Communication des risques et engagement communautaire pour la vaccination contre le mpox dans l'est de la RDC

Cette note d’information présente les considérations sociales et politiques à prendre en compte pour la conception et la mise en œuvre de stratégies de communication des risques et d’engagement communautaire (RCCE) liées à la vaccination contre le mpox dans l’est de la République démocratique du Congo (RDC). Une épidémie nationale de mpox (clade I) a été déclarée fin 2022 et touche désormais 23 de ses 26 provinces.¹ L’épidémie se caractérise notamment par une transmission interhumaine généralisée, contrairement aux épidémies précédentes impliquant principalement un contact animal-humain.²

Alors que des points chauds de mpox apparaissent dans tout le pays, cette note se concentre sur l’est de la RDC, où une histoire politique complexe et un conflit armé en cours – en plus de la médiocrité des infrastructures et de l’isolement rural de nombreuses communautés – présentent des défis importants. Ces défis exigent des stratégies soigneusement conçues et adaptées. En outre, une souche mpox mutée et plus virulente est également apparue dans la province orientale du Sud-Kivu. Bien que l’on sache peu de choses sur la dynamique de transmission de l’épidémie dans son ensemble, la transmission sexuelle de la nouvelle souche est préoccupante, mettant en danger les populations stigmatisées telles que les professionnel(le)s du sexe et autres.³ Toutefois, dans l’ensemble, les enfants constituent la population la plus touchée, la transmission se faisant par contact physique étroit.¹ Tout comme les femmes enceintes et les personnes dont l'immunité est affaiblie (par exemple les personnes atteintes du VIH/SIDA), les enfants courent également un risque plus élevé de complications et de décès.¹

L'Organisation mondiale de la santé (OMS) recommande des approches de vaccination ciblées dans le contexte des épidémies de mpox, notamment comme prophylaxie post-exposition pour ces populations.⁴ Le ministère de la Santé publique de la RDC a annoncé son intention de vacciner les enfants et les adultes avec les vaccins LC16 et MVA-BN mpox, respectivement, dans le cadre d'une autorisation temporaire d'utilisation d'urgence, car ces vaccins ne sont pas encore approuvés dans le pays.¹ Les efforts se mobilisent désormais pour concevoir des vaccins et des interventions RCCE associées.

Ce mémoire s'appuie sur un Table ronde SSHAP sur le mpox en RDC (mai 2024),⁵ consultation d’experts en sciences sociales et d’acteurs de la santé et humanitaires actifs ou connaissant la région et l’épidémie, ainsi que de la littérature universitaire et grise. Un infographie une représentation visuelle de certains des messages clés est également disponible.

Considérations clés

• Donner la priorité à la RCCE fondée sur des données probantes soutient un ciblage et une adaptation efficaces des interventions. Les acteurs locaux de la santé doivent être soutenus par des données épidémiologiques en temps réel. Ces données sont cruciales pour comprendre qui est à risque et peuvent donc indiquer comment et où cibler et adapter les efforts de RCCE pour des populations spécifiques et des contextes sociaux locaux.
• Travailler avec des acteurs locaux de confiance, capables de naviguer dans des dynamiques sociales et politiques complexes pour diriger les efforts de RCCE et de vaccination peut soutenir la confiance et l’efficacité. L'échec du gouvernement et des acteurs internationaux humanitaires et de paix à protéger les populations touchées par le conflit a naturellement érodé la confiance des gens dans les « étrangers ».
• Reconnaître des préoccupations plus larges et soutenir les priorités de la population locale au-delà de la vaccination mpox peut améliorer la confiance et produire de meilleurs résultats en matière de santé, de sécurité et de bien-être. En revanche, les réponses précédentes à Ebola et à la COVID-19 ont été perçues par beaucoup comme étant manifestement mal alignées sur les priorités locales, ce qui a conduit à un désengagement et à un recul.
• Donner la priorité aux solutions de sécurité dirigées par la communauté pour les activités de réponse démontre un engagement envers les intérêts de la population locale. À l’inverse, les activités de réponse sécurisées impliquant les forces armées de l’État, la police ou d’autres acteurs armés peuvent être considérées comme une réponse « prenant le parti » de groupes perçus ou vécus comme exploiteurs, abusifs et/ou liés au conflit.
• Impliquer les communautés dans les discussions et la prise de décision sur les stratégies de vaccination et de RCCE peut soutenir la confiance et l’engagement. Il est important de clarifier les raisons qui justifient les approches ciblées en matière de vaccination – et la manière d’impliquer divers groupes communautaires. Les échecs passés en la matière ont alimenté les rumeurs sur des arrière-pensées et des intentions néfastes.
• Fournir une RCCE inclusive qui correspond et est sensible à la diversité au sein des communautés peut soutenir une portée plus large. L’utilisation de langues parlées localement et d’approches sensibles à la culture peut atteindre des résidents plus nombreux et diversifiés – qui peuvent venir de toute la RDC et des pays voisins – tout en instaurant la confiance.
• Des stratégies de RCCE soigneusement adaptées aux enfants et aux femmes potentiellement enceintes – dont la vaccination est susceptible de susciter une anxiété communautaire – peuvent atténuer et répondre aux inquiétudes. Ces stratégies devraient inclure un dialogue honnête sur ce que l’on sait de la sécurité et de l’efficacité des vaccins disponibles au sein de ces groupes, sur tout projet d’entreprendre des recherches connexes et sur la manière dont les résultats seront suivis de manière transparente.
• Il est important d’éviter et de contrer l’idée selon laquelle le mpox est une maladie principalement sexuellement transmissible pour atténuer la stigmatisation et un faux sentiment de sécurité. À l’inverse, trop se concentrer sur la transmission sexuelle et/ou sur les populations clés à haut risque de mpox (par exemple les professionnel(le)s du sexe) peut exacerber la stigmatisation à leur encontre, créer une fausse sécurité parmi les autres et dissuader la vaccination.
• La mise en œuvre d’un engagement ciblé et discret auprès des groupes stigmatisés à risque de mpox aidera à les atteindre et à atténuer la stigmatisation. Identifiez et travaillez avec les personnes et les réseaux auxquels font confiance les groupes stigmatisés, en reconnaissant que ces populations sont diverses (par exemple, les travailleuses du sexe vont des professionnelles à celles engagées dans des relations sexuelles occasionnelles).
• Donner la priorité à l’engagement des agents de santé locaux dans la RCCE et la vaccination améliore la protection et la confiance. Les professionnels de la santé (formels et informels, biomédicaux et traditionnels) sont confrontés à un risque accru d’infection et sont souvent des agents de liaison communautaires de confiance. Donner la priorité à leur vaccination et à une participation significative à la riposte peut améliorer l’efficacité globale.
• L'intégration du mpox RCCE et de la vaccination dans les services existants peut aider à atteindre les personnes vulnérables Par exemple, les personnes vivant avec le VIH/SIDA et les femmes enceintes qui sont plus vulnérables aux complications du mpox peuvent être atteintes grâce aux programmes VIH/SIDA et aux services de soins prénatals existants. L’intégration du mpox RCCE et de la vaccination aux services de vaccination de routine, qui devraient également être encouragés, peut également soutenir l’engagement et l’adoption.
• La mise en œuvre d’activités de RCCE et de vaccination diffusées et mobiles ou éphémères améliore l’accès pour les populations isolées et déplacées. Les programmes d'appel radio offrent des opportunités de dialogue anonyme, tandis que les activités mobiles sensibles aux réalités des gens (par exemple, programmées en fonction des habitudes de travail et de soins) peuvent aider à atteindre ceux qui ne peuvent ou ne veulent pas voyager en raison de contraintes de ressources, de problèmes de sécurité ou de priorités alternatives.
• Un suivi étroit de l’évolution de la politique et des conflits permet d’adapter en temps opportun les activités de réponse. Les événements mondiaux, nationaux et locaux – tels que les élections ou les flambées de violence ou d’autres maladies – peuvent façonner la façon dont les gens perçoivent la réponse au mpox et la vaccination. Par exemple, une adaptation réactive pourrait identifier, retracer et répondre aux récits et aux rumeurs liant la dynamique des conflits à la vaccination.
• La mise à jour continue du RCCE pour intégrer de nouvelles connaissances sur la sécurité et l’efficacité des vaccins favorise la confiance et une prise de décision éclairée. Ceci est particulièrement important étant donné la nouvelle souche mpox et les caractéristiques uniques de l'épidémie actuelle (c'est-à-dire une large propagation communautaire) et parce que le profil d'efficacité et d'innocuité du vaccin n'est pas encore entièrement établi.
• L’implication des communautés dans la conception de la recherche et la prise de décision atténue les inquiétudes concernant l’expérimentation et renforce la confiance. Les nouvelles caractéristiques de l’épidémie pourraient nécessiter des recherches parallèlement à la vaccination et à d’autres efforts de réponse. Cela nécessite une communication transparente sur les activités de recherche impliquant les communautés dans les discussions sur l'éthique, la conception et la mise en œuvre des protocoles.

