Épidémie de la maladie à virus de Marburg au Rwanda, octobre 2024

Ce document résume les principales considérations concernant l’épidémie de maladie à virus de Marburg (MVD) au Rwanda, notamment les capacités nationales de réponse, les structures de gouvernance locales et les implications régionales et économiques. Il est basé sur une revue rapide de la littérature publiée et grise existante, des reportages, des recherches antérieures au Rwanda et des conversations informelles avec des collègues nationaux et internationaux et avec les personnes impliquées dans la réponse.

L'épidémie a été officiellement déclarée le 27 septembre 2024 et constitue la première apparition de la maladie à virus méningocoque au Rwanda. Au moment de la rédaction du présent rapport (14 octobre 2024), 62 cas ont été signalés : 15 personnes sont décédées, 21 personnes sont en isolement et reçoivent un traitement, et 26 personnes se seraient rétablies. La plupart des cas confirmés concernent des professionnels de la santé. Des cas confirmés ont été signalés dans sept des 30 districts du Rwanda : Gasabo, Gatsibo, Kamonyi, Kicukiro, Nyagatare, Nyarugenge et Rubavu (voir Figure 1). La présence de la maladie dans plusieurs districts suscite de graves inquiétudes quant à sa propagation intercommunautaire. Les efforts de dépistage se sont intensifiés, le ministère de la Santé signalant que plus de 3 797 tests avaient été effectués au 14 octobre 2024.

La réponse du Rwanda à l’épidémie de MVD s’appuie sur son infrastructure de santé publique existante et sur son expérience de gestion de crises précédentes, telles que la préparation à la COVID-19 et à Ebola lors des épidémies de fièvre hémorragique virale dans les pays voisins. L’approche comprend des installations d’isolement améliorées, des laboratoires mobiles et des capacités de diagnostic en temps réel pour renforcer les efforts de contrôle de la maladie. Le ministère de la Santé, avec le soutien de l’OMS, a activé un système de gestion des incidents à plusieurs niveaux, avec des équipes d’intervention rapide opérant aux niveaux national, provincial et des établissements de santé pour gérer la surveillance, la recherche des contacts et la gestion des cas. Les données sont gérées via le système électronique intégré de surveillance et de réponse aux maladies (e-IDSR). Les efforts de vaccination des professionnels de santé ont également commencé à utiliser un vaccin expérimental contre la MVD.

Figure 1. Districts du Rwanda : zones avec des cas confirmés de maladie à virus de Marburg en rouge

Considérations clés

• Investir davantage dans les interventions d’engagement communautaire pour garantir que les communautés adoptent pleinement les mesures préventives. Le système administratif décentralisé du Rwanda, avec des chefs de village élus et des agents de santé communautaires, s'est avéré efficace pour diffuser des messages de santé publique. Pour renforcer les efforts de sensibilisation de la communauté, il est recommandé d'utiliser des canaux locaux de confiance, tels que les chefs religieux, les organisations de femmes et de jeunes et les coopératives commerciales, qui ont une influence considérable. D'autres stratégies incluent l'utilisation de la radio, des médias sociaux, le partenariat avec des célébrités (influenceurs) et l'organisation de réunions communautaires. Les membres de la communauté doivent être impliqués dans la localisation des protocoles d'enterrement sûr et digne pour s'assurer qu'ils tiennent compte des pratiques coutumières locales. Les volontaires de la Croix-Rouge, formés par le ministère de la Santé, ont été fortement impliqués dans ces efforts.
• Mener des évaluations qualitatives rapides qui explorent les perceptions, les comportements et les préoccupations de la communauté. Il est essentiel de comprendre les craintes liées à la quarantaine, aux établissements de santé et à la sécurité des vaccins, ainsi que de répondre aux rumeurs ou à la désinformation. Ces résultats devraient éclairer les ajustements apportés aux stratégies de communication et d’intervention sur les risques, en veillant à ce qu’elles soient adaptées à la culture, en résonance avec les valeurs de la communauté et en répondant aux préoccupations locales spécifiques.
• Répondre au besoin de protection renforcée et de pratiques rigoureuses de prévention et de contrôle des infections. Plus de 701 cas de MVD signalés au Rwanda concernent des agents de santé, ce qui souligne le risque important de transmission nosocomiale. Les agences partenaires ont importé des équipements de protection individuelle (EPI) pour soutenir le ministère rwandais de la Santé, les agents de santé et les bénévoles.
• Soutenir les efforts de vaccination en donnant la priorité aux professionnels de santé dans les districts à haut risque. Le vaccin ChAd3-MARV, encore en phase d'essai et dont les effets protecteurs contre la MVD sont incertains, a été prioritaire pour les agents de santé des districts à haut risque. 700 doses ont été obtenues et les vaccinations ont commencé le 9 octobre 2024.
• Surveiller les passages aux frontières pour empêcher la propagation du virus de Marburg. Français La forte densité de population dans les centres urbains comme Kigali, les marchés frontaliers et les camps de réfugiés augmente les risques de transmission et nécessite une surveillance attentive et cohérente. Le Rwanda est frontalier avec la République démocratique du Congo (RDC), l'Ouganda et la Tanzanie. Cela pose des problèmes pour contenir la MVD en raison des mouvements transfrontaliers importants aux principaux points de passage, en particulier ceux reliant les grands marchés ou les grands centres urbains (comme Goma et Bukavu en RDC). Les principaux points de passage entre l'Ouganda et le Rwanda à Gatuna, Cyanika et Kagitumba, ainsi que Rusumo à la frontière entre le Rwanda et la Tanzanie, nécessitent une surveillance étroite, en particulier ceux situés à proximité des grands marchés frontaliers comme Nyagatare. Bien que la frontière entre le Rwanda et le Burundi reste officiellement fermée, des points de passage informels persistent et une surveillance est toujours nécessaire pour surveiller les déplacements non autorisés et prévenir la propagation du virus.
• Assurer un contrôle sanitaire strict aux points de sortie des frontières. Le Rwanda reste ouvert aux voyages internationaux avec des contrôles de sortie en place. En tant que plaque tournante régionale avec d'importantes lignes de bus et de camions de fret et les 32 connexions internationales de RwandAir, le risque de transmission transfrontalière est élevé, ce qui rend essentielle une surveillance sanitaire stricte aux ports de sortie. Une planification d'urgence minutieuse est nécessaire pour atténuer les risques en cas de fermeture des frontières.
• Préparez-vous aux épidémies de MVD dans les camps de réfugiés. Le Rwanda abrite des camps de réfugiés, notamment ceux de Mahama, Nyabiheke, Gihembe, Kiziba, Mugombwa et Karongi, qui accueillent principalement des réfugiés du Burundi et de la RDC. Mahama est le plus grand, avec près de 60 000 réfugiés, principalement originaires du Burundi. La densité de population dans ces camps pose des problèmes de gestion des maladies, en particulier lors d'épidémies telles que la MVD.
• Préparez-vous à une transmission non détectée du MVD. Les premiers rapports suggèrent que le cas index pourrait avoir été infecté plusieurs semaines avant l'annonce de l'épidémie le 27 septembre. La détection de cas de MVD dans sept districts et sans liens épidémiologiques (pour l'instant) clairs suggère que la transmission s'est produite sans déclaration, impliquant probablement des contacts qu'il ne sera pas possible d'identifier.
• Mettre en œuvre une surveillance continue à long terme de la MVD en raison de la période d’incubation du virus (de deux à 21 jours) et de sa dormance potentielle après la guérison. Si le système électronique intégré de surveillance et de réponse aux maladies (e-IDSR) du Rwanda est essentiel pour un suivi rapide des données, l'épidémiologie de terrain et la surveillance communautaire restent essentielles. La période d'incubation du virus de Marburg (de deux à 21 jours) et sa dormance potentielle après la guérison soulignent la nécessité d'une surveillance continue à long terme.
• Assurer une allocation efficace des ressources. L'épidémie de MPOX qui sévit actuellement au Rwanda exerce une pression supplémentaire sur les ressources de santé, tant au Rwanda que dans les pays voisins également touchés par la maladie. Une allocation efficace des ressources et un soutien durable aux services de santé sont nécessaires de toute urgence.

