La poliomyélite (polio) reste un défi de santé publique mondial vital, en particulier dans les pays où des efforts d'éradication sont en cours. Pendant près de trois décennies, les programmes de lutte contre la poliomyélite et les travailleurs de première ligne au Pakistan ont subi des pertes humaines et financières en raison d'une gestion politique et bureaucratique complexe, de la résistance locale aux efforts du programme et du contexte d'insurrection et d'insécurité transfrontalières.¹ De nombreuses parties prenantes au Pakistan continuent d’avoir peu confiance dans les travailleurs de première ligne et dans les campagnes de vaccination contre la poliomyélite. Dans cet environnement, il est essentiel que les programmes de vaccination soient localisés – en tenant soigneusement compte du contexte local, en améliorant l’appropriation locale des programmes, en comprenant et en atténuant les problèmes au niveau local, et en adaptant les efforts pour atteindre les objectifs d’éradication de la poliomyélite.

Cette note s'appuie sur des preuves issues de la littérature universitaire et grise, de données sur la vaccination contre la polio, de consultations avec des partenaires travaillant sur l'éradication de la polio au Pakistan et de l'expérience des auteurs en matière de mise en œuvre de programmes dans le pays. La note passe en revue les considérations sociales, culturelles et contextuelles pertinentes pour accroître le recours au vaccin contre la polio parmi les groupes vulnérables des zones tribales du Pakistan. Il se concentre sur le contexte actuel du pays, à la suite de la fusion en 2018 des anciennes zones tribales sous administration fédérale (FATA) dans la province de Khyber Pakhtunkhwa (KPK).

Cette note fait partie d'une série rédigée par des participants de la bourse SSHAP et a été rédigée par Luqman Hakeem et Riaz Hussain de la cohorte 2. Les contributions ont été fournies par les partenaires d'intervention au Pakistan, notamment le personnel de communication et de prestation de soins de santé et les autorités administratives locales. Cette note a été révisée par Muhammad Sufyan (Université de Swabi) et Ilyas Sharif (Collège de commerce Quaid-e-Azam, Université de Peshawar). Le mémoire a été soutenu par Megan Schmidt-Sane et Santiago Ripoll de l'Institut d'études sur le développement et relève de la responsabilité du SSHAP.

CONSIDÉRATIONS CLÉS

• Les responsables de la mise en œuvre du programme peuvent envisager des moyens d’adapter les efforts d’éradication de la poliomyélite aux contextes locaux, en particulier compte tenu du nouveau contexte politique, afin d’améliorer l’appropriation locale du programme. Cela pourrait inclure l'amélioration de la mobilisation sociale au niveau local, l'amélioration de l'engagement à long terme avec les « influenceurs » locaux, ainsi que l'identification et la liaison avec d'autres programmes sanitaires et sociaux pour mieux intégrer l'éradication de la poliomyélite et instaurer la confiance avec les communautés. Cela peut également nécessiter de travailler avec les autorités locales Jirga système (voir encadré 2 ci-dessous) et les dirigeants locaux pour restaurer le système à son statut antérieur.
• Mener une évaluation ethnographique rapide pour comprendre le nouveau contexte politico-économique (post-2018), les systèmes tribaux et la dynamique du pouvoir ainsi que les principales parties prenantes à impliquer dans les efforts d'éradication de la poliomyélite, et pour collecter des informations sur les principales lacunes des efforts. Cela permettra au programme d’éradication de la poliomyélite de mieux assurer les vaccinations et de répondre à d’autres besoins sanitaires fondamentaux.²
• Impliquer les chefs religieux au niveau local comme les imams et les religieux notables, ainsi que les anciens et les tribus des tribus. maliks (anciens élus). Les gens sont influencés par de telles personnalités en raison de leur position dominante et de leur forte influence sur la société tribale. Ils peuvent être sollicités pour transmettre des messages importants lors d’événements religieux et de prières en congrégation.
• Adapter les efforts de vaccination au contexte local, en particulier dans les zones tribales du Pakistan. L’hésitation à l’égard de la vaccination contre la polio dans les zones tribales est en partie due à une connaissance et une acceptation relativement faibles du vaccin, à des idées fausses sur le vaccin et le programme de vaccination, ainsi qu’à des préoccupations sociales, culturelles et religieuses.
• Mener des recherches dans des endroits ciblés où il y a plus de refus de vaccins et un plus grand nombre de cas confirmés, afin d’analyser les canaux de communication privilégiés permettant aux gens de recevoir des informations. Il peut s’agir des médias sociaux, des médias électroniques/imprimés, de la sensibilisation porte-à-porte, des campagnes de sensibilisation de masse, de la radio, du théâtre et d’autres canaux.
• Utilisez les médias sociaux pour sensibiliser la population, car ils ne sont actuellement pas utilisés efficacement pour les campagnes de vaccination contre la polio. Le niveau de confiance des gens varie à un niveau granulaire, c'est pourquoi des influenceurs au niveau local peuvent être utilisés pour atteindre les personnes dans les endroits où il y a plus de refus ou un plus grand nombre de cas.
• Poursuivre un suivi et une surveillance rigoureux du faux marquage digital – le marquage du doigt d'un enfant pour éviter la vaccination contre la polio – en gardant à l'esprit que ce problème doit être abordé de manière sensible lors des campagnes dans les zones tribales.
• Augmentez les ressources humaines et comptez sur du personnel permanent au lieu d’embaucher des travailleurs occasionnels pendant les campagnes. Le personnel permanent est plus expérimenté et possède des compétences techniques essentielles, tandis que les nouveaux travailleurs occasionnels ont besoin de formation ; cela peut entraîner un roulement élevé du personnel. Recruter localement du personnel de vaccination dans les zones tribales ; ces travailleurs connaissent le contexte et sont mieux acceptés par la communauté. Dans la mesure du possible, recrutez des travailleuses.
• Fournir des ressources et un soutien logistique suffisants, y compris le transport, la formation, la papeterie, le matériel d'information, d'éducation et de communication (IEC) en pachtoune, l'équipement de protection, les rafraîchissements, ainsi que des incitations supplémentaires et le remboursement des dépenses pendant les campagnes. Cela augmente la motivation du personnel de terrain et réduit le roulement du personnel.