Contexte social et efforts de vaccination contre le mpox

Cette section explore des aspects importants du contexte social, économique et politique qui façonnent la façon dont les habitants des zones touchées perçoivent, accèdent et participent aux efforts de vaccination par mpox.

Disponibilité et accès limités à des soins de santé de qualité

Faiblesse du système de santé formel. La disponibilité des soins de santé formels en RDC est limitée. C'est particulièrement le cas dans les zones reculées, telles que celles touchées par l'épidémie actuelle de mpox, où les installations sont particulièrement rares. Parmi les autres défis figurent le manque de fournitures et d'équipements médicaux, ainsi que les ressources financières limitées pour les médicaments, la rémunération du personnel et les coûts de fonctionnement des installations.⁶ Le conflit exacerbe ces défis au Sud-Kivu, où les agents de santé craignent les attaques.⁷ C’est pour ces raisons que certaines personnes manquent de confiance dans le système de santé publique formel.⁸

Ressources financières limitées parmi la population. De nombreuses personnes ont du mal à payer les frais d’utilisation, les transports et autres coûts associés à l’accès aux services de santé formels.⁶ Ainsi, le traitement des problèmes de santé d’urgence ou de routine mais prioritaires – comme le paludisme, les maladies respiratoires ou diarrhéiques et le VIH/SIDA – peut être financièrement onéreux et hors de portée pour beaucoup. Les gens peuvent donc se méfier des motivations de ceux qui proposent des services de vaccination gratuits et accessibles contre le mpox. Les niveaux de suspicion peuvent être accrus si les populations ne perçoivent pas le mpox comme un risque pour elles-mêmes ou pour les membres de leur famille.

Soins médicaux privés. En partie à cause des limites du système de santé formel, pour de nombreuses personnes, le premier recours aux soins de santé ou aux conseils de santé consiste à s'adresser aux vendeurs de médicaments informels, aux guérisseurs à base de plantes ou spirituels, plus accessibles et plus abordables, et/ou à s'auto-médicamenter avec des remèdes naturels.⁸ Cela est particulièrement vrai parmi les groupes les plus pauvres. Outre les coûts, les préférences pour les soins traditionnels ou les préoccupations concernant la qualité des soins du secteur public peuvent inciter d’autres personnes à éviter ce système de santé formel.⁸ Cette situation est encore aggravée par la crainte de discrimination dans les établissements de santé pour certains groupes. Les prestataires informels ou habituels sont souvent plus fiables et accessibles, et il est donc important de les impliquer dans le RCCE pour la vaccination mpox.

