Considérations clés : dynamique transfrontalière entre l'Ouganda et le Rwanda dans le contexte de l'épidémie d'Ebola, 2022

Cette note résume les principales considérations concernant la dynamique transfrontalière entre l'Ouganda et le Rwanda dans le contexte de l'épidémie d'Ebola (maladie à virus soudanaise, SVD) de 2022 en Ouganda. Il fait partie d'une série axée sur les zones frontalières à risque entre l'Ouganda et quatre pays voisins hautement prioritaires : le Rwanda ; Tanzanie; Kenya; et le Soudan du Sud.

L'épidémie a commencé à Mubende, en Ouganda, le 19 septembre 2022, à environ 300 kilomètres de la frontière entre l'Ouganda et le Rwanda. Au moment de la rédaction de cet article (novembre 2022), elle s’étendait à neuf districts ougandais, dont deux dans la zone métropolitaine de Kampala. Kampala est une plaque tournante du transport, avec une population de plus de 3,6 millions d'habitants. Bien que le risque mondial de MVS reste faible selon l'Organisation mondiale de la santé, sa présence dans la capitale ougandaise a considérablement accru le risque pour les voisins régionaux. Le Rwanda est classé dans la priorité 1 et d'importantes activités de préparation sont en cours.

En novembre 2022, aucun cas de MV n’avait été importé d’Ouganda au Rwanda, bien que des alertes aient été déclenchées aux postes frontières. Cette note fournit des détails sur les relations transfrontalières, les dynamiques politiques et économiques susceptibles de les influencer, ainsi que les domaines et acteurs spécifiques les plus à risque. Il est basé sur une revue rapide de la littérature grise et publiée existante, de reportages, de recherches ethnographiques antérieures au Rwanda et en Ouganda et de discussions informelles avec des collègues de Save the Children, de l'UNICEF, de la CEA, du PNUD, de l'OIM, de TBI et de la Banque mondiale. Il a été demandé par le Service Collectif, rédigé par Hugh Lamarque (Université d'Édimbourg) et soutenu par Olivia Tulloch (Anthrologica. Il a été révisé par des collègues de Save the Children, Anthrologica, de l'Institute of Development Studies et du Collective Service. Ce mémoire relève de la responsabilité du SSHAP.

Considérations clés

• Frontières et passages frontaliers : La frontière entre l'Ouganda et le Rwanda s'étend sur 169 km, avec peu de barrières naturelles et trois points de passage officiels. Les points de passage de Katuna-Gatuna et Mirama Hills-Kagitumba sont reliés à Kampala par les principales autoroutes. Un point de passage à Kyanika – Cyanika est peut-être moins directement connecté aux épicentres de SVD en Ouganda, mais introduit le risque économique supplémentaire d'une épidémie près de Musanze, ce qui serait particulièrement dommageable pour l'industrie touristique des gorilles du Rwanda.
• Commerce et transport longue distance présentent un risque de transmission, qui a considérablement augmenté avec la propagation de la MV dans la zone métropolitaine de Kampala. Environ 50 à 80 véhicules de fret et 10 à 20 services de bus longue distance traversent la frontière chaque jour.
• Quartiers à risque: Le gouvernement du Rwanda a identifié huit districts à haut risque de transmission de la MV : les trois districts de la capitale Kigali et tous les districts en contact avec le territoire ougandais. Tous les districts frontaliers signalent des taux élevés d'appareils de communication domestiques (téléphones et radios) et un taux élevé de recours à l'assurance maladie communautaire (Mutuelle de Santé). Tous les districts ont été exposés à des campagnes de sensibilisation antérieures sur la MVE, notamment lors de l'épidémie d'Ebola de 2018 à 2020 en RDC.
• Région frontalière et mouvements transfrontaliers : Jusqu’à présent, aucun cas de MV n’a été enregistré dans la région frontalière. Aucun grand district urbain n'est en contact avec la frontière. Les densités de population des campagnes sont cependant très élevées. Les villes moyennes de Kabale et Kisoro en Ouganda et de Musanze, Byumba et Nyagatare au Rwanda font office de marchés régionaux qui attirent le commerce transfrontalier. Le commerce transfrontalier informel est une pratique courante, avec des passages frontaliers quotidiens estimés à quelques milliers.
• Préparation de l'État : Les autorités de l’État rwandais sont bien préparées à une épidémie de MV. Cela comprend une procédure opérationnelle standard pour la nutrition, dans les cas où les moyens de subsistance et les sources de revenus sont perturbés par des mesures de contrôle des maladies. En octobre 2022, l’OMS a classé le Rwanda comme le pays le mieux préparé à une épidémie de MV de tous les pays prioritaires 1 et 2. La suspicion à l’égard d’interventions extérieures rend particulièrement important que les acteurs internationaux de la réponse entament un dialogue précoce et soutenu avec les autorités nationales afin d’éviter les malentendus et les doubles emplois.
• Engagement communautaire: La sensibilisation des communautés est facilitée par un système fin de décentralisation jusqu'au niveau des petits quartiers. Les associations locales (par exemple les coopératives commerciales de femmes et les associations de motos-taxis) sont étroitement organisées. Ils sont accessibles via l’État et peuvent être utilisés pour répondre aux préoccupations découlant des données d’écoute sociale. Les acteurs internationaux de la réponse devraient travailler à travers ces mécanismes existants.
• Réponse des soins de santé: Le gouvernement rwandais est hautement autonome et capable de mettre en œuvre ses propres mesures de prévention d'Ebola. Un groupe de travail sur Ebola comprend vingt-trois agences et est coprésidé par le ministre de la Santé et l'OMS. Un centre de traitement Ebola a été créé à l'hôpital Nyamata de Bugasera, équipé de 134 lits d'isolement. Des sites de test Ebola ont été installés dans les principaux hôpitaux.
• Fermetures des frontières : La frontière avec l'Ouganda a récemment été rouverte pour la première fois depuis février 2019. Les modalités pratiques de la fermeture de la frontière sont bien établies et pourraient être mises en œuvre rapidement. Si tel est le cas, une planification d’urgence serait nécessaire pour garantir que les communautés frontalières soient protégées contre la disparition de leur économie de survie dans le commerce transfrontalier.
• Conflit en République Démocratique du Congo (RDC) : Le conflit en RDC voisine s’est considérablement intensifié ces dernières semaines. La situation sécuritaire est caractérisée par le secret, la paranoïa et la non-coopération entre les États, qui compliquent l’efficacité des mesures de contrôle des maladies. Les postes frontières, légaux et illégaux, sont des sites sensibles gérés par les forces armées qui peuvent être réticentes à partager des informations, en particulier si elles semblent liées à la sécurité nationale.
• Réfugiés: Les récentes violences en RDC ont déplacé environ 240 000 personnes. Depuis octobre 2022, des milliers de réfugiés ont été enregistrés franchissant le poste frontière de Bunagana et entrant dans le sud de l'Ouganda, près de la frontière rwandaise. Ces populations courent un plus grand risque de transmission de la MV en raison de leur grande mobilité et de leur tendance à éviter les autorités, y compris les travailleurs de la santé.
• Langue: Le kinyarwanda est la langue dominante dans les districts du nord du Rwanda. Il devrait être la langue principale de communication sur les risques de maladie et d'engagement avec les communautés du côté rwandais de la frontière. Le sud de l'Ouganda est plus diversifié sur le plan linguistique. Le kiga (également connu sous le nom de Rukiga, Ruchiga ou Chiga) est la langue la plus parlée à Kisoro et Kabale et les équipes d'intervention devraient avoir la capacité de communiquer dans ces langues. Les langues nationales, le luganda et l'anglais, sont également couramment comprises.

