Auteurs:
Sara Vallerani, Elizabeth Storer, Costanza Torre
Auteur d'entreprise:
Plateforme des sciences sociales dans l’action humanitaire
Publié :
2022

Cette note expose les principales considérations liées à la promotion du vaccin contre la COVID-19 parmi les migrants sans papiers résidant à Rome, en Italie. Nous nous concentrons sur les stratégies visant à distribuer équitablement les vaccins contre la COVID-19. Les données probantes provenant d’Italie sont applicables à d’autres contextes où l’administration des vaccins est liée aux « passeports vaccinaux » ou aux « laissez-passer immunitaires ». Les migrants sans papiers sont considérés comme l’un des groupes « les plus difficiles à atteindre » pour s’engager dans la campagne de vaccination contre le COVID-19.1 Ce document utilise le terme migrant sans papiers ou migrant par souci de concision, mais nous faisons référence aux personnes vivant sans citoyenneté italienne formelle, sans statut de réfugié ou sans droit de rester en Italie.

Cette note explore le contexte quotidien de la vie des migrants sans papiers et comment les expériences de la pandémie de COVID-19 ont exacerbé les conditions difficiles.23 Il relie les vulnérabilités émergentes aux perceptions des vaccins, et nous suggérons que les migrants s’orientent vers les vaccins dans des cadres qui donnent la priorité à la survie économique. Dans de nombreux cas, les migrants ont accepté un vaccin contre la COVID-19 pour accéder à un emploi rémunéré, mais cela a souvent généré une méfiance à l’égard de l’État et du système de santé. En conséquence, cette note examine comment les vaccins peuvent être distribués équitablement pour renforcer la confiance et l’inclusion dans le monde post-pandémique.

Cette note s'appuie principalement sur les preuves ethnographiques recueillies lors d'entretiens et d'observations avec des migrants sans papiers à Rome, ainsi qu'avec des représentants de la société civile et des agents de santé entre décembre 2021 et janvier 2022. Cette note a été élaborée pour le SSHAP par Sara Vallerani (Université Rome Tre), Elizabeth Storer (LSE) et Costanza Torre (LSE). Il a été révisé par Santiago Ripoll (IDS, Université du Sussex), avec d'autres révisions par Paolo Ruspini (Université Roma Tre) et Eloisa Franchi (Université Paris Saclay, Université de Pavie). La recherche a été financée par le British Academy COVID-19 Recovery : G7 Fund (COVG7210058). La recherche était basée au Firoz Lalji Institute for Africa, London School of Economics. Le dossier relève de la responsabilité du SSHAP.

CONSIDÉRATIONS CLÉS

  • Le plan stratégique italien COVID-19 n’a pas identifié les citoyens non italiens comme éligibles à la vaccination au cours des premiers mois de la campagne.4 Bien qu’il y ait eu des changements ultérieurs, qui ont permis aux citoyens non italiens d’accéder aux vaccins, la confusion quant à l’accès aux vaccins contre le COVID-19 parmi les communautés sans papiers persiste depuis longtemps. Des disparités régionales et des inégalités numériques subsistent en matière d’accès aux vaccins, et elles affectent particulièrement les groupes minoritaires, notamment les migrants sans papiers.
  • Depuis juillet 2021, la vaccination contre le COVID-19 dans toute l’Italie est liée à la délivrance d’un Pass Vert, condition préalable pour accéder à de nombreux moyens de transport, aux bars, restaurants et établissements de loisirs, ainsi qu’aux lieux de travail.5 Les employeurs informels ont imposé des contrôles Green Pass. Les exclusions précoces associées à l’emploi informel ont rendu l’impact de ces changements législatifs particulièrement significatif pour les migrants.
  • Compte tenu des changements réglementaires, de nombreux migrants sans papiers ont compris que les vaccins ne constituaient pas avant tout une intervention sanitaire, mais une forme de gouvernance étatique. Sans droit de séjour ni citoyenneté italienne, les migrants craignaient largement d'être identifiés, expulsés ou expulsés par la police et les agents de l'État. Pourtant, exigeant un Green Pass pour gagner leur vie, beaucoup se sont sentis contraints d’accepter un vaccin. À l’avenir, pour susciter la confiance, les campagnes de sensibilisation à la vaccination devraient aborder l’interface entre les déterminants socio-économiques de la santé plus larges et le risque d’infection par le COVID-19.6
  • Les soins de santé – et les campagnes de vaccination – sont soumis aux politiques de prise de décision des acteurs aux échelles nationale et régionale. Il est important d’inclure ce groupe de décideurs, ainsi que les ONG, les associations du tiers secteur, les organisations de défense des migrants, ainsi que les migrants eux-mêmes, dans l’élaboration des politiques vaccinales.

Vous hésitez à vous faire vacciner ?

  • La politique de l’UE a qualifié les migrants sans papiers d’hésitants face à la vaccination. Cette position est souvent adoptée à partir d’études fondées sur les droits qui assimilent l’exclusion sociale à l’hésitation à la vaccination et à l’évitement des autorités sanitaires/étatiques.17 Il est important de noter que les approches politiques qui homogénéisent les migrants sans papiers ignorent la diversité qui structure l’orientation vaccinale. Nous avons constaté que l’association populaire selon laquelle les migrants sont hésitants n’est pas empiriquement vraie. De nombreux migrants ont accepté les vaccins tout au long de leur route migratoire ou pour accéder aux lieux de travail.
  • Lorsque des personnes sans papiers ont résisté ou rejeté les vaccins, cela était souvent lié à des obstacles structurels, notamment la peur ou la méfiance à l’égard des autorités de l’État. Même si la désinformation et les craintes concernant les effets secondaires des vaccins existaient, elles ont été moins fréquemment signalées comme motif de rejet d’un vaccin. La communication sur la santé doit être associée à des stratégies visant à inverser la méfiance à l’égard des autorités.