ARRIÈRE-PLAN

D’énormes progrès ont été réalisés dans l’éradication mondiale de la poliomyélite. Elle reste endémique dans seulement deux pays au monde : le Pakistan et l'Afghanistan.³ La population du Pakistan compte plus de 30 millions d'enfants de moins de cinq ans et environ 70 millions d'enfants de moins de 15 ans. Les enfants sont plus vulnérables à la polio et à ses effets durables, ce qui rend les efforts d'éradication d'autant plus cruciaux.^4,5 Les cas de polio sont apparus en grande partie dans la région tribale pachtoune, qui s'étend à la fois au Pakistan et en Afghanistan. Le poliovirus sauvage a été détecté grâce à des échantillons environnementaux en 2021 dans la province de Khyber Pakhtunkhwa, dans les anciennes zones tribales sous administration fédérale (FATA) du Pakistan.⁶  En avril 2022, le Pakistan a signalé un cas de poliovirus sauvage de type 1 (PVS1) dans le Nord-Waziristan, à Khyber Pakhtunkhwa, et cette zone reste la plus à risque du Pakistan.⁶ Bien qu’il existe de nouvelles opportunités d’action contre la poliomyélite compte tenu de l’évolution des arrangements politiques dans la région, ces opportunités sont complexes. Des efforts de localisation et d’engagement communautaire sont nécessaires pour progresser davantage dans l’éradication de la poliomyélite.

Zones tribales pachtounes au Pakistan et intégration politique

Les zones tribales pachtounes du Pakistan sont confrontées à des problèmes d’insécurité et de gouvernance prolongés et persistants.¹² Géographiquement et politiquement, les zones tribales constituaient les FATA du Pakistan. En 2018, les FATA ont été rebaptisées (Newly Merged Tribal Districts) et incorporées à la province de Khyber Pakhtunkhwa, ce qui signifie que la constitution fédérale et les structures de gouvernance du Pakistan s'appliquent désormais à la région.¹³ Cette incorporation a mis fin au Règlement sur les crimes aux frontières de 1901, une loi de l'époque coloniale qui codifiait l'autorité des tribus. Malik (un ancien élu) et des agents politiques légaux, qui servaient initialement de représentants des intérêts coloniaux.¹⁴ En pratique, la loi signifiait que les résidents des FATA ne jouissaient pas de tous les droits constitutionnels en tant que citoyens pakistanais. Cependant, l'intégration des FATA a été controversée ; les anciens des tribus et certains partis politiques s'y sont opposés, plaidant plutôt en faveur de la séparation des FATA.^14,15 Certains anciens ont soutenu que l'intégration a ouvert la voie à l'extraction par le gouvernement des précieuses ressources naturelles de la région ;¹⁵ d'autres anciens se concentrent sur la perte de leur dignité tribale et sur la Jirga système, qu’ils considèrent comme la partie la plus précieuse de leur culture (encadré 2). Les jeunes générations ont cependant largement soutenu l’intégration des FATA.

Facteurs de circulation transfrontalière de la poliomyélite

Les terres traditionnelles pachtounes entre le Pakistan et l'Afghanistan sont divisées par une frontière terrestre de 2 640 km connue sous le nom de ligne Durand. Les personnes vivant près de la frontière ont des liens familiaux étroits des deux côtés et le trafic transfrontalier est intense tout au long de l'année. Ce mouvement contribue à la transmission du poliovirus sauvage dans la région.^16,17 Pour contrôler la transmission transfrontalière du virus de la polio, le Pakistan et l’Afghanistan ont rendu obligatoire la vaccination contre la polio pour tous les voyageurs traversant la frontière. Cependant, il existe des franchissements illégaux des frontières entre les deux pays, ce qui rend plus difficile le contrôle du statut vaccinal.