MVD au Rwanda

Le virus de Marburg est un filovirus. La MVD est cliniquement similaire à la maladie à virus Ebola et est classée comme une fièvre hémorragique virale. Le virus est associé aux chauves-souris frugivores égyptiennes (Rousettus aegyptiacus) qui vivent dans des grottes ou des mines et sont originaires du Rwanda. Le taux de mortalité de la MVD varie de 24% à 88% et peut dépendre de la qualité des soins de soutien et de l'intervention précoce. Il n'existe actuellement aucun traitement ou vaccin homologué, bien qu'un vaccin expérimental (déjà testé en Ouganda et au Kenya) soit actuellement testé au Rwanda.

La MVD se propage par contact direct avec les fluides corporels, ce qui rend la prévention et le contrôle des infections essentiels, en particulier dans les établissements de santé. Cependant, en l’absence de traitement ou de vaccin disponible, la prévention à domicile – comme le maintien de l’hygiène, l’évitement du contact avec toute personne présentant des symptômes qui ressemblent à la MVD et la réduction de l’exposition aux zones densément peuplées – est également essentielle. Comme pour les autres fièvres hémorragiques virales, les premiers symptômes de la MVD ne sont pas spécifiques – fièvre, maux de tête et malaise. Cela rend le diagnostic précoce difficile, en particulier dans les régions où des maladies telles que le paludisme et la typhoïde sont également présentes. La maladie progresse rapidement, avec des symptômes initiaux tels que la fièvre et les maux de tête suivis de problèmes gastro-intestinaux, puis de symptômes hémorragiques ultérieurs généralement vers le cinquième jour de la maladie. Dans les cas mortels de MVD, le décès survient généralement huit à neuf jours après l’apparition des symptômes, souvent en raison d’une perte de sang importante et d’un choc. Des épidémies récentes ailleurs en Afrique ont été signalées en Guinée équatoriale et en Tanzanie en 2023.

L’une des complications majeures de la prise en charge de la MVD est la dormance potentielle du virus chez les survivants. Comme dans le cas d’Ebola, la MVD peut persister dans des zones immuno-privilégiées, comme les testicules, les yeux ou le système nerveux central, pendant des semaines ou des mois après la guérison. Les cas documentés incluent une transmission par le sperme jusqu’à sept semaines après la guérison et, dans de rares cas, une transmission différée plus d’un an après l’infection initiale. La possibilité d’une persistance virale à long terme souligne la nécessité d’un soutien continu aux survivants, notamment la surveillance des signes de rechute ou de transmission différée. Néanmoins, le risque de transmission est très faible après qu’une personne ait obtenu un résultat négatif au test sanguin de dépistage du virus de Marburg (jusqu’à 16 jours). Du point de vue de la réintégration, les survivants ne doivent pas être considérés comme des « propagateurs » potentiels, sauf en cas de transmission par le sperme. Les messages doivent refléter ce point de vue équilibré pour éviter la stigmatisation et garantir des conseils de santé clairs.