Implications pour la vaccination RCCE et mpox

• Les efforts impliquant la RCCE peuvent être ajustés pour communiquer clairement le risque de mpox et la nécessité de la vaccination ainsi que d'autres actions de protection, tout en les reconnaissant et en en discutant dans le contexte d'autres priorités de santé communautaire locales. Par exemple, équilibrer la communication sur la vaccination mpox en insistant continuellement sur l’importance de la vaccination systématique peut contribuer à garantir que l’accent mis sur l’épidémie de mpox ne réduise pas par inadvertance le recours à d’autres vaccinations critiques.
• Les informations, le soutien ou les ressources disponibles pour accéder à une prévention et à des soins de qualité pour d'autres problèmes de santé peuvent être mis en évidence à travers les activités mpox RCCE, démontrant l'attention portée aux communautés.
• Engager à la fois les acteurs formels locaux et Il est important que les agents de santé informels participent aux activités d’engagement communautaire autour de la vaccination mpox pour garantir que les informations sur la vaccination soient largement disponibles, comprises et fiables.⁹

Stigmatisation et discrimination

Transmission sexuelle et stigmatisation. Le contact sexuel semble être une voie de transmission importante au Sud-Kivu.¹ La transmission sexuelle n'est actuellement pas disponible sur les formulaires d'enquête et nécessite une enquête complémentaire spécifique pour laquelle les ressources sont actuellement très limitées. Ainsi, la proportion de cas résultant d’une transmission sexuelle est actuellement inconnue. Néanmoins, les travailleuses du sexe dans et autour des villes minières semblent particulièrement vulnérables à l’infection.¹ Il n’est pas clair si la transmission se produit de manière significative parmi les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) à ce stade. Une transmission associée aux HSH a été signalée en RDC plus tôt dans l'épidémie.¹⁰ En outre, mpox a été associé aux HSH dans les médias et par les acteurs de la santé mondiale lors de l’épidémie mondiale de 2022-2023.¹¹ Ces rapports peuvent alimenter les idées fausses locales selon lesquelles la maladie touche principalement les HARSAH. Participants à la table ronde SSHAP (mai 2024)⁵ a indiqué que les professionnel(le)s du sexe et les HSH sont confrontés à la stigmatisation en RDC, y compris dans les établissements de soins de santé,^12,13 et que cette stigmatisation peut décourager ces groupes de rechercher des soins et de la prévention.

Genre et dynamique de pouvoir. Participants à la table ronde SSHAP (mai 2024)⁵ a indiqué que les femmes des communautés minières touchées peuvent se livrer à des relations sexuelles transactionnelles à différents degrés. Certaines femmes peuvent s'engager dans des relations sexuelles transactionnelles à temps plein et sur une base plus formelle (par exemple, déployées dans les villes par des « marraines »), tandis que d'autres femmes peuvent s'engager seulement occasionnellement pour compléter leurs revenus provenant d'autres moyens de subsistance, souvent liés à des activités minières. Les emplois miniers pour les femmes peuvent être des tâches minières moins bien rémunérées et de faible statut, comme le concassage de pierres. Les femmes connues pour se livrer à des relations sexuelles transactionnelles peuvent être exclues de l'adhésion aux groupes de femmes. La faiblesse généralisée des revenus et du statut des femmes, ainsi que le statut encore plus faible des femmes engagées dans le travail du sexe, peuvent accroître la vulnérabilité à la stigmatisation et à la discrimination associées au mpox et à la vaccination par le mpox.

Implications pour la vaccination RCCE et mpox

• Les gens peuvent ne pas se sentir à l'aise de se faire vacciner contre le mpox car ils craignent que les autres sachent ou supposent qu'ils se livrent à des relations sexuelles transactionnelles ou à des HSH et fassent preuve de discrimination à leur encontre.
• Toute activité RCCE qui renforce excessivement une association entre mpox et ces groupes ou une transmission sexuelle comme principal mode de transmission risque d’exacerber ces associations et ces obstacles à la vaccination.
• En se concentrant trop sur les HSH, le sexe transactionnel et le travail du sexe peuvent créer un faux sentiment de sécurité parmi les personnes ne faisant pas partie de ces groupes, conduisant à une idée fausse selon laquelle elles ne sont pas vulnérables à la maladie et peuvent donc également éviter la vaccination.

Des populations diversifiées

Tensions intercommunautaires potentielles. La RDC abrite plus de 250 groupes ethniques. Il peut y avoir des tensions intercommunautaires, notamment entre les groupes considérés comme « autochtones » et « non autochtones » – des distinctions enracinées dans l'héritage colonial.¹⁴ Ces tensions peuvent être déclenchées par la concurrence pour les ressources, l’influence politique ou l’accès à la terre, ainsi que par des dynamiques de conflit plus larges, notamment les actions de l’armée nationale et/ou d’autres groupes armés.¹⁴ Par exemple, les Banyamulenge – un groupe minoritaire du Sud-Kivu présent depuis le début des années 1800 – sont néanmoins perçus comme des Tutsi « étrangers » du Rwanda par d'autres groupes locaux, tels que les Babembe, les Bafuliro, les Banyindu et les Bavira.¹⁵ Les différends concernant la terre, la représentation politique et les droits ont conduit à des attaques violentes, à des destructions de propriétés et à des déplacements.¹⁵

Les experts consultés pour cette note ont souligné que des tensions similaires, mais moins médiatisées, existent dans d'autres régions du Sud-Kivu. Par exemple, des conflits fonciers sont apparus entre différents clans Barega à propos de la gestion des collines et des sites miniers dans le territoire de Mwenga, notamment autour de Kamituga, fortement impacté par le mpox. En outre, il existe des tensions entre les populations locales Barega de Mwenga et Shabunda et les Bashi qui ont émigré de Walungu, Kabara et Bukavu pour travailler dans ces zones. Ces conflits localisés concernant les ressources et les opportunités économiques illustrent la dynamique complexe qui peut affecter les relations communautaires et potentiellement avoir un impact sur les interventions de santé.

Les tensions intercommunautaires pourraient être exacerbées par une réponse mal planifiée aux maladies infectieuses, comme la RCCE ou des stratégies de vaccination perçues comme favorisant injustement certains groupes, ou si la vaccination de groupes spécifiques est interprétée à tort comme une forme de préjudice ciblé.

Diverses communautés transfrontalières. Certaines zones touchées par le mpox, comme les villes minières de la province du Sud-Kivu, se caractérisent non seulement par une diversité ethnique mais aussi par une diversité de résidents et de visiteurs venus de toute la RDC et des pays voisins. Les migrants peuvent être attirés par des activités de subsistance (par exemple, l'exploitation minière, l'agriculture, les marchés, le travail du sexe) ou par d'autres activités sociales, ou ils peuvent fuir un conflit. Cela peut signifier la présence d’un mélange de personnes ayant des origines linguistiques, culturelles et religieuses différentes, et des compréhensions, perceptions et expériences différentes des épidémies de maladies infectieuses et de la réponse aux épidémies, y compris la vaccination.