Dans les aéroports, il est obligatoire pour les voyageurs à destination et en provenance d’Afghanistan ou du Pakistan de faire vérifier leur carnet de vaccination. Cependant, les autorités hésitent à suivre cette réglementation et la plupart des voyageurs passent sans vérification. De plus, il est très facile pour les habitants des deux pays d’obtenir un carnet de vaccination signé par les médecins gouvernementaux sans avoir été vaccinés.

Après la prise de contrôle de l’Afghanistan par les talibans, les populations tribales des deux pays ont été plus susceptibles de résister à la vaccination contre la polio. Auparavant, beaucoup s’opposaient aux efforts de vaccination pour des raisons politiques et sociales, et cette opposition s’est enhardie puisque l’Afghanistan est désormais sous le régime taliban. Certaines communautés se sentent justifiées dans leur méfiance à l’égard du programme et peuvent se sentir plus en confiance pour s’opposer aux efforts de vaccination. Cela est dû en grande partie aux alignements politiques et culturels entre certains groupes tribaux au Pakistan et les talibans au pouvoir en Afghanistan. Compte tenu de l’intégration géographique et culturelle de part et d’autre de la frontière, les rumeurs et les théories du complot sur la vaccination en Afghanistan influenceront également les efforts d’éradication de la poliomyélite au Pakistan.¹⁸

ÉTAT DE LA VACCINATION CONTRE LA POLIO AU PAKISTAN

Programme d'éradication de la poliomyélite au Pakistan

Le programme d'éradication de la poliomyélite au Pakistan a débuté en 1994 pour mettre fin à la transmission de la poliomyélite dans le pays. Grâce à ses efforts, le nombre de cas a diminué de 991 TP3T par rapport aux 20 000 cas signalés chaque année au début des années 1990. En 2019, 147 cas de polio ont été signalés au Pakistan ; il y a eu 84 cas signalés en 2020, et seulement deux cas signalés au cours des 12 derniers mois. Le récent groupe consultatif technique de 2021 sur l'éradication de la poliomyélite au Pakistan a souligné le paradoxe selon lequel lorsque l'éradication de la maladie est sur le « dernier kilomètre », ou proche de son objectif, les initiatives ciblées contre la maladie peuvent devenir moins une priorité au niveau national.¹⁹

La stratégie d'éradication de la poliomyélite repose sur la vaccination des enfants à raison de 80-85% jusqu'à ce que la transmission cesse. Tout au long de l'année, le programme met en œuvre des campagnes de vaccination de haute qualité visant à atteindre tous les enfants de moins de cinq ans à travers le Pakistan. Le programme vaccine plus de 40 millions d'enfants lors de chaque campagne de la Journée nationale de vaccination,²⁰ avec des doses administrées par plus de 285 000 agents de santé de première ligne qui font du porte-à-porte pour s'assurer que chaque enfant au Pakistan reçoive le vaccin. En plus des campagnes de la Journée nationale de vaccination, les vaccins sont administrés tout au long de l'année via la vaccination de routine par le VPO, les journées de vaccination infranationales, les activités de vaccination supplémentaires et les activités de « ratissage » telles que les campagnes dans des zones spécifiques après confirmation d'un cas. En 2018, 751 enfants TP3T de moins d’un an au Pakistan ont reçu trois doses de vaccin contre la polio. En 2020, 831 TP3T d’enfants de moins d’un an ont reçu trois doses, soit une amélioration par rapport aux deux années précédentes.²¹  Et ce, malgré le fait qu’une campagne d’avril 2020 ait été retardée par l’émergence de la COVID-19.

Le programme d'éradication de la poliomyélite entreprend également des activités très sensibles de surveillance, de détection et de réponse pour suivre et limiter la transmission du virus à travers le pays, ainsi que des activités de communication et de mobilisation sociale qui encouragent les comportements favorables à la santé au sein des communautés.¹

Le programme, bien que largement réussi, a également été marqué par des défis complexes. Les hommes politiques et les bureaucrates sont intervenus dans la gouvernance et la gestion du programme, et les fonds du programme ont parfois été utilisés à des fins personnelles ou politiques. La politique tribale est également entrée en jeu. Depuis des décennies, diverses tribus se plaignent du fait que les membres du parti au pouvoir les excluent des postes au sein du programme, tout en recrutant les « propres gens » des politiciens comme ouvriers. Les membres de certaines tribus ne permettront pas à leurs enfants de se faire vacciner par des travailleurs d'autres tribus, notamment ceux de leurs rivaux politiques. Enfin, les autorités ont également averti que le grand nombre de réfugiés afghans arrivant au Pakistan pourrait constituer un nouveau défi pour les efforts d'éradication de la poliomyélite dans les zones tribales.

Acteurs clés de l’éradication de la poliomyélite

Les principaux partenaires du programme d'éradication de la poliomyélite au Pakistan comprennent l'Organisation mondiale de la santé (OMS), la Fondation Gates, GAVI, l'Alliance du vaccin, l'UNICEF et l'Initiative mondiale pour l'éradication de la poliomyélite. Les principales parties prenantes au niveau local comprennent les agents de santé (médecins, infirmières, vaccinateurs, Lady Health Workers/Lady Health Volunteers, agents de lutte contre la poliomyélite, bénévoles communautaires), l'administration du district, les médias, les associations médicales, le ministère des Finances, les militants sociaux du ministère de l'Éducation, les dirigeants/influenceurs communautaires et les organisations communautaires.

