).⁴

Certaines activités et stratégies de prévention et de contrôle peuvent être mises en œuvre dans les zones sensibles du choléra. Il s'agit notamment de : l'action communautaire pour mettre fin à la défécation à l'air libre ; construction de latrines ; fourniture d'eau salubre aux points d'utilisation et amélioration des tests et de la surveillance de la qualité de l'eau ; encouragement au traitement de l’eau domestique à l’hypochlorite de sodium ; la gestion des déchets fécaux et l’amélioration de l’accès et de l’utilisation des installations de lavage des mains et des latrines.

Les approches possibles sont les suivantes :

• Envisagez de former des équipes de travail locales de prévention et de contrôle du choléra au niveau du village. Ceux-ci devraient s’appuyer sur les structures et réseaux communautaires existants, notamment sur des dirigeants de confiance et respectés. Ces équipes peuvent coordonner les activités de réponse au choléra avec les intervenants formels.
• Engagez des influenceurs locaux de confiance pour partager des informations appropriées qui encouragent le lavage des mains, le traitement de l’eau et d’autres mesures préventives. Les activités et messages de promotion de la santé et de l’hygiène, adaptés à la culture et aux croyances locales, devraient promouvoir l’adoption de pratiques d’hygiène appropriées, telles que le lavage des mains avec du savon, la préparation et le stockage sûrs des aliments et l’élimination sûre des excréments. Les activités et les messages doivent s'adapter au suivi des rumeurs et aux commentaires de la communauté.
• Renforcer la participation de la communauté à la conception de stations de lavage des mains appropriées au niveau local et reconnaître l'importance de placer ces stations dans des endroits accessibles au public.
• Concentrez-vous sur la manière de mener des interventions ciblées par zone (CATI) de manière efficace et non stigmatisante pour accroître la confiance et l'adoption des mesures de santé publique. Les CATI reposent sur le principe selon lequel une détection précoce des clusters peut déclencher une réponse rapide et localisée dans la zone à haut risque. La capacité décentralisée est importante pour CATI, car elle devrait permettre une meilleure adaptation au contexte local et un engagement avec les capacités et structures locales existantes.²⁵
• Reconnaître les causes du choléra dans les activités de promotion de l’hygiène et souligner que les causes sont une couverture et un accès inadéquats aux services et infrastructures WASH, plutôt que de mauvaises pratiques et comportements d’hygiène personnelle ou communautaire. Répondez aux rumeurs actuelles ou aux informations erronées sur WASH grâce à l’engagement et à la communication communautaires, y compris par l’intermédiaire de personnes de confiance. Utilisez les enseignements tirés des commentaires et de l’engagement de la communauté pour plaider en faveur d’améliorations WASH et sensibiliser le public au fait que de nombreuses personnes ne peuvent tout simplement pas suivre les mesures de prévention recommandées, même si elles le souhaitent. Ce type d’engagement communautaire et de communication doit également être mis en œuvre lorsqu’il n’y a pas d’épidémie, afin de sensibiliser au choléra et à ses causes sous-jacentes.

La gestion de cas

L’engagement communautaire peut améliorer la prise en charge des cas de choléra – à domicile, dans les points de réhydratation orale, dans les hôpitaux ou cliniques, et pendant les activités ITAO. La distribution de SRO au niveau des ménages par l'intermédiaire d'agents de santé communautaires de confiance a permis de traiter avec succès les cas légers et modérés de choléra.⁵ Les agents de santé communautaires et autres influenceurs locaux peuvent également partager des informations sur la fabrication de SRO maison. Pendant les épidémies, les ménages des zones sensibles doivent être sensibilisés à l’importance des SRO et encouragés soit à en avoir prêts à l’emploi, soit à savoir comment en fabriquer eux-mêmes, surtout si leurs symptômes apparaissent la nuit. Il est essentiel que les pratiques d’engagement communautaire puissent garantir que les cas graves soient orientés vers des cliniques, des hôpitaux ou des unités spécialisées pour une thérapie de réhydratation intraveineuse.