Région frontalière et terrain physique

La frontière rwando-ougandaise est courte, à 169 kilomètres. Il s'étend d'un triple point frontalier avec la République démocratique du Congo (RDC) à l'ouest, jusqu'à un triple point avec la Tanzanie au bord de la rivière Kagera, à l'est. Le point le plus à l'ouest se trouve au sommet du mont Sabyinyo, et les 15 kilomètres à l'ouest de la frontière s'étendent sur des pentes boisées abruptes à l'intérieur du parc national des volcans.

Hormis le terrain montagneux à l’extrême ouest et une courte section de la rivière Muvumba à l’est, la frontière ne contient aucune barrière naturelle et est délimitée sur la base d’un territoire associé à des pentes particulières. Le résultat est une frontière compliquée et sinueuse, désignée par des bornes frontalières intermittentes.

Il existe trois points de passage officiels : Cyanika (Rwanda) – Kyanika (Ouganda) à l'ouest ; Gatuna (Rwanda) – Katuna (Ouganda) vers le centre ; et Kagitumba (Rwanda) – Mirama Hills (Ouganda) à l'est, près de la Tanzanie.

La ville ougandaise de Kabale fait office de marché central et de plaque tournante des transports dans le sud de l'Ouganda, où les résidents ont un degré élevé d'interaction de l'autre côté du poste frontière de Gatuna-Katuna vers le Rwanda.

Carte régionale des liaisons routières Région frontalière avec les principaux points de passage

Source : Propre à l'auteur

Commerce et transport longue distance

À l’heure actuelle, le risque le plus élevé de transmission transfrontalière provient du commerce et du transport sur de longues distances vers le Rwanda. Ce risque a été considérablement accru par la présence de la MV dans la zone métropolitaine de Kampala, directement reliée par la route aux postes frontières de Katuna (Ouganda) – Gatuna (Rwanda) et Mirama Hills (Ouganda) – Kagitumba (Rwanda).¹

Kigali est considérée comme à risque en raison de l'infrastructure de transport de haute qualité qui la relie aux zones frontalières, de son aéroport international et de la possibilité que des personnes présentant des symptômes de MV provenant d'autres districts puissent se rendre dans la capitale pour obtenir des soins médicaux. La ville est à environ 1h30 en voiture de Gatuna et 4h30 de Kagitumba. Des cas dans les villes ougandaises de Masaka ou de Mbarara (sur la route entre Kampala et la frontière) renforceraient les inquiétudes quant au risque transfrontalier et suggéreraient que le virus se déplace le long de la route commerciale. Il n’y a cependant aucune raison pour que la maladie ne contourne pas ces villes et arrive directement au Rwanda. La plupart des transports longue distance passant par la frontière sont destinés à Kigali, et il est probable que si le SVD arrive par ce biais au Rwanda, ses premiers contacts se feront dans la capitale.