Capacités nationales de préparation et de réponse

Le Rwanda n’a jamais connu d’épidémie de fièvre hémorragique virale. La réponse nationale à la MVD s’appuie toutefois sur l’infrastructure de santé publique établie du pays et sur l’expérience de la gestion des crises précédentes, notamment la COVID-19 et les activités de préparation en réponse aux épidémies d’Ebola en RDC voisine (2019) et en Ouganda (2022). Le Rwanda a réaménagé les installations d’isolement et les EPI initialement conçus pour Ebola et déployé des laboratoires mobiles pour soutenir les diagnostics et alléger la pression sur les hôpitaux urbains. Les efforts de surveillance (principalement la prise de température et les tests) ont été intensifiés à Kigali et dans d’autres zones urbaines à fort trafic, notamment les écoles, les marchés, les centres de transport et les lieux de culte.

Le gouvernement consacre une part substantielle de son budget – 7,81 TP3T – aux soins de santé, un montant bien supérieur à la moyenne nationale dans la région de l’Afrique de l’Est et de l’Afrique centrale. Ceci, combiné à l’expansion des établissements de santé dans les zones rurales, renforce la capacité du Rwanda à gérer les épidémies et à maintenir les services de santé dans tout le pays. Le ministère de la Santé et le Centre biomédical du Rwanda fonctionnent avec un degré élevé d’autonomie par rapport aux agences externes, supervisant et dirigeant leurs initiatives de santé de manière indépendante. Tout soutien extérieur doit être soigneusement aligné sur leurs efforts existants pour s’assurer qu’il complète plutôt que de perturber leur orientation stratégique, car ces institutions privilégient le leadership et la coordination locaux dans la mise en œuvre de la politique de santé.

L’évaluation externe conjointe du Rwanda en 2018 a évalué son état de préparation en matière de santé publique dans 19 domaines relevant du Règlement sanitaire international. Le pays a obtenu de bons résultats en matière de vaccination et de surveillance, avec des notes respectives de 5/5 et 4/5, mais il a montré des lacunes en matière de préparation aux situations d’urgence et de contrôle des infections, avec des notes allant de 2/5 à 3/5. Il convient de noter que ces évaluations ont été menées avant l’épidémie d’Ebola de 2019 en RDC et la pandémie de COVID-19, au cours desquelles le Rwanda a investi massivement dans le renforcement de ses capacités de prévention et de réponse aux maladies.

Le ministère rwandais de la Santé a activé son système national de gestion des incidents, avec des équipes d'intervention rapide déployées pour gérer divers aspects de l'épidémie, notamment la surveillance, la recherche des contacts et la gestion des cas. Ces équipes opèrent aux côtés des équipes de l'Organisation mondiale de la santé (OMS) et des Centres africains de contrôle et de prévention des maladies (CDC), avec un soutien intégré à l'hôpital universitaire de Kigali et à l'hôpital King Faisal, où plusieurs agents de santé ont contracté le virus.

La réponse du Rwanda s’articule autour de trois niveaux administratifs :

• Niveau central : Le ministère de la Santé et le Centre biomédical du Rwanda supervisent la réponse et coordonnent leurs actions avec les partenaires internationaux, notamment l'OMS et l'UNICEF. Une ligne d'assistance téléphonique nationale (114) fournit un soutien et des conseils au public.
• Niveaux de la province et du district:Les équipes d’intervention rapide gèrent les efforts sur le terrain, vérifient les cas et mettent en œuvre des mesures de confinement.
• Au niveau des établissements de santé:Le Rwanda a considérablement étendu son réseau de postes de santé, en ajoutant plusieurs milliers de postes à l'échelle nationale depuis 2020 et en réduisant le temps de trajet moyen jusqu'au point de prestation de services de 47 minutes en 2020 à 24 minutes d'ici 2024. Conformément aux directives nationales sur les fièvres hémorragiques virales, les agents de santé sont formés aux protocoles de prévention et de contrôle des infections pour gérer en toute sécurité les cas de MVD, bien que l'étendue et la cohérence de cette formation dans les différents établissements restent floues.

Tests et traçage

Le Rwanda effectue des tests de réaction en chaîne par polymérase en temps réel (RT-PCR) au Laboratoire national de référence de Kigali. Au 14 octobre 2024, plus de 3 797 tests auraient été effectués, en se concentrant sur les districts à haut risque et les centres urbains. Les tests restent centralisés au Laboratoire national de référence, ce qui signifie que les échantillons collectés dans différentes régions sont envoyés à Kigali pour y être traités. Cette approche reflète une amélioration de la capacité du Laboratoire national de référence à gérer un volume plus important d'échantillons.

Le système de suivi des données en temps réel du pays, le système électronique intégré de surveillance et de réponse aux maladies (e-IDSR), permet de tester les cas potentiels et de rechercher les contacts. Ce système garantit que les nouveaux cas sont rapidement détectés et isolés. Le ministère de la Santé publie quotidiennement le nombre de cas, de décès et de guérisons sur son site Web et sur les plateformes de médias sociaux.