Les efforts actuels pour éradiquer la poliomyélite au Pakistan font partie de la stratégie de fin de partie 2023 de l’Initiative mondiale pour l’éradication de la poliomyélite (IMEP). Dans le cadre de la stratégie actuelle, le gouvernement du Pakistan a engagé le personnel local de santé, administratif et les commissariats de police qui ont plus d'influence au niveau communautaire pour une meilleure mise en œuvre de la stratégie de fin de partie. La société civile, des influenceurs locaux, des célébrités, des chefs religieux et des travailleurs de première ligne ont été impliqués dans la dernière campagne de vaccination contre la polio en décembre 2021. Les preuves de l'expérience des auteurs dans les campagnes de vaccination indiquent que la participation de ces acteurs locaux de confiance a encouragé l'acceptation du vaccin par la communauté. ; ils devraient continuer à s’engager à l’avenir.²¹

Développements récents dans la vaccination contre la poliomyélite au Pakistan

Des activités récentes de surveillance environnementale ont détecté des niveaux élevés de poliomyélite dans des échantillons provenant de la région tribale et de certaines parties des zones habitées. L'IMEP et le ministère de la Santé continuent de lutter pour collaborer avec les autorités locales dans les zones à très haut risque, tandis que les convictions actuelles concernant la vaccination contre la polio posent également des problèmes. Par exemple, certaines communautés ethniques pachtounes pensent que la polio est un problème génétique et qu’une fois que les enfants commencent à marcher ou ont plus d’un an, la maladie ne peut plus leur nuire. D’autres pensent que l’infection par la poliomyélite et ses conséquences sont une question de destin et ne peuvent être évitées.

Ces dynamiques sous-tendent les cas récents :

• Le 27 janvier 2021, un cas a été identifié à Killa Abdullah Baluchistan après 15 mois sans poliomyélite.
• Le 22 avril 2022, un cas positif confirmé de PVS de type 1 a été identifié, laissant un garçon de 15 mois paralysé à Mir Ali Tehsil, dans le district du Nord-Waziristan.²²
• Le 30 avril 2022, un autre cas confirmé dans le même district a été identifié, laissant une fillette de 2 ans paralysée.²³

Par la suite, dans la même région tribale du Nord-Waziristan, Mir Ali Tehsil, quatre autres cas ont été identifiés, portant le nombre total de PVS à six en seulement cinq semaines.²⁴

OBSTACLES AUX CAMPAGNES DE VACCINATION CONTRE LA POLIO

Malgré les grands progrès réalisés par le Pakistan dans la réduction du nombre de cas de poliomyélite, de nombreux facteurs peuvent encore entraver l’éradication de la poliomyélite. Le gouvernement a déployé des efforts pour accroître l’accès aux vaccins et améliorer la sensibilisation ; cependant, les croyances, les pratiques et les normes culturelles éclipsent parfois les priorités de santé publique et conduisent au refus du vaccin.²⁵  Certaines des raisons invoquées par les soignants pour refuser le vaccin incluent la perception d'effets secondaires, la conviction que les professionnels de santé ne font pas vacciner leurs propres enfants, des risques et des risques. haram (c'est-à-dire qu'il est strictement interdit de consommer quelque chose en Islam), les ingrédients, les effets indésirables en termes d'infertilité ou de puberté, et les questions sur les raisons pour lesquelles nos ancêtres n'ont jamais été vaccinés.^26,27

Contexte politique et mobilisations

Les régions tribales du Pakistan sont confrontées à une marginalisation politique, sociale et économique de longue date.^28,29 Les communautés de la région utilisent le refus de la vaccination comme un outil de levier, en réponse à la marginalisation perçue par le gouvernement fédéral. Les peuples tribaux se sont engagés dans une lutte pour leurs droits et pour une part équitable du budget alloué au développement socio-économique de la région. Anciens de la tribu et maliks Ils ont le sentiment d'avoir été marginalisés lors de la distribution des fonds fédéraux pour le développement régional, et la diminution des financements contribue à un développement économique plus faible.

Les communautés tribales se sont mobilisées autour de ces enjeux. Leurs principales revendications portent sur l'électricité, les routes et les infrastructures, les services de santé de base, la distribution gratuite de produits alimentaires, de moustiquaires et la suppression des accusations portées par la police contre les membres des tribus. Ils ont organisé des manifestations pour faire valoir leurs revendications auprès du gouvernement fédéral. Cependant, ils se sont également engagés dans des boycotts tactiques à grande échelle des campagnes contre la poliomyélite.³⁰ Ces boycotts ont été couronnés de succès, notamment lorsque le gouvernement a résolu des conflits locaux concernant la distribution des terres et de l'eau après que les chefs tribaux ont boycotté les campagnes de vaccination contre la polio.