Sur la base des chiffres des dernières années (hors pandémie de COVID-19), jusqu'à 2 500 véhicules de fret traversent la frontière chaque mois, soit une moyenne d'un peu plus de 80 par jour, la plupart contenant deux personnes (chauffeur et assistant).² La majorité sera passée par Kampala, restant à proximité de la capitale pour se reposer, faire le plein, charger et décharger des marchandises. Le fret arrivant le long du Corridor Nord, qui relie Kigali à Kampala, Nairobi et le port de Mombasa, sera probablement destiné soit à Kigali, soit aux villes centrales congolaises de Goma et Bukavu, transitant par de grandes parties du territoire rwandais.³ Bien que les chiffres soient relativement faibles, ces véhicules introduisent la possibilité d'une transmission longue distance des SVD et doivent être surveillés de manière appropriée.

Des services de bus réguliers, avec neuf arrivées par jour, relient Kampala à Kigali, sur une distance de 510 kilomètres qui prend entre huit et dix heures de route. Ces véhicules comprennent des Toyota Coasters d'une capacité de 22 personnes, ainsi que des autocars plus grands pouvant accueillir jusqu'à 60 personnes. Deux autocars par jour arrivent de Nairobi, après s'être arrêtés en route à Kampala. Ces chiffres s'élèvent à environ 400 arrivées par jour et n'incluent pas les véhicules privés circulant sur la même route.

Des contrôles de température et un lavage des mains réguliers ont lieu à tous les points d'entrée rwandais, et des centres de test ont été créés à proximité immédiate de ceux-ci. Les agents frontaliers et les agents de santé ont été formés pour surveiller les passagers arrivant des épicentres de SVD dans les districts de Kassanda et Mubende (où les autorités ougandaises ont également décrété une interdiction de voyager).

Transmission communautaire transfrontalière

La transmission communautaire transfrontalière présente des difficultés uniques en termes de contrôle de la maladie. Pour l’instant, le risque reste faible. Jusqu'à présent, aucun cas de MV n'a été signalé dans les districts frontaliers ougandais de Kisoro, Rubanda ou Kabale. Le 22 octobre 2022, une alerte de cas probable a été déclenchée à Ntungamo, le patient ayant été évacué avec succès.⁴ Le district de Ntungamo partage une petite partie de la frontière avec le Rwanda, mais le cas a été signalé dans la capitale du district, à 34 kilomètres du poste frontière de Mirama Hills. Douze contacts ont été identifiés et aucun n’a présenté de symptômes. Ntungambo n’est actuellement pas répertorié comme district prioritaire par les autorités ougandaises.

Dans le cas où une propagation communautaire de la MVS est détectée dans ces districts, les considérations suivantes sont pertinentes :

• La région frontalière est majoritairement rurale, sans aucun grand espace urbain en contact direct avec elle. Les trois postes frontaliers officiels : 1) Kyanika (Ouganda) – Cyanika (Rwanda) ; 2) Katuna (Ouganda) – Gatuna (Rwanda) ; et 3) Mirama Hills (Ouganda) – Kagitumba (Rwanda) sont entourés de municipalités relativement petites des deux côtés de la frontière, chacune avec des populations combinées de plusieurs centaines ou quelques milliers de personnes.
• Les communes rurales proches de la frontière sont néanmoins densément peuplées. Le territoire rwandais dans son ensemble est le plus densément peuplé d'Afrique continentale, avec environ 525 habitants par kilomètre carré, ce qui augmente le risque de transmission communautaire dans les campagnes.⁵
• La frontière connaît un niveau important de commerce transfrontalier informel, notamment de produits alimentaires. Tous les commerçants n’utilisent pas les points de passage officiels. En octobre 2022, le gouvernement rwandais a contrôlé 15 329 personnes aux postes frontières, soit environ 500 par jour.⁶ Le nombre total de personnes traversant la frontière est susceptible d'être considérablement plus élevé, en particulier s'il inclut les commerçants informels traversant à pied, qui peuvent être contrôlés à l'aide de scanners de température portables mais ne sont pas officiellement enregistrés dans les statistiques de contrôle. Dans le cas où des cas de MV apparaissent près de la frontière, les autorités rwandaises sont susceptibles d’intensifier le dépistage et de sévir plus sévèrement contre les points de passage informels et illégaux.
• Une étude de 2018 a montré un taux élevé de mobilité transfrontalière liée à la recherche de soins de santé à la frontière entre l’Ouganda et le Rwanda. La majorité des répondants (83,9% ; 234/279) avaient accédé aux soins des établissements de santé publics. Près d'un tiers (77/279) avaient demandé des soins de l'autre côté de la frontière il y a plus d'un an et 22,9% (64/279) il y a moins d'un mois.⁷ Si cette tendance réapparaissait après la fermeture des frontières de 2019 à 2022, cela suggérerait un risque accru de recours à des soins transfrontaliers auprès de personnes à risque de MV.