Communication des risques et engagement communautaire

Le modèle de communication des risques et d’engagement communautaire (RCCE) du Rwanda s’oriente davantage vers la communication des risques que vers un engagement communautaire substantiel. Cela présente un risque, car sans une participation et un engagement communautaires suffisants, il existe un décalage potentiel entre le message et l’expérience vécue de la population, ce qui peut conduire à une baisse de la confiance et de l’adhésion aux mesures de santé publique. Il est essentiel de renforcer l’engagement communautaire pour garantir que les messages ne soient pas seulement compris, mais également adoptés et mis en pratique au niveau communautaire.

Les messages du RCCE au Rwanda sont diffusés en plusieurs langues. Le kinyarwanda est la langue principale. Le swahili est essentiel dans les régions transfrontalières, comme Rubavu, Rusumo, les camps de réfugiés congolais et dans les zones où se trouve une importante diaspora congolaise, comme Nyamirambo et le quartier de Camp Zaïre à Gikondo (tous deux à Kigali). Le swahili intéresse les populations impliquées dans le commerce avec la RDC et la Tanzanie. L'anglais et le français sont utilisés pour la communication avec les professionnels de la santé, les médias et les partenaires internationaux. Un certain nombre de langues d'immigrants et de minorités sont également présentes, notamment le punjabi, l'allemand, l'hindi, l'arabe et le chinois. Ces langues sont parlées par des populations beaucoup plus petites, souvent au sein de communautés d'immigrants spécifiques. Une approche multilingue permet de garantir que les messages sur la prévention et le traitement des infections sont largement compris et tient compte des différences culturelles pour réduire la désinformation.

Les données issues de l’écoute sociale, appuyées par l’OMS et l’UNICEF début octobre 2024, suggèrent qu’il pourrait y avoir un certain degré d’évitement des établissements de santé parmi la population rwandaise. Cet évitement est dû à la peur de la quarantaine, de la stigmatisation et des contraintes financières (un héritage, en partie, des mesures de prévention de la COVID-19). Cela peut limiter la détection précoce de la MVD. De fausses informations circulent, notamment des rumeurs selon lesquelles le virus se propage intentionnellement ou est lié aux voyageurs étrangers et aux vaccins. Les volontaires de la Croix-Rouge ont également signalé que certains membres de la communauté pourraient éviter les établissements de santé par crainte que les professionnels de santé soient infectés et puissent propager le virus. Cette préoccupation a été observée lors des simulations de formation aux enterrements sûrs et dignes et à la CREC.

Les stratégies plus larges de la CREC devraient inclure des évaluations qualitatives rapides pour explorer les perceptions, les comportements et les préoccupations de la communauté. Il est essentiel de comprendre les craintes liées à la quarantaine, aux établissements de santé et à la sécurité des vaccins, et de lutter activement contre les rumeurs et la désinformation qui circulent. Les résultats de ces évaluations qualitatives rapides devraient être utilisés pour adapter les stratégies de communication et d’intervention, en veillant à ce qu’elles soient culturellement sensibles, alignées sur les valeurs de la communauté et répondant aux préoccupations locales spécifiques afin d’améliorer l’efficacité et l’adoption des mesures de santé publique.

Facteurs de complication

La réponse du Rwanda à la MVD est compliquée par la gestion simultanée d'une épidémie de mpox en cours, qui a débuté en juillet 2024. Les deux épidémies nécessitent des ressources importantes, notamment des agents de santé, des EPI et des installations d'isolement. Cela met à rude épreuve les systèmes de surveillance des maladies, qui surveillent simultanément plusieurs épidémies. Les hôpitaux sont sous pression pour répondre à la demande accrue de lits en unités de soins intensifs et de salles d'isolement, ce qui peut réduire leur capacité à répondre à d'autres besoins sanitaires urgents.

Lors de la communication sur la MVD et la MPOX, il est essentiel de tenir compte de la complexité de la lutte contre deux maladies ayant des modes de transmission similaires et des symptômes similaires, mais des niveaux de gravité différents. Cela peut créer de la confusion et accentuer les craintes de lassitude de la communauté, car les gens peuvent avoir du mal à différencier les risques, ce qui peut conduire à une réduction de l'engagement ou du respect des mesures de santé publique.

De manière plus générale, l’accent mis sur la gestion des épidémies détourne l’attention et les ressources d’autres services de santé essentiels. Les soins de routine pour la santé maternelle et infantile, le paludisme et la prévention et le traitement du VIH pourraient être perturbés. L’accent mis sur les épidémies pourrait également affecter la gestion des maladies non transmissibles, telles que le diabète, l’hypertension et le cancer – des pathologies qui nécessitent une surveillance et un traitement continus. Les maladies non transmissibles constituent une préoccupation croissante au Rwanda, et toute interruption des soins pourrait aggraver les problèmes de santé à long terme, en particulier pour les populations des zones rurales où l’accès aux soins de santé est déjà limité. L’impact combiné de ces épidémies menace de retarder les vaccinations de routine, la gestion des maladies chroniques et les services ambulatoires généraux, mettant à rude épreuve l’infrastructure de santé du pays.

Les professionnels de santé ont été touchés de manière disproportionnée par l’épidémie de MVD. À ce jour, 701 cas de MVD3T ont été signalés. Cela soulève de sérieuses inquiétudes quant à l’efficacité des mesures de prévention et de contrôle des infections en place. Le taux élevé d’infection parmi les professionnels de santé augmente le risque de transmission nosocomiale, où le virus se propage au sein des établissements de santé, ce qui peut accélérer la croissance de l’épidémie. Il augmente également le risque que les membres de la communauté évitent les établissements de santé, même lorsqu’ils sont malades.