Implications pour la vaccination RCCE et mpox

• Il est important de comprendre les communautés locales, y compris les tensions préexistantes entre groupes ethniques ou migrants, pour garantir que les activités de RCCE et de vaccination n’attisent pas par inadvertance ces tensions en étant perçues comme favorisant ou ciblant certains groupes. Cela nécessite un engagement transparent et inclusif avec tous les groupes.
• Il est important de travailler avec les acteurs locaux pour comprendre les populations locales, y compris les différentes cohortes de migrants, de travailleurs ou autres cohortes sociales, et les langues, les canaux de communication et d'engagement les plus pertinents pour elles. Par exemple, outre les activités de RCCE en kiswahili et en kibembe (langues largement parlées dans l’est de la RDC), le lingala, le tshibula, le kinyarwanda et le kirundi peuvent également être importants, en fonction de la démographie locale.
• Un engagement basé sur le dialogue avec différents groupes peut aider à identifier les différentes compréhensions, perceptions, pratiques et priorités qui peuvent émerger parmi les cohortes locales autour du mpox et de la vaccination par le mpox. Cela peut aider les acteurs de la CREC à adapter leurs activités pour répondre aux divers besoins de la population.

Conflit et méfiance

Obstacles à la santé et aux acteurs humanitaires. Le conflit violent et l'instabilité dans l'est de la RDC, y compris au Sud-Kivu, ont rendu difficile le fonctionnement des acteurs sanitaires et humanitaires en raison de menaces directes et de problèmes de sécurité généraux. La population locale peut également hésiter à voyager pour accéder aux soins ou à la vaccination contre le mpox ou tout autre problème de santé. De nombreuses zones rurales sont effectivement contrôlées par des groupes armés, avec lesquels peu d’acteurs humanitaires ont réussi à négocier l’accès aux populations de ces zones. En effet, de nombreuses agences humanitaires ont complètement cessé leurs opérations.¹⁶ Ces conditions mettent au défi les intervenants mpox dans cette région, y compris ceux engagés dans les activités de RCCE et de vaccination. Pour plus de détails à ce sujet, voir la section suivante sur les enseignements tirés des réponses à Ebola et COVID-19.

Méfiance envers les acteurs externes et/ou militarisés. Les conflits de longue durée et l’incapacité des acteurs nationaux et externes à assurer une protection significative aux populations locales ont conduit à la méfiance de nombreux acteurs internationaux, notamment des organisations humanitaires.¹⁷ La « mission de stabilisation » de l'ONU, la MONUSCO, est perçue par beaucoup comme n'ayant pas réussi à protéger la population, agissant davantage comme un niveau supplémentaire de maintien de l'ordre et/ou poursuivant ses propres intérêts économiques.¹⁸ Elle est actuellement en train de se retirer du pays. En outre, les acteurs internationaux, notamment les gouvernements et les entreprises, ont également contribué à la déstabilisation en exploitant les richesses minières de la région, ce qui a alimenté le conflit.¹⁹ Les Congolais engagés dans des activités de santé ou humanitaires dans différentes régions du pays peuvent également être présumés poursuivre leurs propres intérêts, et on ne peut pas leur faire confiance localement.⁹ Les acteurs externes de la RCCE et de la vaccination sont susceptibles de se heurter à une méfiance similaire de la part de la population locale dans les zones touchées par le conflit en RDC, en particulier si elles manquent de connaissances ou d'expériences appropriées, notamment de la région ou même du pays.

Implications pour la vaccination RCCE et mpox

• Dans les zones touchées par un conflit, il est nécessaire d’impliquer et de travailler de manière significative avec les acteurs locaux dans les activités de RCCE et de vaccination afin de maximiser la confiance et de démontrer la bonne foi de ces activités. En général, le personnel local et national doit avoir la priorité, sauf si une capacité internationale est spécifiquement requise.
• Les facilitateurs locaux et les « autorités morales » – telles que les chefs religieux – peuvent être particulièrement importants pour faciliter l'accès aux populations vivant dans des zones instables et difficiles d'accès où la présence de l'État est limitée.
• Les activités menées avec la présence ou la collaboration de la police, de l’armée ou d’acteurs armés non étatiques doivent être soigneusement examinées, car cela peut donner l’impression que les intervenants sont alignés sur les acteurs du conflit. Cela doit être évité dans la mesure du possible et/ou remplacé par des solutions de sécurité dirigées par la communauté.

Leçons des réponses à Ebola et COVID-19 en RDC pour le RCCE pour la vaccination mpox

Cette section examine les implications et les leçons pour la vaccination mpox des expériences passées de vaccination contre Ebola et COVID-19 et des réponses plus larges dans la région.

La RDC est sujette à des épidémies de maladies infectieuses en raison de son système de santé limité et fragile, de sa pauvreté généralisée et de son conflit persistant. Par exemple, elle a connu la deuxième plus grande épidémie d’Ebola enregistrée au monde entre 2018 et 2020, le Nord-Kivu, dans l’est de la RDC, en étant la plus touchée. Cela le rend également particulièrement expérimenté dans la réponse aux épidémies, avec des leçons à tirer pour une réponse mpox plus efficace des récents essais de vaccin contre Ebola et de la vaccination et de la réponse au COVID-19. Bien que le mpox touche désormais principalement le Sud-Kivu, les régions sont confrontées à des défis similaires en raison d’histoires d’instabilité similaires.