Pendant l’engagement communautaire pour la gestion de cas :

• Mettre en place des points de réhydratation orale, notamment en formant et en rémunérant ceux qui travaillent dans ces points et en favorisant des références rapides.
• Envisagez attentivement la mise en place de soins décentralisés lors d’une épidémie active, y compris la création d’unités et de centres de traitement du choléra. Avant de mettre en place des unités de traitement, engagez des dialogues bilatéraux avec les communautés pour déterminer leur acceptabilité et envisagez de co-concevoir les unités avec les membres de la communauté. Par exemple, les unités pourraient fournir un espace et des ressources aux agents de liaison communautaire, qui peuvent assurer la circulation de l'information entre le patient et sa famille. Des besoins supplémentaires en matière de protection doivent également être pris en compte, en particulier pour les enfants et les patients vulnérables. Les dialogues communautaires sont également l'occasion de transmettre des messages clairs sur ce qui est efficace pour traiter le choléra et ce qui est nocif (par exemple, l'utilisation de « remèdes » nocifs comme le Coca-Cola mélangé à du bicarbonate de soude ou à une solution mère de chlore).
• Partagez les commentaires et les perceptions de la communauté avec les agents de santé des unités de traitement du choléra (UTC). Cela contribue à promouvoir une communication interpersonnelle empathique de la part du personnel de la CTU et peut soutenir un mécanisme de responsabilisation communautaire pour les travailleurs de la CTU, à travers lequel les préoccupations sont rapidement partagées et traitées.
• Utiliser des approches d’engagement communautaire adaptées pour les ITAO, notamment en créant des équipes ITAO comprenant des représentants de la communauté. Veiller à ce que les équipes CATI travaillent en étroite collaboration avec les responsables locaux de la santé publique, le personnel du CTU et un éventail d'autres prestataires de santé. Obtenez et partagez quotidiennement des données épidémiologiques sur le choléra, ainsi que les rumeurs liées à l’épidémie et la manière d’y répondre. La gestion des cas doit être effectuée avec sensibilité et de manière à éviter de stigmatiser ou de discriminer les ménages affectés.²⁵
• S'appuyer sur les succès passés, par exemple en travaillant avec des herboristes pour intégrer les SRO (achetés ou faits maison) dans leur travail et en adaptant les remèdes traditionnels pour incorporer des propriétés de réhydratation.⁵ Travaillez avec les herboristes pour les encourager à orienter les patients vers des soins en établissement en cas de besoin.
• Engager un large éventail de prestataires biomédicaux, y compris des cliniques privées, des pharmacies et des pharmacies, pour fournir une éducation de base sur l'utilisation des SRO, disposer de stocks suffisants de SRO à vendre et fournir des références vers des soins en établissement. Les résidents urbains sont susceptibles de se faire soigner d’abord dans les pharmacies ou les pharmacies, qui sont souvent plus rapides et plus faciles d’accès que les cliniques ou les hôpitaux. Les coûts des SRO doivent également rester bas, y compris lorsque la demande augmente, et cela peut être résolu par des mesures politiques gouvernementales.

Des enterrements sûrs et dignes

Les fluides corporels d’une personne décédée du choléra sont hautement contagieux. Du point de vue de la santé publique, les cadavres doivent être désinfectés et éliminés en toute sécurité dans un site non relié à une nappe aquifère.⁵ Cependant, le deuil nécessite souvent un lavage rituel et une manipulation du corps par les membres de la famille, et les objectifs de santé publique peuvent contraster avec les besoins des personnes en deuil. Il existe des précédents d'introduction de pratiques sûres (telles que des gants et du désinfectant) tout en respectant les besoins religieux des personnes en deuil.²¹ Les protocoles d’inhumation sûrs et dignes doivent garantir que les préférences de la communauté sont prises en compte en toute sécurité et que les protocoles n’excèdent pas ce qui est médicalement nécessaire.

Les intervenants qui organisent des enterrements sûrs et dignes doivent :

• Tenez compte des pratiques funéraires locales et religieuses. Par exemple, dans l’Islam, le corps est rituellement lavé après la mort et un parfum appelé adar est appliqué. De nombreux rituels ne sont pas absolus et peuvent être adaptés à différents contextes. Une solution pourrait consister à incorporer du désinfectant dans les rituels de lavage, avec l’approbation des chefs religieux ou communautaires locaux. Toute adaptation des rituels doit être co-conçue avec les membres de la famille et les chefs religieux.²¹ Lors des dialogues communautaires, fournir des informations aux communautés sur la nécessité de pratiques funéraires sûres et dignes et sur les adaptations acceptables aux rituels.
• Veiller à ce que la préparation du corps par les agents de santé, si nécessaire, soit respectueuse et transparente. Permettez à au moins un membre de la famille, une communauté de confiance ou un chef religieux d’observer le processus. Permettez également au professionnel de la santé d’être impliqué dans tout le processus d’enterrement, et pas seulement dans la préparation du corps à l’enterrement.
• Collaborez avec les organisateurs des fêtes funéraires pour garantir le lavage des mains et fournissez des stations de lavage des mains ou des kits d'hygiène si nécessaire.