Préparation de l’État et contrôle des maladies dans l’histoire récente

Les autorités de l’État rwandais sont bien préparées à une épidémie de MVE, ayant tiré une expérience précieuse de l’épidémie de MVE de 2018-2019 en RDC voisine et de la mise en œuvre prolongée de mesures de confinement strictes au plus fort de la pandémie de COVID-19. Les mesures de préparation comprennent une procédure opérationnelle standard pour la nutrition, dans les cas où les moyens de subsistance et les sources de revenus sont perturbés par les mesures de contrôle des maladies. Un rapport sur l’état de préparation opérationnelle de l’OMS d’octobre 2022 a classé le Rwanda comme le pays le mieux préparé des pays prioritaires 1 et 2, dans le contexte de l’épidémie de MV en Ouganda.

Le gouvernement rwandais est hautement autonome et capable de mettre en œuvre ses propres mesures de prévention d'Ebola par l'intermédiaire du ministère de la Santé (MoH), du ministère du Gouvernement local (MINALOC), du Centre de communication sanitaire du Rwanda (RHCC) et du Centre biomédical du Rwanda (RBC). Ces groupes sont soutenus par les Forces de défense rwandaises (RDF) et la Police nationale rwandaise (RNP). Un groupe de travail sur Ebola a été créé au niveau national suite à l'annonce de l'épidémie de 2018 en RDC. Il comprend vingt-trois agences et est coprésidé par le ministre de la Santé et l'OMS. Il a été réactivé en réponse à l’épidémie actuelle de SVD.

De puissants moyens de surveillance (patrouilles, surveillance communautaire, points de contrôle, etc.) sont déjà en place des deux côtés de la frontière et pourraient être opérationnalisés pour la recherche des contacts et la détection active des cas si nécessaire. Cela est particulièrement vrai au Rwanda, où les communautés villageoises sont étroitement surveillées et coordonnées par les autorités centrales grâce à un système sophistiqué de décentralisation administrative.⁸

Les mesures de prévention d'Ebola au Rwanda présentent un déficit de financement important de 11,4 millions de dollars US selon l'OMS.⁹ Les défis opérationnels actuels comprennent le manque d'expérience directe des précédentes épidémies d'Ebola sur le territoire rwandais, un contrôle incomplet aux points d'entrée (POE), le manque d'équipement (gants de laboratoire, scanners thermos, cagoules supplémentaires pour équipements de protection individuelle (EPI)) et le manque d'équipement. capacité limitée de l'unité de traitement Ebola du pays (135 lits dans un établissement à Nyamata, district de Bugasera).¹⁰

Fermetures des frontières

En raison d'un différend politique de haut niveau, la frontière entre l'Ouganda et le Rwanda a été fermée le 27 février 2019. À l'exception des véhicules de fret en transit, le gouvernement rwandais a interdit aux ressortissants ougandais et rwandais de traverser la frontière, sauf circonstances exceptionnelles. Cela a créé une crise temporaire des moyens de subsistance dans les districts frontaliers où les résidents dépendaient du commerce transfrontalier.¹¹ La fermeture a été imposée, parfois avec force, par les forces de sécurité rwandaises. Cette situation s’est prolongée tout au long de la crise du COVID-19 et la frontière n’a été officiellement rouverte qu’en janvier 2022.¹²

Figure 1. Chronologie des épidémies précédentes, des fermetures de frontières et des mesures de contrôle

Source : Propre à l'auteur

La récente fermeture prolongée a plusieurs répercussions :

• Sur le plan pratique, les autorités rwandaises n'auront pas de difficulté à répéter le processus de fermeture de la frontière si le besoin s'en fait sentir. Les acteurs, les procédures et les technologies nécessaires pour y parvenir sont déjà en place et ont été peaufinés ces dernières années. Suite à la pandémie de COVID-19, la fermeture des frontières pour empêcher la propagation des maladies est devenue plus courante dans les relations internationales et a perdu une partie de la stigmatisation qu’elle constituait auparavant parmi les acteurs du développement international.
• Sur le plan politique, la fermeture des frontières n’est pas souhaitable. Sa fermeture en 2019 était une mesure punitive, et répéter le processus maintenant que les relations transfrontalières se sont stabilisées risque de faire reculer des années de négociations. Cela envoie également le message que les autorités rwandaises n'ont pas confiance dans la capacité de l'Ouganda à contrôler l'épidémie actuelle, un sentiment politiquement préjudiciable. Les autorités gouvernementales sont conscientes des souffrances humaines causées par les récentes fermetures et confinements des communautés frontalières du nord, et préféreraient ne pas infliger à nouveau les mêmes dommages s’ils peuvent être évités par d’autres moyens.
• Une planification d'urgence pour atténuer l'effet potentiellement déstabilisateur d'une telle fermeture est néanmoins nécessaire, notamment en ce qui concerne l'approvisionnement en denrées alimentaires en temps opportun des communautés en état de confinement, la perturbation de « l'économie de survie » pour des dizaines de milliers d'habitants et la possibilité de contraindre les commerçants informels à se rendre à des points de passage moins réglementés en dehors des grandes villes frontalières.

Tourisme et atteinte à la réputation

Les préoccupations concernant la perte de revenus touristiques pourraient influencer l’élaboration de la politique rwandaise en matière de mesures de contrôle de la MV. La région du nord-ouest du Rwanda constitue l'épine dorsale de l'industrie touristique du pays, en particulier du secteur des voyages de luxe qui s'est développé autour de la randonnée des gorilles dans le parc national des Volcans. Alors que les principales autoroutes qui traversent les collines Gatuna-Katuna et Kagitumba-Mirama contournent toutes deux cette région, le point de passage de Cyanika-Kyanika mène directement au district de Musanze et traverse le chef-lieu du district du même nom, point de départ des gorilles. randonnées.