Engager les infrastructures civiques

  • Les migrants sans papiers ne sont pas facilement atteints par le système de santé national et ne recherchent généralement une assistance médicale qu'après avoir souffert d'une maladie grave. Il est important d’impliquer les infrastructures civiques qui participent activement à l’assistance aux migrants dans plusieurs domaines, notamment en leur offrant des conseils en matière de santé, de logement et de défense juridique. Un exemple frappant est celui d’un réseau de cliniques militantes, où (souvent) des médecins et infirmiers bénévoles entrent régulièrement en contact avec des personnes sans papiers. Ces personnages, bien que souvent itinérants, se voient confier des soins médicaux. Dans certains cas, ces réseaux, ainsi que des associations du tiers secteur et des ONG, ont également joué un rôle dans la campagne de vaccination, agissant comme intermédiaires entre les personnes sans papiers et les autorités sanitaires.
  • Il convient de noter que les infrastructures sont entretenues par des bénévoles qui ne sont souvent pas rémunérés ou reçoivent une rémunération limitée pour leur temps. De nombreux médecins travaillent par exemple simultanément à plein temps dans des hôpitaux. Afin d’assurer la régularité de l’offre, il est important de financer les infrastructures civiques plutôt que de compter sur l’altruisme des bénévoles. Cela est particulièrement important si l’on s’attend à ce que le personnel médical assume un travail supplémentaire en termes de conseil et d’administration des vaccins contre la COVID-19.
  • Les disparités régionales et urbaines imprègnent la fourniture de soins par le biais d'infrastructures civiques et de bénévoles dans toute l'Italie et à Rome. Il est essentiel de financer tout travail de sensibilisation supplémentaire effectué par des organisations du tiers secteur. En outre, il est important de lier les activités au plaidoyer national pour tenter d’influencer les changements structurels dans la fourniture de soins de santé – et l’équité des plateformes numériques – grâce auxquelles les soins de routine et d’urgence, ainsi que la vaccination, sont accessibles aux personnes sans papiers.

Communication sur mesure

  • La sensibilisation physique, qui dépend de l’établissement de liens et de la confiance au sein des localités, doit être liée à des tentatives plus larges visant à créer des plateformes numériques inclusives pour accéder aux vaccins. Des disparités régionales existent dans la manière dont les migrants peuvent réserver des vaccins via les plateformes numériques. Il est essentiel de lier l’engagement civique et les messages de santé à la réforme des plateformes numériques d’exclusion.
  • Les changements concernant l’accès aux vaccins pour les personnes sans papiers ont été mal communiqués. Même si les agents de santé étaient informés des changements de politiques, ces informations n’étaient pas toujours parvenues aux communautés de migrants. Pour inverser les dommages perpétrés par l’exclusion précoce des citoyens non italiens, il est essentiel que les communications soient diffusées au sein des « occupations » de logement (squats ou logements), ainsi que dans les cliniques et les ONG, auxquelles les migrants font confiance. Il est important d’inclure des informations sur les droits légaux, le droit au logement et les procédures d’asile parallèlement aux messages de santé.
  • Il est nécessaire que les stratégies de communication soient traduites dans une multitude de langues qui reflètent celles parlées par les migrants. Selon la durée de leur séjour en Italie, les migrants ne parlent souvent pas italien (ou anglais). Les langues importantes sont : le roumain, l'arabe, l'albanais, le chinois, le farsi, le français, l'anglais, l'espagnol et le bengali. Compte tenu de cette diversité de langues, il peut également être efficace de communiquer les procédures visuellement, via des infographies.
  • Les migrants utilisent davantage les réseaux sociaux que les sites Web gouvernementaux. Il est donc important de concevoir des stratégies de communication partagées sur les plateformes Facebook, WhatsApp, TikTok et Instagram. Ces plateformes sont particulièrement utilisées par les jeunes migrants, mais les familles sont souvent connectées via des groupes WhatsApp.

ARRIÈRE-PLAN

En 2020, on estime qu'environ 519 000 migrants sans papiers résidaient en Italie.8 Compte tenu des difficultés évidentes liées au dénombrement des groupes sans papiers, le chiffre réel est probablement beaucoup plus élevé.9 Bien que la pandémie ait réduit la mobilité internationale tout au long de l'année 2020, en 2021, 67 040 arrivées de migrants par mer (dont des ressortissants de Tunisie, d'Égypte, du Maroc, d'Iran, du Bangladesh, de Côte d'Ivoire, d'Irak, de Guinée et d'Érythrée) ont été enregistrées sur la route de la Méditerranée centrale.

Après leur arrivée dans le sud de l'Italie, certains migrants choisissent de travailler dans des plantations agricoles, via des formes de « caporalato » (un système d'embauche illégale de journaliers par un intermédiaire). Ce type de travail est saisonnier et implique des conditions de travail imprévisibles, avec des salaires bas, des intimidations fréquentes des « chefs de gang », sans droit d'accéder à aucun service.10 En conséquence, de nombreux migrants sans papiers se déplacent vers les centres urbains, comme Rome, pour chercher du travail dans l'économie informelle,[1] qui, bien qu’instable et souvent exploiteur, est généralement considérée comme une meilleure option. D’autres s’installent en ville pour déposer une demande d’asile ou de résidence. À Rome, le pourcentage de résidents originaires de pays tiers est estimé à 7,41 TP3T.11 Dans l’ensemble de la ville, les principaux pays d’origine sont les Philippines, le Bangladesh et la Chine, suivis par l’Ukraine, l’Égypte et l’Inde.

Les gens séjournent en Italie pour des périodes différentes. Alors que certaines personnes sans papiers résidaient dans la ville depuis de nombreuses années, d’autres étaient des arrivées récentes. Beaucoup s'étaient engagés dans un processus de « régularisation », qui consiste à demander un titre de séjour qui peut être demandé pour : la protection internationale ; le regroupement familial; ou un traitement médical. Même si certains résidaient à Rome depuis une décennie, beaucoup n’avaient jamais reçu de papiers.

Dans le cadre de cette étude, les pays d’origine déclarés étaient principalement le Bangladesh, l’Équateur, l’Albanie, le Venezuela et le Pérou. Cela reflète les réseaux de recherche et la tendance commune des personnes à résider dans des réseaux de co-nationaux. Les raisons de la migration comprenaient : la fuite d'un conflit ; échapper à la crise économique et/ou climatique, ainsi qu'à la pauvreté dans le pays d'origine ; tout en fuyant les persécutions ethniques, religieuses ou politiques. Un mélange de migration forcée et de facteurs économiques de départ peut ainsi être détecté. Parmi les personnes interrogées, la principale motivation pour rester à Rome était la possibilité de trouver un emploi dans le secteur informel, qui constitue depuis longtemps un facteur d'attraction pour l'immigration clandestine dans les pays du sud de l'Europe, comme l'Italie. Nos interlocuteurs étaient principalement des hommes célibataires actifs, mais aussi des femmes originaires des pays d’Europe de l’Est.