Vaccination orale contre le choléra

Dans les zones où les vaccins oraux contre le choléra (VCO) sont homologués et déployés, les programmes de vaccination ont connu un succès mitigé.²⁶ L’engagement communautaire est crucial pour améliorer la confiance dans les VCO, car les idées fausses sur les VCO persistent. Les idées fausses incluent, par exemple, que les vaccins devraient être injectables et que, par conséquent, le vaccin oral est inefficace. L’engagement communautaire peut être utilisé pour promouvoir l’information sur le VCO, tout en répondant aux questions et préoccupations.²⁶ Fournir des messages clairs dans une campagne OCV a permis le succès à Nampula, au Mozambique²⁷ et le lac Chilwa, Malawi.²⁸ Les VCO ne sont pas des vaccinations de routine et seuls certains ménages sont vaccinés lors d'une épidémie. Les plans de vaccination, notamment qui a été sélectionné et pourquoi, doivent être soigneusement expliqués aux communautés et un espace doit être prévu pour répondre aux questions ou aux préoccupations. Veiller à ce que la réponse adopte une approche équitable en matière de fourniture de VCO, compte tenu de la pénurie globale de VCO.

Les praticiens de l’engagement communautaire devraient :

• Veiller à ce que les stratégies de campagne de vaccination fassent la différence entre les populations urbaines et rurales, en reconnaissant les défis uniques liés à la confiance dans les vaccins en milieu urbain dans l'ESAR.²⁹ Les grandes réunions communautaires, comme celles utilisées pour partager des informations dans les zones rurales, peuvent être moins appropriées en milieu urbain, qui peuvent nécessiter un engagement en porte-à-porte. Les programmes de vaccination dans les zones urbaines devraient envisager d’effectuer les vaccinations le week-end, en utilisant des sites fixes, et de commencer la vaccination tôt le matin et de la terminer tard le soir.²⁶
• Veiller à ce que l’équité soit au centre de toute stratégie de vaccination. Les communautés les plus vulnérables au choléra, comme celles qui manquent de services WASH ou sont éloignées des services de santé, sont celles qui sont les plus en mesure d'accéder aux VCO et dont les préoccupations sont spécifiquement prises en compte.
• Utilisez le suivi des rumeurs pour comprendre les dernières rumeurs concernant l'OCV et concevez des approches de communication bidirectionnelles pertinentes, y compris des opportunités permettant aux membres de la communauté de poser des questions dans un forum ouvert et de recevoir des réponses pertinentes. Reconnaissez les inconnues et l’incertitude là où elles existent.³⁰ Les efforts d’engagement communautaire doivent identifier et répondre aux préoccupations et aux idées fausses.
• Collaborez avec des influenceurs de confiance locaux, tels que des chefs religieux, pour promouvoir le VCO là où cela est nécessaire. Cela pourrait inclure, par exemple, un chef religieux se faisant vacciner publiquement et/ou partageant son expérience de vaccination et ses effets secondaires avec sa congrégation.
• Utiliser une combinaison de plateformes de communication pertinentes au niveau local pour promouvoir la confiance dans l’OCV et créer des opportunités de dialogue. Ces plateformes peuvent inclure celles basées sur la technologie (telles que les SMS, la radio et la télévision) et les plateformes et interventions traditionnelles (telles que la communication interpersonnelle).³¹

Données et engagement communautaire

Les données sont essentielles pour éclairer tous les aspects de la riposte au choléra. Les intervenants ont tendance à donner la priorité aux données épidémiologiques et de santé publique, mais les données sociales sont tout aussi cruciales pour réussir à prévenir et à contenir les épidémies. Les données sociales et l’engagement communautaire sont liés de deux manières importantes. Premièrement, les données sociales sont importantes pour concevoir des stratégies d’engagement communautaire réussies. Deuxièmement, les activités d’engagement communautaire facilitent la collecte, le partage et la réflexion sur les données sociales. Ces processus sont essentiels au succès de la réponse globale.