Dans ce contexte, les efforts d'éradication de la poliomyélite constituent souvent un « champ de bataille » pour des questions politiques plus vastes. C’est pourquoi les problèmes de sécurité motivent le refus des vaccins dans la région. La région tribale est une zone de conflit et d'insécurité depuis près de deux décennies et les travailleurs de première ligne se sentent réticents à participer aux campagnes de vaccination en raison des menaces qui pèsent sur leur vie, souvent dans toute la région.³¹ En outre, l'armée pakistanaise a bloqué les routes principales menant aux villages et autres communautés tribales vivant près de la frontière pakistano-afghane. En mars 2021, plus de 6 000 soignants ont refusé la vaccination contre la polio à Tirah Bazar, district tribal de Khyber. Ils ont demandé une route principale dans la région de Sarsobay, qui est bloquée par l'armée et rend plus difficile le transport et l'accès aux communautés. Le problème doit encore être résolu et, par conséquent, le nombre de refus augmente à chaque campagne de vaccination contre la poliomyélite. Un autre défi majeur dans les zones tribales est que chaque fois qu'un premier rapport d'information est enregistré pour des accusations de police contre un criminel présumé, l'ensemble de la communauté peut alors boycotter les campagnes contre la polio pour défendre la personne inculpée. De nombreuses populations tribales pensent qu’elles n’ont d’autre choix que de forcer le gouvernement à répondre à leurs demandes.

Idées fausses concernant la sécurité des vaccins

Les idées fausses sur la sécurité des vaccins freinent également l’acceptation de la vaccination. Une préoccupation spécifique découle d’un incident survenu lors des campagnes nationales de vaccination.^32-34 En avril 2019, la tranche d’âge de vaccination a été élargie et les enfants de moins de 10 ans ont également reçu le VPO.³⁵ Lors de la vaccination contre la polio dans la région de Badabher, dans la région frontalière de Peshawar, des centaines d'enfants ont souffert de douleurs abdominales, de vomissements et d'évanouissements et ont été transférés pour soins médicaux vers un hôpital voisin.^36,37 Les gens avaient déjà des questions et des doutes concernant les gouttes contre la polio, craintes qui ont été renforcées par cet incident. La communauté a fait valoir que les ONG ciblent désormais les jeunes enfants. En réponse, les manifestants ont incendié un établissement de santé de base local, ce qui a amené les forces de l'ordre à prendre des mesures énergiques contre les personnes impliquées.³⁸ L’incident s’est rapidement propagé sur les réseaux sociaux et, en quelques heures, les gens de tout le pays ont compris que le vaccin n’était pas sûr. Les refus de vaccination ont considérablement augmenté lors de la prochaine campagne mensuelle de vaccination contre la polio au KPK, avec 45 000 enfants non vaccinés.^39,40 Cela a entraîné 144 cas de poliomyélite sauvage la même année, contre seulement 12 cas en 2018.⁴¹

Obstacles sociaux, de genre et culturels à la vaccination contre la poliomyélite

La région est également considérée comme la plus ancienne société dominée par les hommes du pays, persistant depuis des siècles. Les femmes tribales ne sont souvent pas autorisées à recevoir une éducation ou à décider avec qui elles se marieront, quand elles auront des enfants ou si elles doivent vacciner leurs enfants. Certains religieux musulmans de la région ont justifié cette approche par les enseignements du Coran, qui parlent de la capacité physique et financière « supérieure » des hommes, qui dépasse toujours le rôle féminin dans les contextes religieux.

Dans certaines régions du pays, les communautés des castes supérieures peuvent ne pas accepter qu’un agent de lutte contre la polio d’une caste inférieure rende visite à leurs enfants pour les faire vacciner.

Aucune femme travaillant sur le terrain : Actuellement, un problème central dans les zones tribales est la disponibilité de personnel féminin pour travailler aux efforts de vaccination. Les vaccinatrices font partie intégrante des campagnes contre la polio, mais la culture tribale ne permet pas aux femmes de travailler en dehors de chez elles, en particulier pour les ONG. Il est impossible de vacciner les enfants d'une maison sans personnel féminin, car la culture tribale ne permet pas aux hommes de frapper à la porte si le membre masculin de la maison n'est pas à la maison (et si cela se produit, les femmes de la maison ne répondent jamais). à la porte). De plus, aucun personnel de santé ne pouvait interroger un homme sur une femme enceinte dans la communauté. Cela serait considéré comme extrêmement contraire à l’éthique et antisocial, ce qui mettrait en danger la sécurité du personnel de santé. Lorsqu'un enfant naît, le personnel de vaccination de routine peut l'apprendre par l'intermédiaire des membres de la communauté locale, mais il est très difficile de suivre les femmes enceintes ou les nouveau-nés dans la région.