La vaccination contre les épidémies pourrait ne pas correspondre aux priorités locales

Les vaccins contre Ebola et contre la COVID-19 ont été contestés en RDC car les populations ont des priorités plus urgentes. Par exemple, des recherches ethnographiques menées lors des essais de vaccins contre Ebola dans l’est de la RDC ont montré que de nombreuses personnes se méfiaient de la réponse et des essais de vaccins contre Ebola.²⁰ Cela était dû en partie au fait que la sécurité était pour eux une question bien plus urgente, un problème que les acteurs nationaux et internationaux n’avaient pas réussi à résoudre.²¹ Cette citation d’un participant à une étude anthropologique illustre cet écart :

« Regardez comment toute la république et le monde entier se sont mobilisés pour la réponse à Ebola, mais quand on revient aux massacres qui ont lieu ici, on voit que personne n'est intéressé. Alors, quand ils apportent un autre vaccin ici, les rumeurs sont plus crédibles que la vérité.²⁰

En outre, les essais du vaccin contre Ebola ont été suspendus pour prévenir le COVID-19 à un moment où le COVID-19 n'avait pas encore d'impact local et était perçu comme une maladie européenne ou « blanche ». Cette pause a amené certaines personnes à penser que la vie des Congolais n’était pas une priorité. Cela a également donné lieu à des rumeurs selon lesquelles la pause était utilisée pour échanger secrètement des secondes doses du vaccin contre Ebola contre des vaccins expérimentaux contre le COVID-19 à tester sur des Africains.²² En outre, et comme indiqué ci-dessus, d’autres soins de santé courants et d’urgence, ou un soutien socio-économique, peuvent constituer des préoccupations plus urgentes pour les gens. Cependant, les soins de santé gratuits – offerts pour inciter les volontaires à participer au deuxième essai du vaccin contre Ebola – ont constitué un attrait considérable, en plus de la protection contre Ebola.²³ Des politiques de soins de santé primaires gratuits ont également été adoptées dans les zones de santé touchées du Nord-Kivu et de l’Équateur lors de l’épidémie d’Ebola en 2020, et elles ont favorisé la poursuite de l’accès aux soins de routine et aux vaccinations.^24,25

Implications pour la vaccination RCCE et mpox

• Un dialogue honnête qui reconnaît et vise à soutenir les multiples besoins et priorités de la communauté et des individus, parallèlement à l'engagement en faveur de la vaccination, est important pour instaurer la confiance dans les efforts de vaccination et soutenir un bien-être plus large. Un dialogue honnête comprend des conversations ouvertes sur les problèmes de sécurité et la mise en évidence et le soutien de l'accès à d'autres ressources prioritaires, telles que les soins de santé.

Des discussions opaques sur le protocole de vaccination et une prise de décision nuisent à la confiance

Durant le 10^ème Lors de l’épidémie d’Ebola (2018-2020), deux essais vaccinaux utilisant deux vaccins différents avec des protocoles individuels ont été réalisés dans des lieux différents.²⁰ Lors de l'essai initial, qui a été mené sous forme de vaccination en anneau (une stratégie qui se concentre sur les personnes les plus à risque de contracter le virus) dans l'épicentre de l'épidémie dans le Grand Nord, seuls les contacts étroits des personnes atteintes d'Ebola confirmé se sont vu proposer un vaccin.

La participation était volontaire au deuxième essai, mené dans les quartiers périphériques de Goma, « carrefour » entre la ville et le Grand Nord. Ces multiples vaccins et leurs différentes conditions d’éligibilité ont donné lieu à un débat féroce en RDC sur l’éthique de l’introduction d’un autre essai alors qu’un vaccin avait déjà été testé et approuvé.²⁰ Mais au-delà de la question de l’expérimentation, beaucoup ne savaient pas clairement pourquoi certaines décisions avaient été prises ni quelle était la stratégie globale.

Dans le Grand Nord, le manque de clarté quant à l’éligibilité restreinte a conduit de nombreuses personnes à penser que les soins vitaux leur étaient refusés.²⁰ En revanche, des rumeurs circulaient à Goma sur les raisons pour lesquelles ces quartiers et Goma elle-même avaient été choisis.²⁰ Les rumeurs allaient de spéculations selon lesquelles le procès était un outil politique visant à cibler le groupe ethnique Nande à des inquiétudes selon lesquelles les quartiers périphériques pauvres étaient exploités tandis que les zones centrales riches étaient épargnées.²⁰ Cela reflète l’engagement de la communauté, qui s’est principalement concentré sur l’explication du fonctionnement du vaccin plutôt que sur la discussion de l’éligibilité, de la prise de décision concernant la conception de l’intervention vaccinale ou de l’introduction d’un deuxième vaccin.

Implication pour la vaccination RCCE et mpox

• Les activités impliquant la RCCE qui encouragent le dialogue et impliquent les communautés dans la prise de décision concernant la conception et la stratégie des protocoles, y compris l'éligibilité à la vaccination et les lieux de livraison, ainsi que les implications éthiques de ces décisions, peuvent promouvoir la confiance du public dans la vaccination.²⁶

Les campagnes de vaccination contre les épidémies sont indissociables de la politique locale et mondiale

La « résistance » est le résultat de la négligence, de l'exploitation et des inégalités. Alors que de nombreuses personnes éligibles ont reçu les vaccins contre Ebola et COVID-19 en RDC, la méfiance à l’égard de ces vaccins est généralisée. Les réponses plus larges à Ebola (2018-2020) et à la COVID-19, ainsi que la dynamique dans laquelle elles s’inscrivent, ont également été largement critiquées, en particulier dans les zones orientales touchées par les conflits.^9,21 Cela a conduit à des violences contre les centres de traitement d’Ebola et d’autres centres de santé, contre les agents de santé, les soignants et les fonctionnaires.^17,21 Cette réaction négative, largement qualifiée de « résistance », reflète plutôt la façon dont ces réponses ont émergé et ont interagi avec les réalités politiques locales et mondiales.