La vie urbaine pour les migrants sans papiers

À Rome, la vie urbaine des migrants sans papiers reflète leur statut de citoyenneté liminaire. Les gens étaient souvent employés de manière informelle dans des emplois considérés comme « essentiels » pendant la pandémie,12 comme soignants, femmes de ménage, dans des entreprises de nettoyage, comme employés de restaurant ou dans des usines impliquées dans la transformation ou l'emballage de produits alimentaires. Certains de ces emplois, notamment le travail domestique, sont nettement sexués et féminisés.13,14 Les conditions varient selon les secteurs, mais, en raison de la nature non réglementée de l'emploi, les contrats existaient rarement et les migrants étaient souvent soumis à de longues heures de travail, à de faibles salaires et à des conditions de travail surpeuplées. Sans contrat de travail, la plupart des migrants n’ont pas accès aux indemnités de maladie ou aux prestations de santé de leur employeur. Les employeurs ont la liberté de dicter les conditions de travail. Sans droit de séjour, les migrants sans papiers disposent de peu de moyens pour contester les mauvais traitements.

Les migrants sans papiers vivent souvent dans des logements inadéquats ou surpeuplés.15,16,17 L'article 5 du Plan national du logement (2014) décrète que toute personne occupant « illégalement » une maison ne peut pas demander la résidence officielle.18 Exclus du marché locatif formel en raison du coût de la vie et du manque de papiers, beaucoup vivent avec d'autres personnes sans papiers dans le cadre d'une « occupation », tandis que d'autres partagent des appartements avec des compatriotes, sans contrat. Beaucoup choisissent de vivre avec ceux qui parlent la même langue, tout en s'associant à un collectif assurant également la sécurité dans un espace urbain structuré par les différences de classe. Vivre dans un logement informel affecte l'accès aux services de santé et de protection sociale.

Ces conditions structurelles signifient que les migrants sans papiers ont souvent un recours limité aux filets de sécurité, à l’État et peu d’épargne. En outre, de nombreuses personnes sont obligées de remettre de l’argent à leurs proches et associés restés dans leur pays, ou à ceux qui entreprennent un voyage de migration. Lorsqu'elles sont disponibles, l'assistance et le bien-être proviennent d'ONG, d'associations du troisième secteur, de groupes bénévoles et de réseaux informels formés par les migrants eux-mêmes.19,20,21 Cependant, cela se fait souvent sur une base ponctuelle et les organisations sont inégalement réparties dans la ville.

Il a été largement démontré que la pandémie de COVID-19 a élargi et intensifié les inégalités préexistantes, y compris pour les personnes sans papiers.22 Une grande partie du travail informel s’est poursuivie tout au long de la pandémie et les logements surpeuplés ont empêché de pratiquer la distanciation sociale. La réticence à accéder aux établissements de santé signifie que les populations migrantes enregistrent un taux plus élevé de problèmes de santé préexistants que les citoyens italiens. En conséquence, tout au long de la pandémie, les migrants courent un risque élevé de contracter le COVID-19 et d’être hospitalisés à cause du virus.23 Dans de nombreux cas, un délai de diagnostic maximal pouvant atteindre quatre semaines a été enregistré parmi les populations migrantes. En conséquence, les infections parmi les non-Italiens ont été diagnostiquées moins rapidement, à un stade plus avancé de la maladie et avec des symptômes plus graves.24,25,26 Les décès parmi les migrants étaient plus élevés que dans le reste de la population.24 De plus, l’État italien a interrompu les processus bureaucratiques visant à accorder l’asile ou à accorder un séjour temporaire pendant les confinements.27 En 2020, en Italie, 76% de demandes d'asile ont été rejetées et les procédures de traitement des données ont connu des retards.28,29 De multiples manières, la COVID-19 a accentué le statut liminal qui caractérise la vie urbaine des migrants sans papiers à Rome.

Santé et soins de santé des migrants sans papiers en Italie

Théoriquement, la Constitution italienne considère la santé comme un droit fondamental et inviolable de toute personne vivant sur son territoire.30 Malgré cela, des obstacles structurels persistent, qui empêchent les personnes sans papiers d’accéder aux traitements de routine et préventifs par le biais du système national de santé.31

Sans numéro d'assurance nationale (associé à certains permis de séjour ou à la citoyenneté italienne), il existe des mécanismes par lesquels les personnes sans papiers peuvent accéder aux soins, moyennant la délivrance d'un code – le Straniero temporairement présent (STP) (littéralement « étranger résident temporaire »). Le code STP est obtenu physiquement auprès des autorités sanitaires locales. Ce code est valable 6 mois et peut être présenté dans les hôpitaux publics et les cliniques pour accéder aux soins. Le code STP garantit des services essentiels minimum, tels que les soins hospitaliers d'urgence, les soins de grossesse et de maternité, les soins de santé infantile, la prophylaxie, le diagnostic et le traitement des maladies infectieuses et les vaccinations. Il existe cependant des limites à la forme de soins accordée à une personne portant un code STP, par opposition à un numéro d'assurance nationale. Surtout, les rendez-vous chez le médecin généraliste ne sont pas accessibles avec un code STP, puisqu'il s'agit d'un service attribué en fonction du lieu de résidence légale. Il s’agit d’une lacune critique, qui signifie que de nombreuses personnes sans papiers n’ont pas accès aux soins pour des pathologies non critiques. Ainsi, plusieurs études indiquent que les minorités ethniques abusent des services d’urgence.32,33,34

Malgré l'existence de structures de santé alternatives, les campagnes d'information visant à informer les personnes sans papiers des procédures et des droits sont limitées. À l’heure actuelle, il existe peu de soutien de l’État pour donner aux agents de santé les moyens de transmettre des messages de santé ou de proposer une formation sur mesure en matière d’assistance linguistique et de contact avec les travailleurs sociaux.35 Il existe donc des écarts manifestes entre les cadres politiques officiels et les réalités sociales.