Les infections parmi les professionnels de santé soulignent le besoin crucial de renforcer la formation en matière de prévention et de contrôle des infections et de renforcement des capacités pour ce groupe, en particulier dans les zones rurales où le personnel ne reçoit pas systématiquement cette formation. Les professionnels de santé ont besoin d’une formation continue et d’un renforcement des protocoles de prévention et de contrôle des infections pour réduire leur exposition au virus. En outre, il est urgent d’améliorer l’accès aux EPI et autres matériels de prévention et de contrôle des infections pour protéger à la fois le personnel de santé et les patients qu’ils soignent.

Collaboration internationale

Plusieurs partenaires internationaux et régionaux aident le ministère rwandais de la Santé à intensifier sa réponse à l’épidémie actuelle de MVD. Un plan stratégique de préparation et de réponse, comprenant une stratégie détaillée de RCCE, a été établi et vise à arrêter toutes les chaînes de transmission. En vigueur jusqu’en décembre 2024, le plan nécessite un financement de 7,7 millions de dollars, qui sera utilisé pour la surveillance, l’engagement communautaire et la coordination transfrontalière. Un pourcentage substantiel de ces fonds sera alloué à l’achat de fournitures essentielles (par exemple, des EPI) et à l’appui aux agents de santé, qui ont été touchés de manière disproportionnée par l’épidémie.

Immédiatement après la déclaration de l'épidémie le 27 septembre 2024, des intervenants internationaux ont été déployés à Kigali pour aider à la surveillance, aux tests de laboratoire et à la recherche des contacts. En coordination avec le ministère rwandais de la Santé, des efforts sont également déployés pour faire face aux risques transfrontaliers et renforcer la surveillance régionale. Pour améliorer les mesures de prévention des infections, en particulier dans les zones à haut risque, 19 200 pièces d'EPI ont été livrées depuis la Tanzanie début octobre 2024. Les infrastructures d'eau, d'assainissement et d'hygiène (EAH) dans les établissements de santé et aux points d'entrée sont également renforcées. L'engagement communautaire est une priorité essentielle, des efforts étant en cours pour adapter les supports de communication des risques rwandais élaborés lors des précédentes épidémies d'Ebola dans la région afin de lutter contre la MVD.

Pour soutenir les efforts de traitement, 5 100 flacons de remdesivir ont été donnés le 3 octobre 2024 pour une utilisation d'urgence, sur la base de données précliniques sur son efficacité contre le virus de Marburg et de données de sécurité clinique issues de son utilisation dans les traitements contre la COVID-19. Cependant, l'efficacité du remdesivir dans le traitement de la MVD n'a pas encore été entièrement établie, et il est fourni dans le cadre d'un usage compassionnel en raison du manque de traitements approuvés. Une communication attentive sur la nature expérimentale de ce traitement est essentielle, car elle peut influencer le comportement du public et l'acceptation des interventions de santé.

Les partenaires internationaux ont également fortement souligné que la santé mentale et le soutien psychosocial étaient l’une des principales leçons tirées des précédentes épidémies de MVD, en particulier en ce qui concerne les enfants touchés par l’épidémie et ceux placés dans des centres d’isolement. Les efforts sont également axés sur le maintien des services de santé et de nutrition essentiels, notamment l’achat de 2 000 thermomètres à flash pour le dépistage dans les écoles et les établissements de santé, et la fourniture de préparations pour nourrissons prêtes à l’emploi aux nourrissons dont les mères sont touchées par l’épidémie. Les services de protection de l’enfance et le soutien spécialisé sont essentiels dans tous les cas où les enfants sont séparés de leurs parents.

Gouvernance locale : Intégration du système de santé dans l'administration locale

Autorités décentralisées

La stratégie du Rwanda pour contrôler l'épidémie de MVD repose sur un système intégré de gouvernance locale et de santé. Le modèle de gouvernance décentralisé du pays permet une action rapide et une communication efficace à tous les niveaux administratifs, du gouvernement central aux villages les plus reculés.

La structure du gouvernement local comprend plusieurs niveaux administratifs : les districts, les secteurs, les cellules et les villages (Umudugudu singulier; Imidugudu pural) – qui facilitent la coordination et l’allocation des ressources. Les agents de santé du district collaborent avec les agents de santé communautaires et les dirigeants locaux pour mettre en œuvre les politiques de santé et répondre efficacement aux épidémies.

Au cœur de ce système se trouve le Imidugudu structure qui réorganise les implantations rurales en villages groupés de 100 à 150 ménages. Cette approche facilite non seulement le développement d'infrastructures localisées, mais améliore également la cohésion communautaire et l'accessibilité à la prestation de services, notamment aux soins de santé. Umudugudu élit les dirigeants locaux responsables de la gouvernance et de la liaison avec les niveaux administratifs supérieurs.

Umuganda, une journée de service communautaire obligatoire qui a lieu normalement le dernier samedi de chaque mois au Rwanda, rassemble les communautés pour travailler sur des projets publics tels que le nettoyage et l'entretien des infrastructures, et promeut la responsabilité civique et l'unité. Elle a été utilisée efficacement dans le passé pour diffuser des messages de santé publique, notamment pour sensibiliser au paludisme et à Ebola. Umuganda implique de grands rassemblements, qui présentent des risques qui nécessitent une gestion prudente. Cependant, compte tenu de la large participation à Umuganda, elle reste une plate-forme précieuse pour diffuser des informations sur la MVD, éduquer les communautés sur les symptômes, la prévention et les pratiques d'hygiène, tout en garantissant que les directives sanitaires sont suivies pour minimiser le risque de transmission du virus.