Les habitants de l’est de la RDC ont une profonde méfiance à l’égard des étrangers et des interventions menées de l’extérieur.²⁷ Cette méfiance fait suite à des expériences d’exploitation historique combinées à une gouvernance et une protection inefficaces de la part des gouvernements locaux et nationaux, ainsi que des acteurs internationaux humanitaires et de paix.²⁷ Aussi, cette méfiance était – et reste – un terrain fertile pour les inquiétudes, les soupçons et les rumeurs sur les objectifs des interventions sanitaires, comme la vaccination. Par exemple, la réponse très visible et bien financée à Ebola (2018-2020) et ses équipes internationales et Kinois (des gens de Kinshasa, la capitale de la RDC) contrastaient fortement avec l'insécurité et la pauvreté auxquelles sont confrontées les populations locales.^21,28 Les habitants recrutés pour les efforts d'intervention ont signalé un mauvais traitement.⁹ Cette inégalité a alimenté la conclusion largement répandue selon laquelle les intervenants avaient des raisons de tirer profit du « business Ebola » – d'où est né un système clientéliste local – et même de prolonger l'épidémie.^17,21 Heureusement, les réponses aux épidémies ultérieures ont évité ces erreurs (voir encadré 1). Des perceptions similaires ont été observées lors de la crise du COVID-19, avec des rumeurs circulant selon lesquelles le COVID-19 avait été créé par des sociétés pharmaceutiques pour ensuite tirer profit des vaccins contre le COVID-19.²² Les perceptions de corruption et de détournement de fonds parmi les fonctionnaires destinés à la réponse au COVID-19 ont alimenté le sentiment d’exploitation et ont conduit à de violentes réactions négatives.¹⁷ De tels événements ont alimenté d’autres rumeurs, notamment selon lesquelles les vaccins contre Ebola et COVID-19 auraient été conçus pour exterminer ou stériliser les personnes.²³

Encadré 1. Évolution de la réponse à Ebola en République Démocratique du Congo (RDC)

La titrisation peut influencer la confiance. En s’associant avec les autorités de l’État et les forces de sécurité, dont les civils se méfiaient déjà, les intervenants contre Ebola dans l’est de la RDC en sont venus à être perçus comme des acteurs de facto du conflit. Par exemple, les convois de réponse à Ebola étaient escortés par les mêmes véhicules militaires que ceux vus sur les sites de massacres, et l’évacuation forcée des patients vers des centres de traitement a provoqué des enlèvements par les forces armées.²⁷ Les acteurs de la sécurité moins militarisés, comme la police, peuvent également être perçus négativement par la population locale. Pendant la crise du COVID-19, par exemple, des cas de brutalités policières ont été signalés pour faire respecter les restrictions liées au COVID-19 aux habitants de Bukavu et de Goma et le long de la frontière avec l’Ouganda.¹⁷ La façon dont les gens perçoivent les activités de riposte et leur confiance dans la vaccination peuvent être considérablement influencées par la personne qui assure la sécurité de la vaccination et des autres activités de riposte aux épidémies et par la manière dont cela est réalisé.

« L'autorité publique » peut influencer les perceptions et les comportements. Les personnes ou les groupes dotés d'une « autorité publique » peuvent influencer la manière dont les gens perçoivent les interventions vaccinales et s'y engagent. Lorsque les élections ont été reportées dans les zones touchées par Ebola en 2019, de nombreuses personnes dans le Grand Nord ont conclu qu'il s'agissait d'une tentative de les empêcher de voter pour un homme politique de l'opposition. Cela a alimenté les rumeurs selon lesquelles Ebola aurait été fabriqué pour servir les intérêts politiques et économiques de l’élite.²⁰ L’ancien ministre de la Santé, Oly Ilunga Kalenga, a également émis des doutes publics sur la sécurité des vaccins contre Ebola et sur les intentions des responsables gouvernementaux et de leurs alliés mondiaux.²⁰ Au niveau local, l'implication d'un médecin local, qui était également un homme politique, dans la réponse a donné l'impression que seules les personnes qui le soutenaient politiquement bénéficieraient de la réponse.²⁷ D’autres personnes et groupes dotés d’une autorité publique, notamment des milices, des organisations locales, des chefs, des chefs religieux et des guérisseurs traditionnels, ont également canalisé et médiatisé des récits particuliers.¹⁷ Ces personnes et groupes peuvent avoir beaucoup plus d’influence que les politiciens ou les représentants du gouvernement, en particulier là où la présence de l’État est limitée, voire inexistante.

Implications pour la vaccination RCCE et mpox

• La RCCE devrait reconnaître et aborder les expériences historiques et actuelles d’exploitation, d’inégalité et de gouvernance inefficace qui ont érodé la confiance. Cela nécessite d'écouter et de reconnaître les préoccupations des gens, d'être transparent sur les objectifs et les limites des efforts de vaccination et de démontrer un engagement en faveur d'un accès et de bénéfices équitables.
• Il convient d’accorder une attention particulière aux rôles et à la conduite des forces de sécurité dans les efforts de vaccination. Minimiser la militarisation manifeste et donner la priorité aux solutions de sécurité menées par la communauté peuvent contribuer à instaurer la confiance. Là où une sécurité formelle est nécessaire, les forces doivent être bien formées à une conduite respectueuse. La surveillance et la responsabilité de tout abus sont essentielles.
• Engager diverses « autorités publiques » locales en tant que partenaires dans l'élaboration et la communication des messages sur la vaccination peut améliorer la légitimité, la portée et l'adoption. Cependant, les acteurs de la RCCE doivent être conscients de la manière dont les différentes autorités sont perçues par divers groupes afin de garantir que l'engagement n'alimente pas les perceptions d'exclusion ou de politisation. L’accent devrait être mis sur l’autonomisation des autorités considérées comme légitimes et dignes de confiance par les diverses populations locales.
• Les acteurs internationaux et nationaux impliqués dans la RCCE et la vaccination doivent être conscients de la façon dont ils peuvent être perçus sur la base d’interventions antérieures, et ils doivent prendre des mesures pour reconnaître et se distancier de ces héritages si nécessaire. Il est également nécessaire de diversifier le personnel et la direction, de garantir une rémunération et un traitement équitables aux travailleurs locaux, et de faire preuve de transparence et de responsabilité – notamment en matière de financement et d’allocation des ressources.

L'adaptation du RCCE à la vaccination mpox aide à atteindre les populations vulnérables

Cette section explore la question de savoir comment impliquer efficacement les populations particulièrement vulnérables à l’infection par mpox, y compris pour une éventuelle vaccination. Pour de nombreuses personnes appartenant à ces groupes, la vulnérabilité biomédicale est aggravée par des conditions de vulnérabilité sociale (par exemple, pauvreté et/ou stigmatisation), et elles auront des besoins multidimensionnels.

Il est important de noter que les activités de RCCE peuvent fournir des informations aux communautés et offrir de précieuses opportunités de recueillir les points de vue des communautés et de transmettre ces besoins, préoccupations et réalités « vers le haut » aux décideurs.