Le système de santé italien est décentralisé au niveau régional et donc différencié à travers le pays. La différenciation se reflète dans les services de santé dédiés aux migrants sans papiers, qui existent selon un continuum allant d'approches plus inclusives (par exemple en Émilie-Romagne) à des approches plus exclusives (par exemple en Lombardie).36 Dans ce dernier cas, les ONG et les associations du tiers secteur sont les principaux prestataires de soins non urgents.37 Rome abrite une multiplicité d’acteurs étatiques et non étatiques proposant des services de santé, et bien que ces entités offrent des services dans les limites de leurs mandats organisationnels, elles ne peuvent pas inverser le statut « exceptionnel » des migrants sans papiers. Ainsi, la situation des migrants illustre de profondes inégalités dans l’offre de soins de santé en Italie. Certains groupes de population reçoivent systématiquement des niveaux de soins différents pour les mêmes besoins.38

La réponse de l'Italie au COVID-19

L'Italie a été l'un des premiers pays touchés par le COVID-19 et fait partie des pays les plus durement touchés par la pandémie de COVID-19 depuis son apparition début 2020. Les mesures visant à contenir le virus ont été gérées par le gouvernement central en accord avec les autorités régionales. à travers la Conférence État-Régions. Le gouvernement italien a déclaré « l’état d’urgence » le 31 janvier 2020 et, du 12 mars 2020 au 3 mai 2020, un confinement strict à l’échelle nationale a été appliqué.39 Il y a eu une réouverture générale des activités au cours de la « Phase 2 », qui a duré de mai à juin 2020, mais plusieurs confinements nationaux et locaux ont suivi au cours de l'automne 2020 et 2021. L'état d'urgence n'a pris fin que fin mars. 2022.

La campagne italienne de vaccination contre le COVID-19 a débuté le 27 décembre 2021.40 Ce plan a été élaboré par le gouvernement central, grâce à une collaboration interne entre le ministère de la Santé, le Conseil des ministres et l'Istituto Superiore di Sanità (ISS), l'AIFA (Agence italienne des médicaments) et Agenas. Le programme de vaccination avait initialement trois priorités : l’âge, la comorbidité et les catégories professionnelles.

Sur le terrain, la distribution de la vaccination reflète les disparités régionales dans l’organisation du système de santé italien. La gouvernance des soins de santé est désormais dominée par deux tendances : soit l’autonomie régionale (où les régions ont une influence significative dans la définition des services de santé), soit une tentative de recentralisation par l’État (où le gouvernement central écrase l’autonomie des régions).41 Ces deux tendances peuvent coexister au sein de systèmes régionaux spécifiques – la gestion des hôpitaux par rapport aux médecins généralistes, par exemple, peut refléter différentes luttes pour l’autonomie ou le centralisme dans ce domaine spécifique.

Durant la pandémie, et particulièrement lors de la campagne de vaccination, des tensions se sont manifestées entre les acteurs étatiques et régionaux.41 Même si, théoriquement, la campagne de vaccination (comme pour les restrictions liées au COVID-19) reflétait le mandat du gouvernement central, le déploiement du vaccin différait souvent selon les choix faits par les acteurs de la politique de santé au niveau régional, comme le Département régional de la santé et les autorités sanitaires locales. Cette diversification était évidente dans le cas des vaccinations : alors que le processus d'obtention d'un vaccin était fixé au niveau national, la plateforme d'enregistrement était mise en place au niveau régional. La prise de décision étatique/régionale a affecté l’inclusion des personnes sans papiers et nécessite des recherches menées au niveau régional.

OBSTACLES À L’AUGMENTATION DE L’ADOPTION DU VACCIN CONTRE LA COVID-19 PARMI LES GROUPES MOBILES

La recherche montre que les personnes sans papiers se heurtent à des obstacles structurels pour accéder aux services de santé publique,31,35 qui ont profondément affecté leur engagement dans les campagnes de vaccination contre le COVID-19. Cette section décrit les obstacles spécifiques qui empêchent la vaccination parmi les migrants sans papiers vivant en Italie.

Méfiance antérieure à l’égard des établissements de santé

  • Les besoins de santé des personnes sans papiers ne sont pas prioritaires par le gouvernement italien. Les politiques sociales et sanitaires dédiées aux migrants se caractérisant par une gouvernance multi-niveaux (État-régions-autorités locales), la coordination entre les différents acteurs et niveaux de gouvernance peut être limitée. Les personnes sans papiers se retrouvent souvent entre les mailles du filet.28 Les personnes sans papiers ne perçoivent pas le système national de santé comme un véhicule d’équité, mais plutôt comme un service différencié sur la base des droits à la citoyenneté. En outre, les migrants sont souvent identifiés comme des boucs émissaires faciles pour les problèmes sociaux, économiques et sanitaires, et ce processus à long terme conduit à une exclusion accrue et à des épisodes de discrimination raciale et de violence.42
  • Absence d’offre de soins de santé complète. L'accès à un médecin généraliste ne fait pas partie des services de santé garantis par un code STP. Cela représente une lacune majeure dans l’accès des migrants aux soins. Pour la plupart des Italiens, le médecin généraliste est le principal point de référence en matière de santé et constitue un interlocuteur central pour ouvrir l’accès au système de santé au sens large. L’absence de cette figure implique la perte d’une figure de confiance avec laquelle les individus peuvent nouer des relations sur de longues périodes.
  • Comment obtenir le code STP. Il n'y a pas suffisamment d'informations disponibles sur les canaux accessibles concernant : comment obtenir le code STP ; comment accéder aux services ; et des droits et une protection garantis lors de la recherche de soins de santé. Malgré le caractère central du code STP comme moyen d’accès à la vaccination, de nombreuses personnes sans papiers ne le connaissaient pas.
  • Barrières linguistiques, distances culturelles et manque de communication. Il est difficile de trouver des services de médiation linguistique et culturelle dans les établissements de santé. Les professionnels de santé manquent d’éducation et de formation spécifiques dans les domaines de la communication interculturelle, de la médecine transculturelle, de la migration et de l’ethnopsychiatrie. L’Italie manque de communication claire et accessible dans plusieurs langues sur les risques du COVID-19. De plus, là où la communication existe, elle se limite souvent aux canaux institutionnels, qui ne constituent pas la principale source d’information pour les migrants sans papiers.43
  • Peur des pouvoirs publics. Au-delà de cela, les personnes sans papiers sont souvent démotivées à accéder aux établissements de santé par peur des liens entre la santé et les autorités de l'État.44,19 À Rome, la police italienne est connue pour administrer des amendes qui, si elles ne sont pas payées, conduisent à des audiences judiciaires pour les sans-papiers. Les sans-papiers craignent l’expulsion. Bien que la loi et le « code de déontologie des médecins » interdisent aux professionnels de santé de signaler les personnes sans papiers à la police, de nombreuses personnes sans papiers ne le savent pas. Même si les attitudes diffèrent, on suppose parfois que les établissements de santé sont liés à l’État. Ainsi, malgré les protections juridiques, de nombreux migrants perçoivent les établissements de santé publics comme dangereux. Les expériences antérieures de discrimination raciale vécues par les migrants engendrent une méfiance supplémentaire à l’égard du système de santé.