Facteurs religieux

La riche culture historique de la région tribale est également insulaire. Ces croyances sont plus répandues dans certaines parties de la province de Khyber Pakhtunkhwa (KPK), ainsi que dans la ville de Karachi, dans la région du Sind, parmi les populations afghanes migrantes des zones tribales et du KPK. Les dirigeants acceptent rarement une ingérence extérieure à leurs limites territoriales, qui nuirait à leurs valeurs traditionnelles et, surtout, à leurs croyances religieuses. Une telle intervention se heurte toujours à la résistance des membres des tribus locales ayant une culture « traditionnelle » des armes à feu. La même approche est suivie lors des campagnes de vaccination par les membres des tribus les plus âgées, qui considèrent la vaccination comme une « intervention étrangère » inutile dans leur communauté. Les peuples tribaux considèrent leurs traditions ancestrales comme faisant partie de leur culture et acceptent rarement le changement ou les dommages perçus à leurs normes culturelles. La vaccination sans maladie est une autre question clé, car beaucoup considèrent la vaccination comme inutile alors que les pères et les aînés ne l’ont jamais utilisée. On a l'impression que ces vaccinations ont apporté toutes ces maladies et c'est pourquoi nous voulons nous en éloigner.⁴²

De nombreuses personnes au Pakistan n’autorisent aucune action ou discours contre l’islam. Il est clair qu'aucune autre religion n'existe dans la région tribale, à l'exception de « l'Islam », qui a permis aux chefs religieux de la région d'être plus dominants dans la mise en œuvre des valeurs et des règles religieuses. Les peuples tribaux ont une approche agressive envers les anti-musulmans et ne font jamais de compromis sur la prise de mesures rapides contre toute intervention religieuse extérieure afin de garantir leur intégrité religieuse. Ils pensent également que le financement étranger, qu'il s'agisse du développement local, de la gratuité des médicaments ou de la vaccination, est considéré comme non islamique et haram. De fortes croyances religieuses conduisent généralement à un rejet de l’aide étrangère.

De nombreuses personnes dans les zones tribales pensent que le vaccin contre la polio n'est pas sûr en raison de l'idée fausse selon laquelle il contient des haram ingrédients, y compris le sperme ou le sang de porc ou les matières fécales de singe. Certains disent que le vaccin provoque la stérilité, tandis que d’autres soignants affirment qu’il provoque également l’apparition précoce de la puberté. Certains peuples tribaux le considèrent comme non islamique (c'est-à-dire comme une pratique inacceptable) et haram pour leurs enfants et ne permettent pas à leurs enfants de se faire vacciner.⁴³  D’autres le refusent parce qu’ils estiment que le monde occidental fait la promotion de son propre programme occidental auprès des communautés musulmanes.⁴⁴ En effet, dans les zones tribales rurales, les communautés vivent depuis des siècles dans une société autonome et toute participation des pays occidentaux, par exemple à travers la vaccination gratuite, a été perçue de manière très négative.⁴⁵

Il a été observé lors des visites sur le terrain que de nombreux soignants masculins étaient influencés par les chefs religieux locaux qui se produisaient lors de leurs rassemblements islamiques et de leurs prières en congrégation. Ces influenceurs religieux annoncent lors de rassemblements religieux formels ou de cérémonies funéraires que si les gens font vacciner leurs enfants, ils ne nous contactent pas pour d'autres activités religieuses. L'influence et les opinions des chefs religieux (auxquelles les populations tribales se conforment fortement) ont toujours un impact négatif sur les campagnes de vaccination. L'implication de l'administration locale ou de la police a rendu la situation encore plus critique en raison de la vaccination forcée.⁴²

Principaux obstacles pratiques et logistiques

Au-delà des questions politiques, sociales, religieuses et culturelles évoquées ci-dessus, il existe toute une série d’autres obstacles pratiques à la vaccination. Ceux-ci incluent les éléments suivants :

Faux marquage au doigt :  Le personnel de vaccination marque les doigts des enfants après l'administration du vaccin. Cependant, les soignants qui refusent la vaccination ont commencé à marquer eux-mêmes les doigts des enfants. En réponse, le programme de vaccination marque désormais des doigts différents et utilise des marqueurs de couleurs différentes pour chaque campagne. Cela a conduit les soignants à menacer les ALP et à leur demander de marquer le doigt des enfants mais de ne pas les vacciner. Ils obligent aussi parfois les agents de terrain à vider le flacon de vaccin par terre et à marquer le doigt de l'enfant. Les soignants menacent parfois la vie des APF s'ils dénoncent ces actes.

Problèmes de chaîne du froid : Il y a un manque de gestion appropriée de la chaîne du froid des vaccins dans les zones tribales et isolées, ce qui pourrait entraîner une diminution de l'efficacité, ce qui nécessite une meilleure compréhension de la manière de maintenir la chaîne du froid.