Agents de santé communautaires et bénévoles

Les agents de santé communautaires et les bénévoles de santé communautaire jouent un rôle essentiel dans la Imidugudu Structure. Sélectionnés par leurs communautés et formés par le ministère de la Santé, les agents de santé communautaires et les volontaires de santé communautaire sont des travailleurs de première ligne essentiels pour la santé publique. Ils surveillent les indicateurs de santé, signalent les épidémies et fournissent une éducation sanitaire essentielle. Dans le contexte de l'épidémie de MVD, les agents de santé communautaires et les volontaires de santé communautaire joueront un rôle déterminant dans :

• Surveillance des maladies : Surveiller activement les symptômes de la MVD au sein de leurs communautés, assurer une détection précoce et signaler les cas suspects à l’établissement de santé le plus proche et au bureau de santé du district.
• Éducation pour la santé : Partager des informations actualisées sur la transmission de la MVD, les mesures de prévention et l’importance d’une prise en charge précoce. En effectuant des visites à domicile et des réunions communautaires, les agents de santé communautaires peuvent contribuer à réduire la désinformation, la peur et la stigmatisation associées à la maladie.
• Engagement communautaire: Travailler avec les dirigeants locaux pour mobiliser les communautés en faveur des interventions de santé publique (par exemple, des efforts d’assainissement) et faire respecter les directives de santé publique (par exemple, des restrictions sur les grands rassemblements ou des changements dans les pratiques d’inhumation).
• Commentaires sur la voix : Transmettre aux autorités compétentes les préoccupations de la communauté concernant la MVD et la réponse de santé publique, en veillant à ce que les stratégies de réponse soient éclairées par les retours d’expérience locaux et restent adaptées à l’évolution des besoins de la communauté.

Comme déjà mentionné, les agents de santé communautaires et les volontaires de santé communautaire sont des populations à haut risque de contracter la MVD, et les données issues des épidémies en Tanzanie et en Guinée équatoriale suggèrent que des efforts substantiels devraient être faits pour les protéger par le biais de formations, de RCCE spécifiques et de la fourniture d'EPI.

Surveillance centralisée

Malgré la décentralisation de la gouvernance, le gouvernement central assure une supervision et une coordination importantes par l’intermédiaire du ministère de la Santé et du Centre biomédical du Rwanda. Le Centre des opérations d’urgence, qui coordonne le système de gestion des incidents, orchestre la réponse nationale à l’épidémie de MVD. Il rassemble des groupes de travail techniques spécialisés dans la surveillance, la gestion des cas, la logistique et la communication.

L’intégration entre la gouvernance locale et le système de santé garantit :

• Flux d'informations bidirectionnel : Les agents de santé communautaires et les volontaires de santé communautaire collectent des données sanitaires locales. Les données sont transmises par les chefs de village aux autorités sanitaires au niveau du secteur et du district et éclairent les stratégies nationales. Les politiques et directives centrales sont rapidement diffusées au niveau communautaire, soit par l’intermédiaire de la hiérarchie administrative, soit à un niveau de communication plus massif par le biais de la radiodiffusion (le média le plus utilisé) et de campagnes de messagerie texte de masse.
• Affectation efficace des ressources : Les besoins identifiés au niveau local guident la distribution de fournitures médicales, d’EPI et de ressources financières.
• Adhésion communautaire renforcée : L’implication de personnalités locales de confiance dans les messages de santé publique augmente la probabilité que la communauté adhère aux directives sanitaires qui peuvent être mises en œuvre à mesure que les événements continuent de se dérouler. Les directives sanitaires comprennent les mesures de quarantaine, les restrictions récemment mises en œuvre sur les funérailles et d’autres mesures sociales et de santé publique potentielles (telles que les restrictions sur les grands rassemblements).

Assurance santé communautaire (Mutuelle de Santé)

L'assurance maladie communautaire du pays (Mutuelle de Santé) couvre plus de 90% de la population, garantissant un accès généralisé aux soins de santé et réduisant les obstacles financiers à un comportement efficace de recherche de soins de santé. Ubudehe (assistance mutuelle), les primes sont échelonnées en fonction des revenus, ce qui garantit un accès équitable aux services de santé. Bien que le régime d’assurance maladie communautaire soit sur le point d’être adopté universellement, les travailleurs migrants (en particulier dans les zones frontalières) et certaines populations urbaines pauvres pourraient ne pas y être systématiquement inscrits en raison de contraintes financières ou de problèmes administratifs, ce qui accroît leur vulnérabilité.

Vaccination

Les agents de santé ont été prioritaires pour les premiers efforts de vaccination, avec 700 doses d'un vaccin expérimental contre la maladie de Marburg reçues au Rwanda le 5 octobre 2024. Ces doses font partie de l'essai du vaccin ChAd3-MARV, destiné aux agents de santé et aux contacts à haut risque. Ce vaccin expérimental est similaire au vaccin CAd3-EBOZ utilisé contre la maladie à virus Ebola. Le Rwanda, l'Ouganda et le Kenya participent actuellement à des essais de phase 2 visant à évaluer l'efficacité du vaccin contre la maladie à virus Ebola. La vaccination a commencé le 7 octobre 2024, en se concentrant sur les districts à haut risque où les agents de santé sont en première ligne de la réponse à l'épidémie.