Limites des infrastructures numériques et physiques

  • Il existe de profondes limites puisque l’État n’a pas inclus les migrants dans l’infrastructure numérique. La réponse vaccinale des personnes sans papiers a été retardée de 8 mois par rapport aux citoyens italiens. Malgré les changements législatifs liant un numéro STP à la vaccination, de nombreuses personnes sans papiers n'ont pas pu s'inscrire sur les portails régionaux (même si elles répondaient aux critères d'éligibilité). Dans de nombreuses régions, l’inclusion des migrants a été déléguée au tiers secteur et aux ONG, qui ont entrepris des exercices pour (par exemple) dresser une liste de personnes sans papiers à vacciner. Pourtant, même si ces exercices ont été diffusés au niveau régional, ils n’ont pas touché un grand nombre de personnes.45
  • Disparités régionales. Les réponses dans certaines régions comprenaient : des centres de vaccination dédiés avec un accès direct pour les migrants ; la possibilité de s'inscrire directement depuis la plateforme régionale ; et des campagnes de vaccination « itinérantes ».46 Ces interventions se sont limitées aux lieux d'arrivée en dehors de la ville et n'ont pas atteint Rome, où vivent de nombreux migrants.
  • Disparités urbaines. À Rome, l’État s’est essentiellement appuyé sur des ONG, des associations du troisième secteur et des groupes informels pour atteindre les sans-papiers. Si de nombreuses associations sont présentes dans la ville, les approches de collecte d'informations et les modalités de contact avec les entités responsables (services de santé, associations et ONG) diffèrent les unes des autres. Une association a activé un numéro de téléphone dédié à la réservation des vaccins et a établi des listes à envoyer aux autorités sanitaires afin de réserver les vaccinations. Les travailleurs sociaux des autorités sanitaires locales se sont rendus dans les établissements d'habitation une fois par semaine pour recueillir les données de ceux qui souhaitaient se faire vacciner (ou avaient d'autres besoins de santé).
  • Limites du travail bénévole. Les ONG, le tiers secteur et les groupes informels s'appuient sur le travail bénévole. L’emploi dans le secteur tiers en Italie, avant la pandémie, était également affecté par les bas salaires, le travail non rémunéré, les horaires de travail illimités et, parfois, une longue compétition pour la survie entre entités aux orientations idéologiques différentes. L’ajout de travail à la campagne de vaccination, souvent sans financement spécifique, a intensifié les rythmes de travail et les conditions d’exploitation des travailleurs sanitaires et sociaux ou des bénévoles. Un agent de santé a fait remarquer : « Je m'occupe des vaccinations mais je n'arrive pas à comprendre les raisons pour lesquelles ils n'ouvrent pas les réservations pour tout le monde. Cela n'a aucun sens en tant que choix et en tant que politique de santé. Un autre volontaire explique : « J'ai mis mon numéro sur tous les dépliants concernant les vaccins et tout le monde m'appelait pour demander des informations et être inscrit sur la liste. Je recevais plus de 50 appels par jour, c'était impossible de vivre, même si c'était une chose importante à faire".
  • Différentes opinions sur les vaccins. En outre, en particulier pour les groupes informels, ce travail a également été réalisé par des bénévoles et du personnel qui ont eux-mêmes des opinions critiques sur la sécurité et l'efficacité des vaccins, ainsi que sur les implications de la délivrance par l'État de laissez-passer verts. L'un des militants d'un squat à Rome : « Je suis contre le vaccin, mais nous travaillons toujours avec le service public pour garantir la vaccination des habitants. Je ne me ferai pas vacciner, mais c'est mon choix et cela n'affecte pas celui des habitants. Ainsi, même si cet activiste n’a pas laissé son opinion personnelle influencer ses conseils en matière de vaccins, il ne faut pas supposer que les représentants de la société civile sont « pro-vax ». L’Italie a été le théâtre d’un vaste mouvement anti-vax, et les volontaires de Rome eux-mêmes ont manifesté des attitudes diverses à l’égard de la vaccination.

Informations limitées sur les vaccins contre la COVID-19

  • Manque de communication uniforme, efficace et opportune pour corriger l’exclusion bureaucratique précoce. La communication institutionnelle sur le vaccin destiné aux personnes sans papiers a été développée trop tard et les conséquences d’une exclusion précoce ont continué à semer la confusion. Les stratégies de communication varient selon les régions, mais en général, les tentatives visant à cibler spécifiquement les migrants ont été limitées.
  • Désinformation. De plus, des tentatives limitées ont été faites pour inverser les fausses perceptions à l’égard du vaccin. Les documents et informations sur les risques liés au COVID-19 et les mesures de prévention ont été très peu traduits.47 et un manque évident d'attention accordée aux préoccupations spécifiques des migrants concernant les effets secondaires.

PERCEPTIONS DES MIGRANTS SUR LES VACCINS

Les récentes politiques de l’UE ont classé les migrants sans papiers comme « hésitants » face à la vaccination. Cependant, les gens ont fait état d’orientations diverses à l’égard des vaccins contre la COVID-19.4849 Cela reflète l’évolution des politiques, selon lesquelles les vaccins étaient liés au certificat numérique Covid de l’UE (Green Pass).