Engagement au niveau communautaire

Les activités de RCCE au niveau communautaire comprennent des programmes radiophoniques et des réunions communautaires ouvertes, qui non seulement fournissent des informations mais servent également d'espace de dialogue et de retour d'information. Ces activités peuvent contribuer à une sensibilisation plus large au mpox, aux interventions de vaccination contre le mpox associées et à d’autres mesures préventives essentielles que les gens peuvent prendre. Ils fournissent également aux intervenants des informations précieuses sur les perspectives communautaires qui peuvent être utilisées pour adapter davantage les activités de réponse au-delà de la vaccination. Ces activités pourraient inclure une large base de groupes communautaires. La conception des activités doit éviter une stigmatisation accrue de certaines populations, telles que les professionnel(le)s du sexe ou les HSH, par exemple en mettant l'accent sur les multiples voies de transmission du mpox.

Travailler avec des acteurs locaux de confiance. Compte tenu de la méfiance à l’égard des étrangers, des acteurs locaux de confiance devraient être engagés pour diriger les activités de RCCE et être impliqués autant que possible dans la vaccination. Les acteurs locaux de confiance comprennent les chefs, les chefs religieux, les organisations communautaires (telles que mutualités tribales) et des groupes de femmes. En plus d’être dignes de confiance, les recherches indiquent que les acteurs locaux sont capables de naviguer dans des dynamiques sociales et politiques complexes telles que celles de l’est de la RDC.^9,18,29

En plus des activités au niveau communautaire, des efforts de RCCE adaptés et discrets sont nécessaires pour atteindre les personnes appartenant à des groupes spécifiques vulnérables au mpox qui peuvent ne pas être faciles à impliquer par des canaux généralisés. Les considérations pour atteindre ces groupes sont détaillées ci-dessous.

Enfants et femmes enceintes

Les enfants sont touchés de manière disproportionnée par l’épidémie de mpox en RDC, et ils courent également le plus grand risque de complications et de décès.¹ Cela est particulièrement vrai chez les jeunes enfants.¹ Les femmes enceintes courent également un risque élevé d’issues de grossesse défavorables, en particulier à cause des souches du clade I, telles que celles qui circulent en RDC.^30,31 Des études antérieures ont démontré une transmission verticale de la mère au fœtus, entraînant des morts fœtales.³¹ Des cas de fausses couches ont également été signalés chez des femmes enceintes infectées par la nouvelle souche au Sud-Kivu.³² Malgré ces réalités, relativement peu d’attention a été accordée jusqu’à présent à la participation des enfants et des femmes enceintes dans le contexte de l’épidémie, et des défis majeurs nous attendent.

La vaccination des enfants et des femmes enceintes peut susciter une anxiété importante. Il existe peu de données sur l'innocuité et l'efficacité des vaccins existants contre le mpox chez les enfants et les femmes enceintes.³³ Bien qu'un essai récent au Royaume-Uni ait révélé que le vaccin MVA-BN chez les enfants était sûr et efficace, l'échelle de l'étude était de petite taille et les chercheurs ont noté que des essais plus vastes et plus systématiques étaient nécessaires pour évaluer pleinement sa sécurité et son efficacité chez les enfants.^34,35 En outre, la RDC envisage d’utiliser un vaccin différent – le LC16 – pour les enfants, et il n’est pas clair si les femmes enceintes seront ciblées pour la vaccination. Pour combler les lacunes dans les connaissances, l'Institut National de Recherche Biomédicale (INRB) coordonne le développement de protocoles d'études cliniques pour les vaccins mpox, en mettant l'accent sur l'efficacité du vaccin chez les enfants.

Dans ces circonstances, il est probable que la vaccination contre le mpox en RDC soit considérée comme expérimentale et suscite des inquiétudes similaires à celles des essais sur Ebola, notamment en ce qui concerne la vaccination des enfants et des femmes potentiellement enceintes. Ces préoccupations peuvent s’étendre à des angoisses sexospécifiques plus larges, notamment les craintes concernant les vaccins affectant la fertilité. Les inquiétudes peuvent être accrues, en particulier dans les régions où la méfiance à l’égard du gouvernement, des acteurs internationaux et des interventions médicales est élevée. Cela nécessitera une ECCR minutieuse avec les soignants et les autres membres de la communauté, un espace de dialogue transparent et le co-développement d'approches localement appropriées pour la vaccination des enfants et des femmes potentiellement enceintes.

Engager efficacement les enfants dans la RCCE. Envisagez d’intégrer des approches centrées sur l’enfant, adaptées à l’âge et au contexte. Pour les jeunes enfants, les contes, le théâtre, les activités artistiques et les messages simples et clairs transmis par des adultes de confiance peuvent être efficaces. Les enfants plus âgés et les adolescents peuvent être impliqués plus activement grâce à des initiatives d’éducation en santé, des approches basées sur les pairs et même en tant que co-créateurs de matériels RCCE. Les programmes scolaires peuvent être efficaces ; cependant, les approches communautaires seront également importantes, en particulier lorsque la fréquentation scolaire est faible ou régulièrement perturbée par un conflit ou un déplacement. Ces approches peuvent inclure des activités mobiles de RCCE et de vaccination, ou des activités dans les camps de personnes déplacées. Lorsque cela est possible, intégrer ces activités aux efforts de vaccination de routine peut s’avérer efficace. Les efforts de vaccination de routine ne doivent pas être négligés, en particulier dans un contexte de faible vaccination contre la rougeole, les oreillons et la rubéole (ROR) et de récentes épidémies de rougeole. La participation des enfants doit respecter leurs droits, assurer leur sécurité et reconnaître leur potentiel en tant qu'agents de changement au sein de leur famille et de leur communauté.³⁶ Un contact physique étroit, non sexuel, est probablement la principale voie de transmission chez les enfants. Les adolescents peuvent également être exposés à un risque de transmission sexuelle, ce qui peut nécessiter des approches plus sensibles et adaptées.