Problèmes de personnel : Les campagnes de vaccination contre la polio ne disposent pas de personnel permanent suffisant et doivent donc embaucher du personnel temporaire au quotidien. Cela entraîne un roulement de personnel élevé, ce qui signifie un personnel de campagne moins expérimenté et une charge de formation accrue pour la direction. Le personnel inexpérimenté a également ralenti le programme de vaccination. Dix à vingt pour cent des enfants ayant reçu leur première dose de vaccin contre la polio ont été privés de leur 2^sd et 3^rd dose en raison de la mauvaise performance du Programme élargi de vaccination (PEV) et du manque d’informations sur la vaccination.⁴⁶ Les travailleurs temporaires peuvent également être moins motivés en raison de problèmes de transport et de logistique, ainsi que de retards dans les paiements du personnel. La plupart du personnel est embauché selon un système de salaire journalier, ce qui entraîne une insécurité quant à l'emploi et au paiement des salaires.⁴⁷

COVID 19: La pandémie de COVID-19 a posé de nouveaux défis et a interrompu la vaccination, obligeant le programme à s'ajuster rapidement et continuellement pour atteindre les objectifs et garantir la sécurité des agents de terrain et de la communauté. Le programme se concentre sur les zones à haut risque, à savoir les principaux réservoirs du centre du Pakistan et du sud du KPK, y compris les zones tribales rattachées à la frontière entre le Pakistan et l'Afghanistan. Le programme redéfinit continuellement son orientation géographique pour garantir l'interruption de la transmission de la polio.^20,48

CONSIDÉRATIONS POUR AMÉLIORER LES EFFORTS DE LOCALISATION

La résistance aux vaccins est combattue avec succès dans certaines zones habitées grâce à des approches innovantes adaptées au contexte communautaire. Il s’agit notamment du déploiement d’équipes de vaccination en soirée, de camps de santé, du suivi des enfants manqués et indisponibles, du traitement des refus avant le début de la campagne et de l’engagement d’influenceurs pro-vaccination. Cependant, davantage d'actions et d'approches innovantes sont nécessaires pour atténuer plus largement la résistance aux vaccins grâce à des efforts de « localisation » (c'est-à-dire une adaptation au contexte local et une appropriation locale accrue).⁴⁹ Sans prise en compte du contexte spécifique de la zone tribale, le programme continuera probablement de ne pas atteindre les principaux objectifs d’éradication de la poliomyélite.

Mobilisation sociale : La politisation du programme, le contexte socioculturel, la sensibilisation insuffisante à la polio et la compréhension de l'importance de la vaccination constituent des défis majeurs pour les campagnes de vaccination. Pour résoudre ce problème, la mobilisation sociale est essentielle au niveau des ménages et parmi les acteurs et dirigeants locaux. Les approches actuelles comprennent des campagnes de sensibilisation et de sensibilisation de masse menées régulièrement par des agents de lutte contre la poliomyélite. Des groupes de soutien communautaire et des groupes de soutien ruraux ont été formés et formés localement pour soutenir les programmes de sensibilisation et les campagnes de vaccination dans leurs régions.

Séances scolaires : Les agents de lutte contre la poliomyélite peuvent organiser des séances de sensibilisation supplémentaires dans les écoles, impliquant à la fois les enseignants et les élèves. Ces séances, réalisées principalement lors des campagnes de vaccination contre la polio, sont très utiles en milieu urbain. Cependant, ils sont moins productifs dans les zones rurales, comme les villages du Sind et du Baloutchistan et les régions tribales où il n’y a pas d’écoles ou peu d’écoles fonctionnelles.

Améliorer l’appropriation locale grâce aux influenceurs : Les « influenceurs » ont été ciblés et impliqués dans des campagnes contre la polio pour accroître l'acceptation. Il peut s'agir de dirigeants politiques, de chefs religieux, de chefs tribaux, de chefs de famille et d'autres personnes respectées dans une localité donnée. Des personnes de soutien religieux bénévoles (RSP) de la communauté locale ont également été attachées à chaque campagne ; cependant, les soignants qui refusent le vaccin considèrent que ces RSP ont été achetés par des ONG et ne leur font souvent pas confiance.

Bâtir la confiance au-delà des efforts d’éradication de la poliomyélite: L’accent mis sur la vaccination contre la poliomyélite au détriment d’autres problèmes sanitaires et sociaux a été largement cité comme facteur de résistance.⁵⁰ Pour instaurer la confiance, il est impératif que les agents de vaccination travaillent en coopération et en collaboration avec les parties prenantes locales, lorsque cela est possible, pour identifier et répondre à d’autres besoins sanitaires et sociaux. Cela pourrait inclure une concentration sur la satisfaction des besoins fondamentaux qui sont également des sources environnementales de poliomyélite. Par exemple, l'amélioration des installations sanitaires de base, l'approvisionnement en eau potable et un système d'assainissement adéquat devraient être développés afin de renforcer la confiance de la communauté et de contrôler la propagation du virus.

Évaluation ethnographique rapide : Une évaluation ethnographique rapide pourrait être considérée comme un outil clé dans le contexte des zones tribales pour collecter des informations fondées sur des preuves, identifier les principales lacunes et y remédier de la manière la plus adaptée pour faire progresser le programme de vaccination et la fourniture d'autres services de base. besoins de santé à l'avenir.² Avant une telle évaluation contextuelle, les principales parties prenantes seraient identifiées et seraient ensuite impliquées afin de connaître le cœur de la société tribale pour une mise en œuvre ultérieure de l'outil.