Accepteurs de vaccins

  • Les perceptions des vaccins doivent être comprises en lien avec le Green Pass, et les restrictions changeantes qui y sont associées. Cette certification est obligatoire sur le lieu de travail, pour accéder à la plupart des bureaux publics, des magasins (mais pas des épiceries), des bars et restaurants et de tous les lieux de rassemblement. Depuis décembre 2021, il existe deux types de Green Pass en Italie : le Super Green Pass, qui est obtenu avec une vaccination ou un certificat de guérison ; et le « simple » Green Pass, qui s’obtient avec un écouvillon et a une durée limitée (24-48 heures). Des problèmes ont également été signalés lors du téléchargement du Green Pass pour ceux qui se sont inscrits avec le code STP. Jusqu’à fin août 2021, le Pass Vert ne pouvait être téléchargé qu’avec le Numéro d’Assurance Nationale, et dans les mois qui ont suivi, les retards persistaient encore.
  • Bien que le Green Pass ait été présenté comme une mesure de santé publique, la perception de cette mesure chez les personnes sans papiers est souvent différente. Les sans-papiers ont expliqué avoir accepté le vaccin afin de sauvegarder leur emploi. Le Green Pass est obligatoire sur les lieux de travail, et les employeurs informels exigent un laissez-passer comme condition préalable pour accéder au lieu de travail et obtenir un salaire journalier. Il semblerait que dans les secteurs informels, les « inspections » du Green Pass étaient devenues étendues au moment de la recherche. Pour cette raison, beaucoup ont rapporté que le Green Pass s’apparentait à du « chantage » et que les gens étaient obligés de se faire vacciner pour continuer à travailler. Une personne sans papiers qui s’est fait vacciner a expliqué que le Green Pass « est une question de survie ».
  • Les professionnels de la santé et du social ont parfois invoqué l’argument selon lequel il faut se faire vacciner pour conserver son emploi. Les migrants sans papiers ont déclaré que cette approche produisait un sentiment de coercition et qu'il semblait que les agents de santé étaient du côté des employeurs, plutôt que de protéger la santé individuelle. Cet aspect est critiqué par un agent de santé : « Nous avions l'habitude d'utiliser le Green Pass comme incitation à la vaccination. […] Pour les convaincre [les sans-papiers], on leur disait « sans ça, vous ne pourrez pas travailler ». C’est comme ça que nous allions les convaincre, et beaucoup de gens se sont fait vacciner pour cette raison, pas pour autre chose. […] Le Green Pass était une sorte de chantage, honnêtement. Cela me fait mal de l’admettre car je pense que la vaccination est en premier lieu la mesure de santé publique la plus importante. Un État sérieux doit assumer la responsabilité des vaccins, pas seulement du Green Pass, sinon […] les gens décident de se vacciner pour le travail et non pour leur santé.
  • Le sentiment de coercition s’est aggravé lorsque les gens ont connu des retards dans l’obtention du Green Pass après avoir réservé une vaccination avec un code STP. L’impossibilité d’obtenir le Green Pass a eu de lourdes conséquences sur la vie des gens, et les retards ont accru la méfiance à l’égard des autorités sanitaires. Une femme a expliqué : « Je n'ai pas le contrat et je n'ai pas les papiers. Je dois emporter le Green Pass avec moi, ils le demandent tous les jours. Sinon, ils ne me laissent pas entrer et me renvoient sans travail. Théoriquement, le Green Pass devrait arriver immédiatement après la vaccination. Toutefois, la procédure étant différente selon les catégories de personnes, des retards ont été constatés. Dans plusieurs cas, le retard dans l’obtention du certificat a contraint les personnes sans papiers à passer plusieurs fois un test rapide de dépistage du COVID-19 (qui coûte environ 15 euros dans les pharmacies locales) en attendant le Green Pass. Les dysfonctionnements du système ont touché ceux qui se trouvaient déjà dans une situation de vulnérabilité professionnelle et économique et ont été interprétés comme une « tromperie » et ont en outre généré un manque de confiance accru dans le système de santé publique. Un agent de santé rapporte : « Vous ne pouvez pas imaginer à quel point le peuple kurde était en colère. Nous sommes allés nous faire vacciner et puis les Pass Verts ne sont pas arrivés. Ils se sont mis en colère contre nous et ont demandé : « Qu'est-il arrivé à nos certifications ? Nous devons travailler ! ».
  • Les choix de se faire vacciner étaient souvent davantage influencés par le respect des mécanismes de gouvernance associés au COVID-19 que par la peur de contracter le virus. Ainsi, même parmi les personnes sans papiers qui avaient accepté un vaccin, cela n’était pas un signe de confiance dans le système de santé italien. Les personnes interrogées ont fait état de sentiments de colère, de frustration, d'anxiété et de dépression face à la perte d'autonomie. Par exemple : « J'ai décidé de me faire vacciner pour le Pass Vert parce que tout le monde le demandait dans chaque espace. Je n'avais pas peur du virus, mais j'avais peur de la bureaucratie, et à chaque fois l'État devient plus discriminatoire et raciste. Je pense que le Green Pass est un instrument d'exclusion. Dans de nombreux cas, la campagne de vaccination n’est pas devenue une opportunité de mettre en relation les personnes marginalisées avec les institutions. L’équité vaccinale ne s’arrête pas à la disponibilité du vaccin, mais se compose des processus qui s’activent autour de lui.