Cette section présente deux types essentiels de données sociales – les données sociales et comportementales et les commentaires de la communauté – et explique leur relation avec l'engagement communautaire et leur rôle dans le soutien de la réponse globale.

Collecte de données sociales et comportementales auprès des communautés

Les données sociales et comportementales font référence aux perceptions, capacités et pratiques des membres de la communauté en matière de prévention et de réponse à l'infection par le choléra. La collecte et le suivi de ce type de données peuvent fournir des preuves pour éclairer la prise de décision en matière de communication, d'engagement communautaire et d'autres stratégies de réponse afin de garantir qu'elles sont appropriées et répondent aux besoins et aux priorités des personnes dans des situations changeantes.

Les membres de la communauté en tant que collecteurs de données sociales et comportementales

Les membres de la communauté sont bien placés pour fournir des informations pertinentes à travers des activités de mobilisation telles que des dialogues où ils pourraient, par exemple, partager des croyances ou des pratiques locales communes concernant les maladies diarrhéiques. Cependant, les membres de la communauté peuvent également être bien placés pour participer directement aux efforts de collecte systématique de données. Cette participation peut inclure des enquêtes et des entretiens au cours desquels des membres de la communauté formés posent des questions aux autres, telles que ce que les membres de la communauté savent du choléra, où ils obtiennent leurs informations et ce qu'ils pourraient faire ou ont fait pour prévenir ou traiter l'infection.³² L'implication des membres de la communauté dans les efforts de collecte de données peut accroître la confiance de la communauté dans l'utilisation appropriée des données et dans la réponse en général. Cela peut également accroître le sentiment d'appropriation de la réponse par la communauté.

Agents de santé communautaire et autres intervenants

Les agents de santé communautaires peuvent être habilités et formés pour collecter des données sociales et comportementales sur des éléments tels que les attitudes à l'égard des VCO. Cependant, comme ces travailleurs font partie de la hiérarchie d'intervention, ils peuvent se sentir poussés à effectuer ce travail ou à rendre compte de certaines manières, par exemple en rendant compte de manière plus positive des attitudes locales. Ils peuvent également se sentir poussés à mettre l’accent sur les cadres biomédicaux et de santé publique plutôt que sur les cadres sociaux et culturels. Il est important de peser les avantages et les inconvénients du déploiement d’agents de santé communautaires – et d’autres personnes faisant partie de la hiérarchie de l’intervention – pour collecter des données pour l’intervention.

Analyser les données avec les communautés

Engager les communautés dans l’analyse des données sociales et comportementales peut fournir un aperçu essentiel de ce qui pourrait motiver certains comportements dans un contexte particulier. Par exemple, les membres de la communauté peuvent être bien placés pour comprendre comment les facteurs structurels locaux, les normes sociales et même l’évolution de la situation épidémique peuvent influencer les pratiques sociales et comportementales. Une telle compréhension est essentielle pour façonner la réponse. Les facteurs et les normes qui peuvent orienter les comportements de manière spécifique au niveau local peuvent inclure :

• Accessibilité, qualité et capacité des services de santé. Cela inclut les systèmes et prestataires de santé formels et informels, publics et privés (par exemple, les hôpitaux publics, les établissements de santé privés, les agents de santé communautaires, les vendeurs de médicaments privés, les herboristes et les guérisseurs religieux).
• Normes de genre. Les hypothèses sur les rôles de genre peuvent prescrire qui s’occupe de qui lorsque la maladie frappe. Il s’agit généralement, mais pas toujours, de femmes, ce qui peut les exposer à un risque. Les rôles de genre peuvent également façonner le comportement d'autres manières qui influencent les différents risques de choléra et l'étendue de la recherche de soins. Par exemple, comme indiqué précédemment, les hommes peuvent être moins susceptibles d’avoir accès à des informations cruciales sur le choléra ou de rechercher des soins en cas d’infection.

En plus de réfléchir à ce qui pourrait expliquer les données comportementales avec les membres de la communauté après la collecte des données communautaires, il est essentiel de leur fournir des informations pertinentes en réponse à leurs questions.