Le développement du secteur du tourisme est devenu un élément central des finances publiques (représentant environ 10% du PIB national), et les autorités seront conscientes des dommages à la réputation que même un seul cas de SVD peut entraîner.¹³ Un cas à Musanze constituerait le pire des scénarios en ces termes, un fait qui pourrait influencer la prise de décision concernant la fermeture de la frontière terrestre si la menace devait augmenter.

Insécurité et réfugiés

L’épidémie actuelle de MV en Ouganda a pour toile de fond des relations tendues entre le Rwanda et l’Ouganda, et entre le Rwanda et la RDC. Combats entre le 23 mars^rd Le mouvement des milices (M23) et de l'Armée congolaise (FARDC), appuyé par les casques bleus de la Mission des Nations Unies pour la stabilisation au Congo (MONUSCO), a été intense ces derniers mois. Le conflit s'est concentré autour des régions de Rutshuru et de Nyiragongo, les forces du M23 contrôlant d'importantes portions de territoire du côté congolais du triangle frontalier Rwanda-Ouganda-RDC, y compris les postes frontières congolais de Kitagoma et Bunagana.¹⁴

Depuis le 20 octobre 2022, le conflit s’est considérablement intensifié, avec des implications sur les mesures de contrôle des maladies à la frontière entre l’Ouganda et le Rwanda :¹⁵

• Le conflit est un sujet diplomatique sensible dont l’histoire remonte aux guerres régionales interétatiques des années 1990 et du début des années 2000.¹⁶ Le Rwanda et l’Ouganda ont tous deux été accusés d’avoir armé et soutenu le M23 dans sa campagne sur le sol congolais, accusations que les deux États nient. Le conflit a rehaussé l'image politique de la région frontalière et a entraîné une détérioration des relations entre les autorités rwandaises et ougandaises, d'une part, et les autorités de la RDC, d'autre part.
• Les forces de sécurité de l'État dans les zones frontalières sont en état d'alerte maximale, par précaution contre un conflit qui ne s'étendrait au Rwanda ou à l'Ouganda, ou contre une escalade de la situation vers une guerre interétatique. Les incidents très médiatisés liés à la sécurité aux frontières deviennent de plus en plus fréquents, notamment récemment la violation de l'espace aérien rwandais par des avions militaires congolais.¹⁷ La présence sécuritaire renforcée signifie que tous les États concernés disposent d’une capacité coercitive et logistique importante, qui pourrait en théorie être détournée vers la prévention de la maladie si l’épidémie de MVS atteint la région. Cependant, la situation sécuritaire est caractérisée par le secret, la paranoïa et la non-coopération entre les États, qui compliquent l’efficacité des mesures de contrôle des maladies. Les postes frontières, qu'ils soient légaux ou illégaux, sont des sites sensibles gérés par les forces armées qui peuvent être réticentes à partager des informations, en particulier si elles semblent liées à la sécurité nationale.
• Une récente recrudescence de la violence en RDC depuis le 20 octobre 2022 a entraîné le déplacement d'au moins 188 000 personnes, portant le nombre total de personnes déplacées par la crise à environ 300 000.¹⁸ Ces chiffres changent quotidiennement, mais pour donner une idée de l'ampleur du mouvement, 12 000 réfugiés ont été enregistrés qui ont traversé le poste frontière de Bunagana et sont entrés dans le sud de l'Ouganda en seulement quatre jours entre le 22 et le 26 octobre.¹⁹ Beaucoup restent sans logement, se réfugiant dans les communautés d’accueil et à l’école de Bunagana. D’autres ont d’abord été transférés vers le centre de transit de Nyakabanbe à Kisoro, fermé depuis pour des raisons de sécurité et d’hygiène, puis plus au nord vers Nyakivale.²⁰ L'afflux de réfugiés au Rwanda (à Rubavu) et en Ouganda (à Bunagana et à Kisoro) ajoute une couche de complexité à la planification d'urgence en cas d'épidémie de MV, compte tenu de la mobilité accrue de la population et des conditions sanitaires limitées dans les logements temporaires et le transit des réfugiés. centres.

Contexte sociopolitique dans le nord du Rwanda

En réponse à l'épidémie de MVS, le gouvernement du Rwanda a identifié huit districts à haut risque (voir carte). Il s'agit notamment des trois districts qui composent la capitale Kigali (Nyarugenge, Gasabo et Kicukiro), ainsi que tous les districts limitrophes du territoire ougandais (Rubavu, Nyabihu, Musanze, Burera, Gicumbi et Nyagatare).

Carte montrant les districts à haut risque de MV

Source : Propre à l'auteur

Les données existantes du recensement national du logement de 2012 montrent que la population du district situé à la frontière nord se situe entre 350 000 et 450 000 habitants, pour une population frontalière totale d'environ 2,4 millions (environ 201 TP3T de la population nationale). Ces districts frontaliers abritent quatre villes rwandaises de taille moyenne comptant entre 50 000 et 100 000 habitants : Rubavu (district de Rubavu à la frontière de la RDC), Musanze (district de Musanze), Byumba (district de Gicumbi) et Nyagatare (district de Nyagatare).