Résistances vaccinales

  • De nombreux migrants urbains arrivés en Italie pendant la pandémie avait déjà reçu un vaccin. Les vaccins obtenus en dehors de l’UE (Philippines, Indonésie, Turquie, Russie, etc.) n’étaient souvent pas reconnus valides par les autorités italiennes. Les migrants étaient ainsi piégés dans une situation paradoxale : l’absence de Pass Vert et en même temps l’impossibilité de se vacciner pour des raisons médicales puisque les gens étaient déjà vaccinés. Comme le décrit un agent de santé : « Nous avons rencontré à plusieurs reprises des personnes déjà vaccinées, par exemple aux Philippines, mais elles arrivaient souvent avec le vaccin chinois, qui n'est pas reconnu ici. Chaque cas était différent et des solutions différentes devaient être trouvées.
  • Désinformation. De nombreuses personnes sans papiers ont exprimé leur méfiance à l’égard des chaînes d’information officielles et institutionnelles fournissant des informations sur la vaccination contre le COVID-19, faisant écho aux discours répandus dans les mouvements de protestation No Vax et No Green Pass qui ont eu lieu en Italie. Les TIC (technologies de l'information et de la communication) et les médias sociaux jouent un rôle central dans la recherche et le partage d'informations pendant le processus de migration. L'utilisation de ces canaux d'information reste centrale même pour ceux qui s'installent de manière permanente en Italie, et ils constituent une alternative aux canaux de communication institutionnels et officiels, envers lesquels il existe un manque de confiance.50,51,52 Même dans le cas des campagnes de vaccination, les gens se sont souvent tournés vers les réseaux sociaux, notamment WhatsApp, Facebook, Instagram, TikTok. En raison du manque de réglementation sur ces canaux, les migrants ont souvent été victimes de fausses informations concernant le vaccin. Une personne sans papiers raconte : « Pour diverses raisons, j'ai dû m'absenter du travail pendant quelques semaines et, heureusement, j'ai eu le temps de faire quelques recherches. Je sais qu'à la télévision, on ne dit pas toujours la vérité, mais heureusement, il y en a qui disent la vérité, peut-être sur Facebook ou dans les groupes Telegram. Là, j'ai trouvé des informations sur les risques réels.
  • Cependant, la raison la plus courante pour rejeter le vaccin était la perception que le Effets secondaires peut être dangereux. Cela était lié au fait que beaucoup devaient travailler et étaient payés quotidiennement. La possibilité d’effets secondaires, pouvant entraîner des jours de maladie, n’est pas souhaitable. Mais en outre, les craintes concernant les effets secondaires sont liées à des reportages alarmistes antérieurs sur les caillots sanguins et les décès en Europe après l’administration du vaccin AstraZeneca. De plus, d’autres étaient préoccupés par le fait que le vaccin avait été développé dans un court laps de temps, sans protocoles appropriés. Certaines personnes avaient l’impression de participer à une expérience scientifique dangereuse.53
  • L'hésitation était également liée à les idées préconçues selon lesquelles le vaccin présentait plus de risques que de contracter le virus COVID-19. Une personne sans papiers a déclaré : « Beaucoup ont vu des amis ou des proches être testés positifs tout en souffrant de symptômes limités. Je n’ai jamais eu le COVID mais beaucoup d’amis l’ont eu, et, en fin de compte, c’est une influence. Pourquoi dois-je introduire une chose inconnue dans mon corps contre la fièvre ?
    Pour d’autres, le COVID-19 a été interprété comme une « maladie occidentale » qui touche les gens différemment selon leur pays d’origine.54 En conséquence, beaucoup étaient réticents à accepter un vaccin susceptible d’entraîner des effets secondaires indésirables, alors que le virus lui-même n’était pas considéré comme présentant un risque important pour la santé.
  • Les sentiments de frustration et de coercition des individus non vaccinés ont été exacerbés par l’impossibilité de choisir quel vaccin recevoir. Dans de nombreuses cliniques et centres, le vaccin à dose unique Janssen COVID-19 de Johnson and Johnson a été administré, car cela a été considéré comme l'intervention médicale la plus efficace pour cibler les groupes très mobiles, qui peuvent ne pas donner de deuxième dose. Cependant, des recherches ont montré que le vaccin J et J a une efficacité moindre (66%).55 que d'autres comme Vaxzevria (AstraZeneca), BioNTech (Pfizer) et SpikeVax (Moderna) et nécessiterait une deuxième dose pour couvrir les variantes et la deuxième dose est difficile à administrer, précisément en raison de la mobilité ou de l'état irrégulier des personnes.
  • Étant donné que les migrants ne peuvent pas s'inscrire eux-mêmes pour se faire vacciner, cela a été perçu comme un fait que les professionnels de la santé faisaient des choix pour les migrants concernant les marques de vaccins, sans les consulter.. Parmi les groupes vaccinés et non vaccinés, l’incapacité de choisir a exacerbé les sentiments de frustration et de coercition. Cela ressort clairement des entretiens : « Le vaccin de Johnson est censé avoir une technologie similaire à celle d'AstraZeneca. Donc c'est dangereux. Je ne comprends pas pourquoi d’autres peuvent choisir quel vaccin ils souhaitent recevoir et pas moi.

RENFORCER L’ÉQUITÉ EN MATIÈRE DE VACCINS CONTRE LA COVID-19 CHEZ LES MIGRANTS URBAINS

Le concept d'équité diffère de celui d'égalité dans la mesure où il prend en compte les déterminants sociaux ainsi que les conditions de vie et socio-économiques initiales des personnes.56 Les services de santé publique doivent être proactifs et établir des relations avec les individus et les communautés. Cela devrait également être fait « en dehors » de l’urgence pandémique, en garantissant la continuité des soins et des relations.

Adaptation des stratégies de communication

  • Il est essentiel que la communication soit adaptée aux spécificités linguistiques et culturelles. Les conseils en matière de santé doivent être disponibles en anglais, français et arabe, ainsi qu'en roumain, albanais, chinois, farsi, espagnol et bengali. Compte tenu de la diversité linguistique des communautés de migrants en Italie, il est important que les infographies soient utilisées parallèlement aux informations textuelles. Les journées d'information itinérantes ont été un moyen efficace d'atteindre les personnes sans papiers, tout comme la diffusion d'informations à travers les infrastructures civiles et les métiers du logement. Les campagnes médico-sociales, notamment WhatsApp et Facebook, mais aussi Instagram et TikTok, sont des moyens importants d’accéder aux migrants et doivent être considérées comme telles.
  • Les informations doivent particulièrement porter sur les preuves concernant l’efficacité des marques de vaccins, ainsi que sur le processus d’obtention du Green Pass. Au lieu de reconnaître les vaccins fabriqués en Chine (Sinopharm) ou en Russie (Spoutnik V), il est également important de réfléchir à la manière dont les migrants préalablement vaccinés doivent procéder au sein des structures bureaucratiques italiennes. Idéalement, une exception à la reconnaissance de ces marques devrait être accordée aux migrants (comme cela a été récemment déclaré pour les réfugiés fuyant l'Ukraine). Il est important que les informations répondent aux préoccupations concernant les retards bureaucratiques dans la réception du Green Pass.

Engager les infrastructures civiques

  • Les vaccins devraient être mis à disposition dans les cliniques et les établissements à proximité des zones urbaines où un grand nombre de migrants sans papiers vivent/travaillent. Cela réduit le coût des déplacements vers les établissements et améliore la probabilité que les migrants choisissent de se faire vacciner. Les informations sur ces emplacements devraient être mises à disposition dans les établissements de logement.
  • Les décideurs politiques et les professionnels de la santé devraient établir et bâtir de solides collaborations avec les organisations locales dirigées par des migrants pour impliquer les migrants dans les structures de vaccination. Un exemple pourrait être celui des collectifs d'habitation tels que Occupation abitativa à Viale delle Province à Rome, qui ont été récemment mobilisés pour rendre visible les difficultés en matière de logement et améliorer les conditions de vie.57, 58 Il est essentiel que les demandes supplémentaires imposées aux volontaires soient correctement financées par l'État italien ou par les agences internationales. Idéalement, il faudrait financer le détachement d’infirmières et de médecins dans des cliniques pour migrants. Ce serait un avantage supplémentaire si les professionnels de la santé étaient originaires de pays d’origine dominants. A défaut, il faut garantir la présence de médiateurs culturels et de traducteurs, ou une formation « transculturelle » du personnel de santé.
  • Les organisations dirigées par des migrants et des travailleurs, et, idéalement, les personnes sans papiers elles-mêmes, devraient être étroitement impliquées dans toutes les étapes de la conception et de la mise en œuvre des campagnes de vaccination pour les migrants sans papiers. Il est essentiel de s’engager dans une écoute sociale pour assurer une coproduction efficace des campagnes. Cela est essentiel pour garantir que même des tentatives bien intentionnées n’engendrent pas davantage de stigmatisation ou d’exclusion.