Enterrement digne et sécuritaire

L’inhumation sûre et digne au Rwanda est coordonnée par le ministère de la Santé et la Croix-Rouge rwandaise, conformément aux directives préparées par l’OMS, la Fédération internationale des sociétés de la Croix-Rouge et du Croissant-Rouge et le Comité international de la Croix-Rouge. Elle implique des mesures spécifiques pour minimiser les risques de transmission tout en respectant les besoins culturels et sociaux. Les corps sont préparés pour l’inhumation par des équipes spécialisées conformément aux pratiques coutumières locales. Les corps sont ensuite placés dans des sacs mortuaires étanches, qui sont également décontaminés. Les sacs mortuaires désinfectés peuvent être placés dans des cercueils pour respecter la tradition. Les équipes d’inhumation, qui suivent une formation spécialisée, portent un EPI complet pour manipuler les défunts. Les inhumations peuvent avoir lieu conformément aux besoins sociaux, coutumiers et religieux, avec des adaptations spécifiques aux rites funéraires pour garantir qu’il n’y a aucun risque de transmission ultérieure par la manipulation post-mortem. Les funérailles peuvent continuer à avoir lieu avec des modifications, et les inhumations peuvent avoir lieu dans des cimetières ordinaires.

Les précédentes épidémies de fièvres hémorragiques virales, notamment celles de MVD en Tanzanie et en Guinée équatoriale en 2023, ont montré la nécessité essentielle d'un engagement communautaire pour garantir des enterrements dignes. Les dirigeants locaux doivent être impliqués pour garantir que les protocoles soient entièrement localisés, culturellement appropriés et strictement suivis. Dans la culture rwandaise, les familles sont traditionnellement responsables de l'enterrement de leurs proches, ce qui comprend des actes physiques comme la préparation et le toucher du corps. Si elles ne peuvent pas effectuer ces rituels, cela peut laisser un fort sentiment de culpabilité ou d'obligation non remplie. Partout où les familles ne pourront pas toucher ou enterrer le défunt comme d'habitude pour éviter la contamination, il est essentiel de s'engager auprès des communautés pour leur expliquer que ces changements, bien que difficiles, sont essentiels pour protéger la santé de tous, et pour rechercher des alternatives acceptables.

Implications régionales et économiques

Risque de voyage

Voyages, commerce et tourisme internationaux

Les Centres américains pour le contrôle et la prévention des maladies ont relevé leur avis de voyage pour le Rwanda du niveau 2 (prendre des précautions renforcées) au niveau 3 (reconsidérer les voyages non essentiels) en raison de l'épidémie de MVD. La compagnie aérienne nationale, RwandAir, compte 32 nouvelles lignes internationales, ce qui rend essentiel le maintien d'une surveillance sanitaire rigoureuse pour limiter le risque de propagation de la MVD par les voyages aériens.

Kigali est une plaque tournante des transports en Afrique de l’Est, avec d’importantes lignes de bus longue distance, dont un service de bus 24 heures sur 24 vers Nairobi et des lignes régulières vers Kampala (8 heures) et Dar es Salaam (36 heures). Ces lignes permettent le transport de volumes élevés de passagers et de marchandises, augmentant ainsi le risque de transmission transfrontalière. La Communauté de l’Afrique de l’Est a mis en place des installations supplémentaires d’eau, d’assainissement et d’hygiène (WASH) dans les principales zones frontalières et a fourni des outils de diagnostic (par exemple, des kits PCR pour détecter le virus de Marburg).

Depuis le 14 octobre 2024, le Rwanda reste ouvert aux voyages internationaux, avec des mesures de contrôle à la sortie pour tous les passagers. Les personnes quittant le pays sont soumises à des contrôles de température et à des dépistages de symptômes pour empêcher la propagation de la MVD au-delà des frontières du Rwanda, et doivent remplir des formulaires de santé.

Le CDC Afrique a exhorté les pays à éviter les interdictions de voyager en réponse à la MVD. De telles mesures peuvent entraver les efforts de réponse à l'épidémie en perturbant la circulation des fournitures médicales essentielles, en retardant le déploiement des équipes d'experts et en compliquant les efforts de surveillance transfrontalière. Les restrictions de voyage ont également tendance à accroître la peur et la désinformation du public, à réduire le respect des avis de santé et à saper l'engagement communautaire. Ces actions peuvent encore nuire à la confiance entre les gouvernements et les partenaires internationaux, affaiblissant la coopération mondiale nécessaire à une gestion efficace de l'épidémie. Le CDC Afrique recommande plutôt de se concentrer sur la surveillance, la détection précoce et l'accès équitable aux contre-mesures médicales (par exemple, les diagnostics et les vaccins) pour contenir l'épidémie.

De nouvelles fermetures paralyseraient l'industrie touristique du pays, y compris le tourisme de grande valeur des gorilles dans le parc national des volcans. Ces dernières années, le tourisme a représenté environ 101 à 151 TP3T du produit intérieur brut total du pays, ce qui en fait l'un des secteurs clés de la croissance économique. En 2023, le secteur touristique du Rwanda a généré 620 millions USD, marquant une forte reprise après la COVID-19 et dépassant les niveaux d'avant la pandémie de COVID-19. L'épidémie de mpox en cours a déjà constitué une menace importante pour cette industrie ces derniers mois.