Restauration du local Jirga système: Les peuples tribaux croient fermement que leurs problèmes internes ne peuvent être résolus que par le biais de leurs pratiques traditionnelles. Jirga système et aucune autre partie extérieure n’a besoin d’être impliquée. Actuellement, le personnel de communication peine à surmonter les refus dus au Jirga système, car la fusion politique des FATA a complètement modifié la structure de ce système, et il ne fonctionne pas bien sous sa forme actuelle. La représentation locale de personnes de confiance au sein de la communauté et une implication accrue des dirigeants locaux et des influenceurs religieux pourraient résoudre les problèmes communautaires et contribuer à une tendance à la hausse de la vaccination.⁵¹

L'implication des populations à travers les actions locales Jirga Ce système contribuerait davantage à structurer des plans significatifs pour préparer le programme d’éradication de la poliomyélite.⁵² Les spécialistes des sciences sociales et les praticiens humanitaires ont trouvé une solution clé à la résistance aux vaccins dans les zones tribales et isolées. Il s’agit d’améliorer la participation de la population locale, y compris des chefs religieux. Le même phénomène a été adopté par les praticiens de la santé publique nigérians pour surmonter « l’hésitation » à l’égard de la vaccination et a finalement réussi récemment après des décennies de lutte.⁵³ Les zones tribales du Pakistan sont confrontées à la même situation, plus critique en raison de l'augmentation des mouvements transfrontaliers avec l'Afghanistan. Il est important que le programme d’éradication de la poliomyélite reflète et s’adapte au système de valeurs local d’une zone particulière. Concrètement, afin de gagner la confiance des aînés locaux, le programme devrait envisager des récompenses et des cadeaux pour les aînés de la communauté à la fin des grandes séances de sensibilisation à travers Jirga systèmes.

Canaux de communication privilégiés : Nous avons besoin de recherches supplémentaires pour analyser les canaux de communication privilégiés pour l'information et la sensibilisation, au-delà des personnes religieuses, dont nous savons qu'elles constituent un canal de communication efficace. Les imams des mosquées (lieu de prière), les enseignants des madrassas (écoles religieuses) et d'autres personnes religieuses locales de confiance devraient être impliqués pour faire des annonces lors d'événements religieux et de prières en commun. Les messages via ces canaux auraient plus de sens car ils sont plus fiables que tout autre moyen de communication dans les zones tribales.

Les réseaux sociaux constituent potentiellement une plateforme de sensibilisation dans un temps limité et permettant d'atteindre un large public, mais malheureusement ils ne sont pas utilisés efficacement pour les campagnes de vaccination contre la polio. En outre, les influenceurs locaux peuvent être utilisés pour cibler des endroits particuliers afin d’atteindre les personnes où il y a plus de refus ou de cas.

Ressources humaines permanentes formées : Il y a du personnel permanent pour les campagnes contre la polio, mais cela n'est pas suffisant pendant les campagnes contre la polio. Pour chaque campagne, le service de santé recrute du personnel temporaire rémunéré à la journée qui met en œuvre les activités après une courte formation. En raison du taux de rotation élevé du personnel temporaire, du retard dans les compétences et l'expérience du personnel. Il devrait y avoir suffisamment de personnel permanent qualifié pour être utilisé dans les campagnes et les services de vaccination de routine, même si le pays reçoit un certificat d'absence de poliomyélite. Dans ce cas, le pays aurait besoin de personnel et de systèmes de surveillance réguliers pour contrôler la propagation du virus.

Ressources pour le personnel de terrain : Actuellement, il n’existe aucun moyen de transport, aucun remboursement des frais de carburant et aucune fourniture de motos dans les régions éloignées et éloignées. Pour motiver le personnel de terrain, des ressources suffisantes doivent être fournies, notamment le transport, les formations/recyclages, les fournitures de papeterie, le matériel IEC, les équipements de protection, les rafraîchissements et les incitations/remboursements des coûts supplémentaires pendant les campagnes.

Ayant des dimensions programmatiques, systémiques, socioculturelles et bien sûr éthiques, les décideurs politiques et les gestionnaires de programmes au Pakistan doivent tenter de relever la multitude de défis liés à la vaccination contre la poliomyélite, le plan d'action élaboré dans le cadre des normes éthiques pouvant potentiellement conduire à une ultime réussite.²⁵

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REMERCIEMENTS

Ce mémoire fait partie d'une série rédigée par des participants de la bourse SSHAP, cohorte 2, et a été rédigé par Luqman Hakeem et Riaz Hussain. Des contributions ont été fournies par les partenaires d'intervention au Pakistan, notamment le personnel de communication et de prestation de soins de santé et les autorités administratives locales. Cette note a été révisée par Muhammad Sufyan (Université de Swabi) et Ilyas Sharif (Collège de commerce Quaid-e-Azam, Université de Peshawar). Le mémoire a été soutenu par Megan Schmidt-Sane et Santiago Ripoll de l'Institut d'études sur le développement.

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Publié en septembre 2022

© Institut d'études sur le développement 2022

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