Information sur la santé et plaidoyer

  • La fourniture d'informations sur la santé doit prendre en compte les déterminants socio-économiques plus larges de la santé qui affectent la vie des migrants..59 En tant que telles, les informations sur la santé devraient également inclure ou indiquer un soutien aux demandes d'asile et aux droits du travail, ainsi qu'un soutien aux problèmes de santé psychosociale. L’administration des vaccins pourrait notamment s’accompagner d’une signalisation et les mécanismes de plainte devraient être renforcés en cas de harcèlement, de violence et de discrimination. Différentes formes de médias sociaux offrent un champ d’expérimentation intéressant pour créer des campagnes d’information sur la santé de manière partagée, participative et interactive.
  • Les professionnels de santé conservent un haut niveau de discrétion dans la prestation des soins de santé; ainsi, ils peuvent avoir plusieurs impacts sur les possibilités des patients de bénéficier pleinement des services.60 Une formation est nécessaire pour les travailleurs sociaux et sanitaires qui interagissent avec les migrants. Bien qu'il soit nécessaire de produire du matériel d'information, il est important d'offrir une formation appropriée au personnel, afin que les informations puissent être transmises de la bonne manière.
  • Instaurer la confiance à la fois grâce au personnel et aux bénévoles sociaux et sanitaires et en utilisant des espaces où les gens se sentent à l'aise. Considérez que les milieux de soins peuvent être perçus comme distants, voire hostiles. Une approche proactive de la part des professionnels de la santé peut être utile, non seulement dans le domaine de la vaccination, mais aussi en matière de prévention et de promotion de la santé dans une perspective communautaire. L’instauration de la confiance peut être comprise non seulement comme un résultat, mais aussi comme un processus réel dans lequel différents acteurs agissent et dans lequel la seule dynamique descendante est déconstruite au profit d’approches ascendantes.
  • Construire des chemins de confiance nécessite de penser en termes de communautés, mais aussi en termes d'individus. En ce sens, la relation médecin-patient doit être au centre d’une réflexion sur le rôle actif que peuvent jouer les personnes dans leur propre parcours de soins. Il faut comprendre les craintes et les attentes concernant la relation médecin-patient, et pour ce faire, nous pouvons mener des recherches participatives avec les patients eux-mêmes et avec les associations, groupes informels et ONG qui travaillent de longue date avec les personnes marginalisées et racialisées.

REMARQUES CONCLUSIONS

Les responsables de la santé ont reconnu que la distribution de vaccins aux migrants sans papiers était caractérisée par une vision à court terme et un sentiment « d’urgence ». Pourtant, les vaccinations contre la COVID-19, même si elles reposent sur des rappels tous les 3 à 6 mois pour maintenir l’immunité, nécessitent un engagement continu avec les établissements de santé. Cette note présente des mesures visant à renforcer l’équité en matière de vaccins et à remédier aux lacunes des premières inégalités créées par des approches d’exclusion et nationalistes.

Les migrants sans papiers ont accepté ou rejeté le vaccin car il était lié aux exigences du travail. Ainsi, les passeports d’immunité qui accordent le droit d’accéder au lieu de travail, même dans le secteur informel, ont entraîné une augmentation significative de leur adoption parmi les migrants. Cependant, l’acceptation d’un vaccin n’a pas conduit les sans-papiers à faire confiance aux autorités de l’État ou au système de santé. En effet, la note a montré que la gouvernance étatique du vaccin, largement perçue comme coercitive, a engendré un sentiment d’impuissance et de privation de droits chez de nombreux migrants. De telles approches devraient être reconsidérées lors de l’administration de vaccins de rappel aux personnes sans papiers.

Alors que les ONG et les organisations du tiers secteur ont eu un impact significatif en facilitant l’accès aux vaccins, leur dépendance à l’égard des bénévoles et l’ajout de la vaccination à l’exécution de mandats déjà tendus des organisations (relatifs au logement, à l’asile, à la santé) ont eu tendance à surcharger le personnel. De plus, cette mosaïque d’interventions n’a pas réussi à remettre en cause les systèmes électroniques, qui créent un système à plusieurs niveaux permettant aux migrants d’accéder au vaccin contre la COVID-19, et une perception du système comme peu fiable et excluant la base.

À l’avenir, il est essentiel de financer la campagne de vaccination et de jumeler la distribution des vaccins avec des informations sur les demandes d’asile, le logement et les droits en matière de santé. La pandémie de COVID-19 a également mis en évidence des lacunes dans le type de soins de routine auxquels les migrants peuvent accéder – en particulier au niveau des médecins généralistes. Pour instaurer la confiance à long terme, la visibilité de ces questions en temps de crise doit se traduire par un plaidoyer soutenu en faveur des migrants.

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REMERCIEMENTS

Cette note a été rédigée par Sara Vallerani ([email protected]) avec Elizabeth Storer et Costanza Torre. La recherche a été financée par le British Academy COVID-19 Recovery : G7 Fund (COVG7210058). La recherche était basée au Firoz Lalji Institute for Africa, London School of Economics.

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Citation suggérée : Vallerani, S., Storer, E. et Torre, C., (2022) Considérations clés : Engagement équitable pour promouvoir l'adoption du vaccin contre la COVID-19 parmi les migrants urbains sans papiers, Sciences sociales dans l'action humanitaire (SSHAP) DOI : 10.19088/SSHAP.2022.013

Publié en mai 2022

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[1] En 2019, selon l'ISTAT, l'économie non observée s'élève à 11,31 TP3T du PIB italien. L'économie non observée inclut le travail irrégulier, qui représente à lui seul 4,4% du PIB.