Facteurs démographiques clés dans les districts prioritaires

Le Rwanda est un petit État densément peuplé doté d’un solide système interne de décentralisation administrative. Même si les centres urbains (en particulier Kigali) ont tendance à être plus riches que les régions rurales, il n'y a pas le même degré de variation entre les districts en matière d'indicateurs de santé, de pauvreté et de développement que l'on peut trouver dans les plus grands voisins régionaux du pays. Le relief est constitué de collines escarpées et l'accès routier peut parfois être restreint, notamment pendant les saisons des pluies (mars-mai et septembre-novembre). Néanmoins, la petite taille du pays signifie que très peu de zones peuvent être considérées comme entièrement isolées ou déconnectées de l’administration centrale.

S'appuyant sur les enquêtes de district 2019/2020 menées par l'Institut national rwandais à partir des statistiques, certaines statistiques clés sont pertinentes pour la préparation aux MV.²¹,²²,²³

• Les ménages ruraux du nord du Rwanda ont un bon accès aux appareils de communication. Sur les six districts prioritaires, environ 30 à 40% de ménages individuels possédaient une radio, 10% une télévision et 60 à 70% un téléphone portable (Tableau 2). L'utilisation de la radio s'est avérée très élevée dans les régions rurales, avec 80 à 901 TP3T de la population ayant écouté des émissions de radio dans la semaine suivant l'enquête (Tableau 1). Combinés à des réunions communautaires régulières en personne et à une densité de population élevée, ces chiffres suggèrent que la sensibilisation aux symptômes de la maladie, à la propagation et aux mesures de contrôle peut être menée efficacement à grande échelle.
• Les populations frontalières, pour la plupart, ont montré un degré élevé d'accès aux lieux de lavage des mains (le district de Burera étant une exception avec des taux plus faibles). La plupart des personnes (85-95%) avaient accès à des lieux de lavage des mains mobiles ou fixes, même si la majorité étaient mobiles (Tableau 3). Ces chiffres, déjà élevés au départ, ont probablement considérablement augmenté à la suite des mesures préventives contre le COVID-19.
• Initiatives d’assurance maladie universelle (mutuelle de santé) ont été extrêmement efficaces en termes de participation, avec 85 à 951 TP3T de Rwandais couverts dans les districts clés. Cela réduit considérablement le risque que les patients évitent les établissements de santé pour des raisons financières.
• En réponse à une enquête sur les connaissances, attitudes et pratiques (CAP) menée en octobre 2018, la majorité des répondants (93%) ont confirmé qu'ils se rendraient dans un centre de santé comme principal point de contact avec le système de santé s'ils pensaient pouvoir le faire. ont Ebola (avec plus de 85% disant qu’ils le feraient d’ici un jour ou deux).²⁴

Source : Tableau de l'auteur, établi à partir de données brutes accessibles au public provenant du NISR (2020). Enquêtes démographiques et de santé, 2019/2020, profils des provinces de l'Ouest, de l'Est et du Nord.

Administration locale

La décentralisation administrative au Rwanda s'étend jusqu'au niveau local, où tous les 100 à 150 ménages rwandais, le umudugudu (pluriel imidugudu), élit un leader qui préside un comité de police communautaire (CPC) composé de cinq membres.²⁵ Ces groupes se réunissent régulièrement pour discuter des incidents marquants dans le quartier et constituent un moyen puissant de collecte et de diffusion d'informations sur la préparation et la prévention d'Ebola.

Chaque umudugudu accueille généralement au moins un agent de santé communautaire, point de contact précieux pour la riposte. C'est une procédure courante que chaque matin, les rapports des imidugudu soient transmis à la cellule (akagari) autorités (environ 50 à 100 quartiers), souvent via WhatsApp, puis vers le secteur (umurenge), district (akarere) et national, où une réunion du Centre d'opérations conjoint (JOC) est convoquée quotidiennement à Kigali pour discuter des incidents graves survenus dans tout le pays au cours des dernières 24 heures.

La supervision des services médicaux a également été décentralisée au niveau du district et est gérée depuis les sièges des districts dans tout le pays. Cette infrastructure pourrait être adaptée pour effectuer la recherche des contacts, la surveillance et la détection active des cas en cas d'épidémie de MV au Rwanda. L’accès des partenaires extérieurs de la réponse à Ebola à ces réseaux pourrait toutefois être limité et dépendre de bonnes relations avec le gouvernement central rwandais et ses forces de sécurité.

En général, les Forces de défense rwandaises se méfient des interventions extérieures, une attitude qui remonte à l’inaction internationale lors du génocide de 1994 contre les Tutsi. Les services de sécurité agiront probablement indépendamment des acteurs internationaux dans leurs efforts de préparation et de prévention. Les acteurs internationaux de la réponse bénéficieraient d’un dialogue précoce et soutenu avec les autorités nationales pour éviter les malentendus et les doubles emplois, et pour améliorer la coordination et la collaboration.

Associations locales et sensibilisation communautaire

L’engagement communautaire doit avoir lieu non seulement à la frontière elle-même, mais également au sein de la communauté frontalière plus large, située plus loin des postes frontières immédiats. Du côté rwandais, des mesures d'engagement communautaire continuent d'être mises en œuvre par le gouvernement du Rwanda avec le soutien de partenaires dont l'UNICEF et le Comité international de la Croix-Rouge (CICR). La radio est utilisée par la majorité des résidents locaux pour recevoir des informations clés.