Mécanismes de rétroaction de la communauté

Les commentaires de la communauté, y compris les questions ou les plaintes, constituent un élément important de l’engagement communautaire dans la réponse au choléra. Les données de retour d’information se concentrent sur la manière dont les membres de la communauté perçoivent et vivent la réponse et l’épidémie de choléra de manière plus large. Les commentaires soutiennent la responsabilité des acteurs de la réponse envers les personnes qu’ils servent et peuvent être recueillis de plusieurs manières, notamment :

• Collecte informelle de commentaires. Les commentaires informels peuvent être recueillis par le biais de divers types d’activités de mobilisation, telles que des réunions communautaires et des conversations informelles sur les lieux d’intervention. De tels retours informels peuvent être utilisés pour modifier directement la réponse localisée, et/ou ils peuvent être intégrés plus systématiquement dans les flux d’informations formels sur la réponse (y compris les systèmes de suivi et d’évaluation) par les intervenants.
• Efforts de rétroaction proactifs et systématiques. Les commentaires peuvent également être collectés de manière plus proactive et systématique au moyen d’enquêtes et d’entretiens menés en porte-à-porte, dans des lieux publics, par téléphone ou par d’autres moyens. Cette collecte de feedback peut avoir lieu parallèlement à la collecte de données sociales et comportementales.
• Canaux de rétroaction passive. Les commentaires peuvent être recueillis passivement via des canaux en personne, tels que des boîtes de plaintes physiques et des heures de bureau sans rendez-vous, ou via des mécanismes téléphoniques ou numériques étendus, tels que des lignes d'assistance téléphonique, des canaux de médias sociaux, des systèmes basés sur SMS, des réseaux sociaux. surveillance des médias et portails en ligne. Les gens devraient pouvoir fournir des commentaires directement et anonymement via ces canaux.

Il est important que le(s) type(s) de mécanisme(s) de feedback disponibles soient adaptés au contexte local, y compris à la situation, aux capacités et aux préférences des personnes affectées et des acteurs formels de la réponse.

Idéalement, les mécanismes permettant de canaliser les commentaires de la communauté garantiront que les personnes fournissant des commentaires reçoivent des réponses en temps opportun et un suivi lorsque cela est nécessaire et approprié. Même si les commentaires sont recueillis passivement, ils doivent être gérés de manière proactive.

Tirer le meilleur parti des commentaires de la communauté

Les intervenants souhaitant mettre en place des mécanismes de feedback communautaire, en particulier ceux qui sont plus passifs, doivent se méfier des problèmes potentiels qui peuvent rendre les mécanismes inefficaces ou considérés comme peu fiables.¹¹

L’engagement initial avec les communautés pourrait inclure des discussions sur les types de mécanismes de retour d’information systématique qui seraient les plus accessibles et acceptables pour les gens, et sur la manière dont ils devraient être gérés et gérés pour maximiser l’efficacité et la confiance. Il est probable que plusieurs canaux seront nécessaires pour garantir que chacun soit en mesure de fournir des commentaires. Il est important de veiller à ce que tous les canaux de feedback soient activement surveillés. Dans le cas contraire, les commentaires des personnes les plus marginalisées risquent d’être perdus ou ignorés.

Pour atténuer les problèmes potentiels et tirer le meilleur parti des commentaires de la communauté, les intervenants doivent :