Dynamique des frontières

Les frontières du Rwanda avec la RDC, l'Ouganda et la Tanzanie sont particulièrement préoccupantes en raison du flux important de marchandises et de personnes à travers les régions frontalières. Les efforts de surveillance aux postes frontières officiels, comme Goma-Rubavu et Rusizi-Bukavu, sont essentiels pour empêcher la transmission transfrontalière vers les grands centres urbains de la RDC.

Les villes de taille moyenne comme Kabale et Kisoro en Ouganda, et Musanze, Byumba et Nyagatare au Rwanda constituent des pôles commerciaux régionaux essentiels qui facilitent un commerce transfrontalier important. Les pratiques commerciales informelles sont répandues, avec des passages frontaliers quotidiens estimés à quelques milliers. De nombreux passages frontaliers non officiels rendent difficile pour les autorités sanitaires la surveillance et la gestion des épidémies potentielles. Les marchés bondés ont souvent de mauvaises pratiques d’assainissement et d’hygiène, ce qui peut faciliter la propagation des maladies infectieuses. Le manque d’accès à l’eau potable, à l’élimination adéquate des déchets et à des installations adéquates pour le lavage des mains aggrave ces risques.

L’instabilité dans la région frontalière complique encore davantage les efforts du Rwanda (et des pays voisins) pour contrôler la propagation du virus. La frontière connaît un trafic intense malgré les risques sécuritaires, et les services de sécurité sont préoccupés par d’autres menaces. Le soutien international est affecté par les sensibilités politiques et par un degré élevé de sécurisation dans toute la région frontalière – un site sensible où les autorités peuvent être réticentes à toute observation extérieure.

Le Rwanda a déjà fermé ses frontières pour des raisons politiques et sanitaires, notamment la fermeture de la frontière avec l’Ouganda en 2019 en raison de tensions politiques, et les fermetures intermittentes de tous les postes frontières entre 2020 et 2022 pendant la pandémie de COVID-19. Ces épisodes ont entraîné d’importantes difficultés économiques, en particulier pour ceux qui dépendent du commerce transfrontalier informel. Une planification d’urgence minutieuse est nécessaire pour atténuer les risques de fermetures de frontières dommageables. La plupart des commerçants transfrontaliers de la région sont des femmes, qui font le commerce de denrées alimentaires et ont souvent plusieurs personnes à charge.

Le Rwanda n’a pas fermé ses frontières lors des épidémies d’Ebola de 2019 et 2022 dans les pays voisins, malgré les risques élevés de transmission liés à la proximité des zones touchées. Au lieu de cela, le pays a maintenu une surveillance sanitaire stricte aux points de passage frontaliers, en se concentrant sur le contrôle de la maladie par la surveillance plutôt que sur la fermeture des mouvements transfrontaliers.

La fermeture de la frontière entre le Rwanda et le Burundi en janvier 2024 a mis à rude épreuve les relations transfrontalières et perturbé le commerce régional. Le Burundi a accusé le Rwanda de soutenir des groupes rebelles, ce qui a exacerbé les tensions et rendu plus difficile la coopération régionale sur les questions de santé et de sécurité. La fermeture a eu de graves répercussions sur les commerçants locaux qui dépendent des marchés transfrontaliers, mettant à rude épreuve les communautés frontalières rwandaises et burundaises. Les itinéraires de voyage informels le long de la frontière fermée entre le Rwanda et le Burundi, où le commerce et les déplacements non autorisés persistent, présentent également un risque important, ce qui rend la surveillance et la préparation aux maladies le long de ces itinéraires essentielles.

Réfugiés

Le Rwanda abrite plusieurs camps de réfugiés, notamment Mahama, Nyabiheke, Gihembe, Kiziba, Mugombwa et Karongi. Ces camps, répartis dans différents districts, accueillent principalement des réfugiés du Burundi et de la RDC. Mahama, dans le district de Kirehe, est le plus grand camp, abritant près de 60 000 réfugiés, principalement des Burundais, bien que certains Congolais y aient été relogés. Les autres camps, tels que Nyabiheke et Kiziba, accueillent principalement des réfugiés congolais. Les conditions de vie surpeuplées dans ces camps posent des défis importants en matière de gestion des maladies et de santé publique, en particulier dans le contexte d'épidémies comme la MVD.

Les références

Lignes directrices et rapports

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Auteur: Hugues Lamarque

Remerciements : Ce dossier a été révisé par Anastasiia Atif (UNICEF), Ombretta Baggio (IFRC), Nadine Beckmann (LSHTM UK-PHRST), Juliet Bedford (Anthrologica), Clare Chandler (UK FCDO), Gwendolen Eamer (IFRC), Sophie Everest (UKHSA UK-PHRST), Victoria Houssiere (OMS), Rachel James (UNICEF), Yvonne Kabagire (IFRC), Hana Rohan (consultante indépendante), Olivia Tulloch (OMS). Le dossier a été édité par Harriet MacLehose. Ce dossier relève de la responsabilité de SSHAP.

Citation suggérée : Lamarque, H. (2024). Considérations clés : Épidémie de maladie à virus de Marburg au Rwanda, octobre 2024. Plateforme des sciences sociales dans l'action humanitaire (SSHAP). https://doi.org/10.19088/SSHAP.2024.052

Publié par l'Institut d'études sur le développement : Octobre 2024.

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