Une étude récente sur les réseaux sociaux sur l’épidémie de MV en Ouganda (du 1er au 7 novembre 2022) a identifié des récits récurrents dans la région qui peuvent être abordés grâce à un engagement et une sensibilisation efficaces de la communauté : ²⁶

• Préoccupations concernant les « pratiques funéraires sûres et dignes »
• Spéculation sur des remèdes non vérifiés contre la maladie.
• Suspicion concernant des décès liés à la MV qui surviennent dans des établissements publics.
• Questions sur la transmission, et plus particulièrement si la SVD est une maladie aéroportée.
• Il affirme qu’Ebola est une entreprise et un moteur de corruption.

Le système sophistiqué de décentralisation administrative du Rwanda signifie que des canaux sont déjà en place par lesquels l'information peut être facilement diffusée à l'ensemble de la population. De telles interactions nécessitent l'approbation des autorités centrales du MINALOC, du RNP et du Bureau du Président, et une coordination positive est essentielle pour garantir la cohérence des messages et de la réponse. Faire preuve de responsabilité face aux besoins de la communauté et agir en fonction des commentaires de la communauté réduira le scepticisme associé aux acteurs extérieurs.

Les associations d’entreprises et de la société civile seront probablement plus efficacement accessibles par l’intermédiaire de l’État, et en particulier par l’intermédiaire des autorités gouvernementales au niveau des districts. Il est important d'établir des liens avec des associations locales en raison de leur vaste portée géographique et de leur ancrage social, ainsi que du fait que leurs membres ont tendance à leur faire confiance. Ces associations comprennent les associations de transport (bus, camionneurs, taxis ou motos-taxis), les associations professionnelles, les associations de change à la frontière et les associations de guérisseurs traditionnels. Beaucoup de ces groupes ont des hiérarchies internes sophistiquées qui permettent des points de contact pour les acteurs externes, soit par l'intermédiaire de chefs régionaux élus, soit de porte-parole. Il est essentiel d’établir des mécanismes pour un dialogue durable, tout comme de mettre l’accent sur la flexibilité basée sur les commentaires locaux.

Les femmes constituent la majorité des commerçants transfrontaliers, et les coopératives commerciales de femmes constituent un point d'accès extrêmement précieux, tant pour la diffusion que pour la collecte d'informations. Dans toute la zone frontalière, les marchés sont des sites importants pour rencontrer et renforcer les liens ainsi que pour le commerce, l'engagement communautaire et l'introduction de mécanismes de protection de routine tels que des stations de lavage des mains.

Langue

Les districts du nord du Rwanda partagent le kinyarwanda comme première langue parlée par l'écrasante majorité de la population et il devrait être la langue principale de la réponse à la maladie et de la campagne de sensibilisation du côté rwandais de la frontière. L'anglais est couramment parlé au sein de la classe moyenne urbaine et des jeunes générations, tandis que le français est parlé dans les districts frontaliers de la RDC – notamment Rubavu et Nyabihu – et parmi une génération plus âgée. Le swahili est communément compris et utilisé comme langue commerciale, en particulier parmi les locuteurs de langue bantoue provenant d'ailleurs dans la région. Parler le kinyarwanda est souvent un marqueur d’identification – parfois négatif – et les Rwandais peuvent être réticents à le parler en dehors du Rwanda pour éviter toute discrimination.

Le sud de l'Ouganda est plus diversifié sur le plan linguistique. Le kiga (également connu sous le nom de Rukiga, Ruchiga ou Chiga) est la langue la plus parlée à Kisoro et Kabale. Les langues nationales, le luganda et l'anglais, sont également couramment comprises. Le français est parlé par les Ougandais vivant à proximité de la frontière avec la RDC. Bien que le swahili soit utilisé comme langue commerciale avec d'autres locuteurs de langue bantoue, il est connu pour être stigmatisé en Ouganda, en tant que langue militaire pendant les périodes de régime militaire en Ouganda. Les populations réfugiées de la région peuvent parler diverses langues congolaises autochtones, mais sont plus susceptibles de communiquer en swahili congolais et en français.

Système de santé et réponse à Ebola

Début 2020, les autorités rwandaises ont pu adapter efficacement les mesures d’urgence destinées à lutter contre Ebola et les réorienter pour faire face aux risques associés au COVID-19. Ces mesures sont à nouveau adaptées à la nouvelle menace de MV – et un travail de préparation important en termes d’installations, de sensibilisation et de formations a déjà eu lieu.

Le Rwanda manque de professionnels de la santé, avec environ 1,3 médecin pour 1 000 habitants. Cela limite la capacité globale du pays à répondre à une épidémie. Le gouvernement s'est engagé à renforcer la qualité de ses services grâce à une approche ascendante et, dans le système administratif actuel, chaque village élit trois volontaires pour agir en tant qu'agents de santé communautaires pour la population générale (un homme et une femme pour les maladies générales, et une autre femme pour les soins maternels et prénatals). Ces volontaires agissent comme « la première ligne de défense » et sont formés pour faire face à la charge de morbidité grâce aux soins à domicile. Le ministère de la Santé a formé plus de 20 000 agents de santé communautaire pour surveiller la santé au niveau du village et orienter les patients vers le centre de santé le plus proche, selon les besoins. Dans un centre de santé, les cas peuvent être traités directement ou orientés vers des soins plus spécialisés dans les établissements de santé de niveau supérieur ou dans un hôpital de référence.