• Assurer la connaissance des mécanismes de rétroaction disponibles. Utilisez une gamme de stratégies d’engagement communautaire pour garantir que les gens connaissent les opportunités de commentaires disponibles. Utiliser des mécanismes préexistants plutôt que de mettre en place des systèmes entièrement nouveaux pourrait contribuer à garantir une meilleure sensibilisation et un meilleur accès (voir l’encadré 3 pour un exemple).³¹
• Offrez des opportunités physiques et en personne pour faire part de vos commentaires. Les plateformes numériques et téléphoniques peuvent être efficaces et avoir une portée significative dans certains contextes, mais le degré d’exclusion numérique et le manque d’accès aux téléphones restent répandus, en particulier dans les pays pauvres et les communautés touchées par le choléra. Dans de tels contextes, les options numériques doivent être considérées comme complémentaires aux activités et options en personne telles que les boîtes de plaintes ou les bureaux d’accueil.
• Fournir des mécanismes accessibles. Outre les options non numériques, les intervenants devraient envisager des mécanismes adaptés aux personnes parlant différentes langues locales et aux personnes handicapées ou analphabètes.
• Assurez-vous que des plaintes anonymes peuvent être déposées. Les gens peuvent s’inquiéter de la confidentialité et des représailles lorsqu’ils déposent une plainte, et peuvent craindre des représailles s’ils le font. Renforcez les mesures visant à soutenir la confidentialité et rassurez les gens sur le fait que celle-ci sera maintenue.
• Assurez-vous qu’il existe une capacité de surveillance et de réponse adéquate aux commentaires. Des réponses absentes, tardives ou insatisfaisantes aux plaintes peuvent nuire à la confiance non seulement dans le mécanisme de retour d’information, mais aussi dans l’ensemble de la réponse. Lorsque la capacité d’amélioration immédiate et tangible en réponse aux commentaires est limitée, les intervenants doivent s’assurer et communiquer que les commentaires sont utilisés pour constituer une base de données probantes pour soutenir une mobilisation ultérieure des ressources.
• Garantir un feedback intégré et inter-piliers. Les mécanismes de retour d’information doivent être coordonnés entre les piliers de la réponse et les parties prenantes, permettant aux personnes de soumettre des commentaires sur n’importe quel aspect de la réponse par n’importe quel canal disponible, et de recevoir un suivi.

Ne pas impliquer les membres de la communauté dans la réponse au choléra peut conduire à des activités inappropriées et inefficaces dans les contextes locaux et qui semblent intrusives, condescendantes ou suspectes. Dans les contextes où les gens peuvent raisonnablement se sentir abandonnés, exclus, ou même activement marginalisés ou ciblés par des « étrangers » (c'est-à-dire des personnes extérieures à la communauté affectée, y compris des personnes d'autres parties de la région ou du pays, et des intervenants internationaux), la méfiance à l'égard des interventions ' « venant de l'extérieur » peut être profond et faire dérailler les efforts de réponse (voir encadré 2).¹⁵

Lectures complémentaires

1. Ressources du SSHAP sur le choléra
2. Engagement communautaire pour les ressources WASH
3. Banque de questions sur le choléra

Remerciements

Cette note d'orientation a été rédigée en avril 2023 par Megan Schmidt-Sane et Tabitha Hrynick (IDS), avec la contribution de Stellar Murumba (Internews), Ngonidzashe Macdonald Nyambawaro (FICR), Eva Niederberger (Anthrologica), Santiago Ripoll (IDS), Nadine Beckmann. (LSHTM), Mariana Palavra (UNICEF), Rachel James (UNICEF) et Grace Akello (Université de Gulu). Cette note d’orientation s’appuie sur les travaux antérieurs du SSHAP.

Contact

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Les sciences sociales dans l'action humanitaire sont un partenariat entre le Institut d'études sur le développement (IDS), Anthrologie, CRCF Sénégal, Université de Gulu, Le Groupe d'Etudes Sur Les Conflits Et La Sécurité Humaine (GEC-SH), le École d'hygiène et de médecine tropicale de Londres (LSHTM), le Université d'Ibadan, le Université de Juba, et le Centre de recherche urbaine de la Sierra Leone. Ce travail a été soutenu par le Bureau britannique des Affaires étrangères, du Commonwealth et du Développement et Wellcome 225449/Z/22/Z. Les opinions exprimées sont celles des auteurs et ne reflètent pas nécessairement celles des bailleurs de fonds, ni les opinions ou politiques des partenaires du projet.

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Bulletin: Bulletin SSHAP

Citation suggérée : Schmidt-Sane, M. et Hrynick, T. (2023) Note d'orientation sur l'engagement communautaire pour la réponse à l'épidémie de choléra dans la région de l'Afrique de l'Est et de l'Afrique australe. Sciences sociales dans l'action humanitaire (SSHAP) DOI : 10.19088/SSHAP.2023.004

Publié en mars 2023

© Institut d'études sur le développement 2023

Il s'agit d'un document en libre accès distribué selon les termes du Licence internationale Creative Commons Attribution 4.0 (CC BY), qui permet une utilisation, une distribution et une reproduction sans restriction sur n'importe quel support, à condition que les auteurs originaux et la source soient crédités et que toute modification ou adaptation soit indiquée.

Les références

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