Atteindre les femmes enceintes. Bien qu’il ne soit pas clair si les plans de vaccination en RDC cibleront les femmes enceintes, les stratégies RCCE et les services de vaccination potentiels peuvent être intégrés aux soins prénatals de routine. S'engager avec les sages-femmes locales, les agents de santé communautaires, les groupes de femmes et les dirigeants communautaires influents peut soutenir à la fois les soins prénatals et la protection mpox des femmes enceintes et de leurs bébés.

Travailleuses du sexe

Les travailleuses du sexe en RDC vont des professionnelles à celles engagées dans le travail du sexe occasionnel ou dans le sexe transactionnel pour compléter leurs revenus ou pour accéder à de la nourriture, des opportunités d'emploi ou d'autres ressources.³⁷ Les travailleuses du sexe peuvent être très mobiles, traversant les régions et les frontières pour travailler,³⁸ ou ils peuvent vivre à la maison avec des familles.³⁹ Un engagement ciblé dans et autour des zones minières pourrait être obtenu en travaillant avec des « marraines » ou des gestionnaires de sites miniers, ou à travers des réseaux de femmes impliquées dans des activités de subsistance, telles que la vente de nourriture ou le concassage de pierres. Les femmes occupant un travail faiblement rémunéré sont plus susceptibles de se lancer dans le travail du sexe transactionnel.

Les activités impliquant la CREC devraient protéger l’anonymat des travailleuses du sexe afin de les protéger de la stigmatisation et de la discrimination. De telles activités pourraient également faciliter l’information sur – ou l’accès à – d’autres ressources et soutiens pertinents pour ce groupe, y compris des conseils et des soins plus larges en matière de santé sexuelle et reproductive. Voir l’encadré 2 pour un exemple d’engagement antérieur réussi.

Hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH)

Comme les travailleuses du sexe, les HSH (dont certains sont eux-mêmes des travailleuses du sexe) sont confrontés à des niveaux élevés de stigmatisation, mais ils sont également confrontés à un niveau supplémentaire de criminalisation en RDC. Pour cette raison, les organisations qui travaillent avec les HSH sont rares et difficiles à identifier et à impliquer, en particulier dans les zones rurales.¹³ Dans l’ensemble, l’engagement de mpox doit soutenir la discrétion de ce groupe. Les HSH pourraient être atteints par un engagement plus généralisé dans des espaces qui conviennent largement aux hommes, tels que les salons de coiffure ou les salons de thé, ou par le biais de réseaux liés au travail, en particulier dans les zones minières. Les programmes radiophoniques qui fournissent des informations de santé publique sur la vaccination et offrent des possibilités d’appel anonyme peuvent également offrir aux HSH l’occasion d’accéder à des informations et de poser des questions.

Encadré 2. Tirer les leçons de l'engagement « au clair de lune » pour atteindre les hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) et les travailleuses du sexe afin de réduire le risque et l'impact du VIH/SIDA

Personnes vivant avec le VIH/SIDA

Les personnes vivant avec le VIH/SIDA et celles dont le système immunitaire est affaibli peuvent être plus sensibles au mpox et à de graves complications, voire à la mort.¹ Le conflit et l’instabilité qui caractérisent l’est de la RDC constituent un obstacle à l’accès à l’information, aux tests, au traitement et à la continuité des soins. Cela exacerbe leur vulnérabilité, qui est encore aggravée par la prévalence plus élevée du VIH/SIDA dans cette région. Même si les HSH et les professionnel(le)s du sexe sont touchés de manière disproportionnée par le VIH/SIDA en RDC, d’autres groupes sont également touchés et les efforts doivent donc viser à les impliquer également.¹ L'intégration des activités mpox RCCE et des informations et services sur la vaccination dans les services et programmes VIH/SIDA existants peut aider à atteindre ces groupes, en leur mettant à leur disposition des informations vitales et des opportunités d'engagement.

Les travailleurs du domaine de la santé

Les travailleurs de la santé, notamment les praticiens biomédicaux formels, les prestataires informels et les guérisseurs traditionnels, courent un risque élevé de contracter le mpox en raison de leurs interactions avec des patients infectés. En donnant la priorité à leur vaccination et en fournissant des informations claires sur les vaccins mpox, leurs stratégies de sécurité et de déploiement (par exemple, éligibilité, emplacements) peuvent protéger à la fois les professionnels de santé et la communauté dans son ensemble.

De plus, impliquer de manière significative tous les types de prestataires de soins de santé locaux dans la prise de décision en matière de réponse, la RCCE et le déploiement des vaccins peut améliorer la confiance de la communauté et l’efficacité globale.⁹ Les exemples incluent l’intégration de conseils sur le mpox et la vaccination par le mpox dans différents contextes de soins de santé, y compris des pratiques de guérison traditionnelles utiles et même l’implication directe des agents de santé dans les efforts de vaccination communautaire. En parallèle, il sera important d’avoir des discussions sur les limites des pratiques biomédicales et traditionnelles en matière de mpox.

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Auteurs: Ce rapport a été rédigé par Tabitha Hrynick (Institute of Development Studies, IDS), Godefroid Muzalia (Groupe d'Etudes sur les Conflits et la Sécurité Humaine, GEC-SH) et Myfanwy James (London School of Economics and Political Science, LSE).

Remerciements : En plus de s'appuyer sur les contributions et les apports des participants au Table ronde SSHAP sur Mpox en RDC, cette note a été révisée par Modeste Deffo (Fédération internationale de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge, FICR), Luisa Enria (London School of Hygiene and Tropical Medicine, LSHTM), Dr Emilia Sana (Centre d'opérations d'urgence de santé publique (COUSP), Insitut National de Santé Publique (INSP) et Integrated Outbreak Analytics (CIA), Simone Carter (Integrated Outbreak Analytics, CAI) et Hayley MacGregor (IDS). Le mémoire a été édité par Georgina Roche et Harriet MacLehose (équipe éditoriale du SSHAP). ).

Citation suggérée : Hrynick, T., Muzalia, G. et James, M. (2024). Considérations clés : Communication sur les risques et engagement communautaire pour la vaccination mpox dans l’est de la RDC. Sciences sociales dans l'action humanitaire (SSHAP). www.doi.org/10.19088/SSHAP.2024.024

Publié par l'Institut d'études sur le développement : Juillet 2024.

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