Le 12 octobre 2022, l'OMS a convoqué une réunion ministérielle d'urgence de haut niveau sur la collaboration transfrontalière pour la préparation et la réponse à la MVS à Kampala. Le Rwanda, le Burundi, la RDC, le Libéria, la Sierra Leone, le Soudan du Sud, la Tanzanie et l'Ouganda étaient tous représentés. La réponse à la SVD au Rwanda a depuis été considérablement intensifiée :^27,28

• Le Rwanda a reçu le soutien de l'OMS pour l'achat d'unités mobiles de traitement d'Ebola, le déploiement d'experts en PCI, la gestion des cas et la recherche des contacts, ainsi qu'un soutien pour la conduite du SIMEX.
• Le Rwanda a demandé à l'OMS un lot de six semaines d'EPI supplémentaire à la mi-octobre et l'a distribué aux centres de santé des districts du nord.
• Un centre de traitement Ebola a été créé à l'hôpital Nyamata de Bugasera, équipé de 134 lits d'isolement.
• Des sites de dépistage d'Ebola ont été installés dans les principaux hôpitaux de Rwamagana, Rubavu, Musanze, Kibuye, CHUB (Huye), Nyarugenge et Gihundwe.
• Des retraites régulières sont organisées pour former les agents de santé et les bénévoles communautaires.
• Des exercices de simulation d'Ebola ont été menés à l'aéroport international de Kigali (1er novembre 2022) et à l'hôpital King Faisal de Kigali. Des exercices cliniques similaires ont eu lieu dans les hôpitaux de district à travers le pays.²⁹
• Un stand de prévention Ebola a été installé au poste frontière de Gatuna.
• Entre le 1er et le 31 octobre, 15 329 personnes ont été contrôlées aux postes frontaliers rwandais et 2 200 à l’aéroport de Kigali. Cela a déclenché 71 alertes, même si à ce jour il n'y a aucun cas confirmé de MV dans le pays.
• Bien qu'aucun vaccin n'ait été testé efficacement contre la variante soudanaise d'Ebola, plus de 200 000 Rwandais ont été vaccinés contre la souche zaïroise de la MVE, en particulier dans le Nord-Ouest. Les mécanismes de déploiement des vaccins sont bien établis et le pays poursuit sa campagne de vaccination, en donnant la priorité aux agents de santé de première ligne.

En termes de structure de réponse, il existe actuellement sept groupes de travail techniques (communication des risques et engagement communautaire (RCCE) ; surveillance, points d'entrée et laboratoires ; logistique ; vaccins ; gestion des cas de contrôle de la prévention des infections ; et leadership et coordination) qui rendent compte chaque semaine. à la réunion du Centre des opérations d’urgence (COU).

Le groupe de travail RCCE a pris des mesures approfondies pour diffuser des informations sur Ebola et les stratégies de prévention auprès de la population rwandaise, en particulier les résidents des huit districts prioritaires à haut risque. Soutenus par des partenaires d'intervention, dont l'UNICEF, ces efforts ont impliqué une sensibilisation à travers la radio, la télévision, des panneaux d'affichage numériques, des réunions publiques et des séances téléphoniques avec des représentants du ministère de la Santé rwandais. Deux numéros gratuits (112 et 114) sont disponibles pour signaler les cas suspects.

Source : Tableau de l'auteur, tiré de données brutes accessibles au public auprès du NISR. (2020). Enquêtes démographiques et de santé, 2019/2020, profils des provinces de l'Ouest, de l'Est et du Nord.

Source : Tableau de l'auteur, tiré de données brutes publiques du NISR. (2020). Enquêtes démographiques et de santé, 2019/2020, profils des provinces de l'Ouest, de l'Est et du Nord

Les références

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29. Les temps nouveaux. (2022). L'aéroport de Kigali organise des exercices de préparation à Ebola. https://www.newtimes.co.rw/article/2244/news/health/kigali-airport-conducts-ebola-preparedness-drills

Remerciements

Ce mémoire a été rédigé par Hugh Lamarque ([email protected]). avec les contributions d'experts d'Anstes Agnew, Charlotte Taylor et Odette Ntambara. Il a ensuite été révisé par le Dr Rumunu (PHEOC), Olivia Tulloch (Anthrologica), Annie Wilkinson (IDS), Rachel James (Service collectif). Ce mémoire relève de la responsabilité du SSHAP. Nous souhaitons également remercier les collègues qui ont été consultés dans l’élaboration de cette note de Save the Children, de l’UNICEF, de la CEA, du PNUD, de l’OIM, de TBI et de la Banque mondiale.

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Citation suggérée : Lamarque, H. (2022) Considérations clés : dynamiques transfrontalières entre Ouganda et Rwanda dans le contexte de l’épidémie d’Ebola 2022. Les sciences sociales dans l’action humanitaire (SSHAP) DOI : 10.19088/SSHAP.2022.044

Publié en novembre 2022

© Institut d'études sur le développement 2022

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