Depuis le début de la pandémie de COVID-19 en 2020 (le premier cas enregistré au Zimbabwe remonte au 20 mars 2020), les professionnels de santé des cliniques et des hôpitaux ont été en première ligne de la réponse du Zimbabwe. Au cours des dernières semaines, tout en renouant avec nos sites de terrain, nous avons visité un certain nombre d'établissements de santé dans nos zones d'étude rurales à travers le Zimbabwe et avons parlé aux agents de santé de leurs expériences. Comme nos informateurs l’ont expliqué, les trois vagues de la pandémie au Zimbabwe ont été très différentes.

La peur du COVID : la première vague

Au début de la première vague, fin mars 2020, la peur de l’inconnu était profonde. Les agents de santé étaient confrontés à un nouveau virus sans équipement de protection et sans traitement connu ni vaccination préventive. Les gens regardaient la télévision et voyaient les scènes de Chine, puis d’Europe, regardant avec horreur ce qui pourrait les attendre. De nombreux commentaires ont fait état de l’état préoccupant des systèmes de santé en Afrique et ont craint le pire. Certes, nos informateurs ont réfléchi à la façon dont ils étaient tous terrifiés au début, évitant parfois de voir ou de soigner les gens par peur de contracter le virus, puis ils ont appris comment réagir à la maladie, mais avec des défis bien plus vastes.

Dans tout le Zimbabwe, la première vague a enregistré des cas limités et peu de décès, et il s'agissait presque tous de cas importés, avec des décès enregistrés dans les hôpitaux de Harare. Un infirmier, maintenant basé à Lowveld, en a fait l’expérience directe alors qu’il était étudiant au principal hôpital de Harare à l’époque. Avec des médecins et infirmières qualifiés en grève, les étudiants ont été invités à se rendre dans les services COVID. Le manque d’EPI et l’absence de connaissances sur la manière de traiter les patients les ont obligés à improviser. Le manque de respirateurs dans le pays signifiait que toute escalade de la pandémie aurait été désastreuse. Heureusement, cela ne s'est pas produit. Personne ne sait si les mesures de confinement strictes imposées par un confinement sévère ont aidé ou s’il s’agit d’autres facteurs en jeu, mais la première vague est passée et repartie avec un impact limité. Sur nos sites, les cliniques et les hôpitaux ont institué des exigences strictes de dépistage à l’entrée et, avec l’émergence d’installations de test, des tests généralisés ont été imposés, en particulier pour le personnel. Cette proposition a d’abord rencontré une résistance car tout le monde craignait le virus. Être positif au COVID était considéré comme une condamnation à mort potentielle et entraînerait une mise en quarantaine forcée.

Tensions entre mesures de santé publique et opinions du public : dilemmes lors de la deuxième vague

Les vaccins sont devenus disponibles à partir de février 2021, mais les campagnes de vaccination dans nos sites ruraux ont initialement connu un succès très limité. Des hésitations sont apparues pour plusieurs raisons. La faible incidence signifiait que cela ne semblait pas nécessaire. La désinformation des groupes WhatsApp et des réseaux sociaux était extrême, avec toutes sortes de dangers suggérés par la vaccination en général et par les vaccins chinois (les seuls initialement disponibles au Zimbabwe) en particulier. Les agents de santé, qui ont été l’un des premiers groupes à imposer la vaccination, ont également exprimé leurs craintes. Beaucoup de personnes que nous avons interrogées ont admis avoir retardé leur vaccination jusqu’à ce qu’il soit clair que les vaccins étaient sûrs. Cela a rendu leur rôle dans la promotion de la campagne de vaccination quelque peu ambivalent ; bien que cela ait changé à mesure que les vaccins sont devenus plus largement acceptés. Au moment de la deuxième vague à partir de la mi-2021, lorsque des décès et des maladies plus graves ont été enregistrés, la demande de vaccination a considérablement augmenté, tout comme l’efficacité de la livraison et de l’approvisionnement dans les zones rurales.

À cette époque, les agents de santé de nos sites se sentaient mieux préparés. Il y avait de meilleurs équipements de protection disponibles ainsi que des installations de test, et ils acceptaient davantage la vaccination comme stratégie. Les agents de santé sont également devenus plus détendus quant aux tests réguliers et y voient désormais une mesure préventive importante, les protégeant ainsi que leurs patients. Dans cette vague dominée par le variant Delta, il y a eu cependant quelques malades et décès sur l’ensemble de nos sites ; même s’il est resté limité, le COVID était nettement plus présent dans les zones rurales que lors de la première vague. Les réflexions des agents de santé sur cette période portaient davantage sur la manière dont les systèmes ont été développés pour tester, tracer et contenir la maladie. Compte tenu du petit nombre de cas, cela semble remarquablement efficace. Qui sait s'il y a eu d'autres cas non enregistrés ailleurs, mais il semble que le timing de la vague en saison sèche ait contribué à limiter la propagation. À ce stade, les mesures de confinement étaient de plus en plus contestées par la population locale, car elles affectaient gravement les moyens de subsistance et les entreprises. Les agents de santé ont commenté leur importance pour la santé publique, mais ont reconnu le défi de les mettre en œuvre alors qu’il y avait en réalité si peu de cas de COVID enregistrés.

Ces tensions entre les recommandations de santé publique – qui suivent strictement les réglementations du gouvernement (et donc de l’OMS) – et les impacts négatifs sur la vie quotidienne sont devenues de plus en plus évidentes, comme l’ont reconnu tous nos informateurs. Les confinements ont également eu des effets négatifs sur les soins de santé au sens large. Les restrictions de transport (conjuguées à la peur de se faire tester puis d'être isolés) signifiaient que beaucoup ne se présentaient pas du tout aux cliniques ou aux hôpitaux, ou seulement tard. Cela signifiait qu’il y avait une augmentation des complications autour de la grossesse et de l’accouchement par exemple. Ceux qui préfèrent traiter le COVID à domicile avec la gamme croissante de plantes médicinales indigènes disponibles peuvent également avoir risqué un traitement tardif du paludisme, avec lequel le COVID a été confondu. Cela a probablement eu des conséquences fatales. Certains informateurs ont même suggéré qu'au moment de la troisième vague, survenue pendant la saison humide du paludisme, les décès dus au paludisme dépassaient probablement de loin les mortalités dues au COVID, et pourraient bien avoir été exacerbés par les mesures liées au COVID, car les gens étaient en retard pour se faire dépister et se faire soigner. .

Et puis il y a eu toutes les autres conséquences des confinements et de la perturbation de l’économie. La santé mentale a été évoquée, notamment le problème de l'ennui des jeunes qui ne peuvent désormais pas aller à l'école. Cela a entraîné une augmentation de la toxicomanie, ainsi que des grossesses non désirées parmi les très jeunes filles. Ces conséquences sanitaires plus larges de la pandémie (ou du moins la réponse à celle-ci) ont été fréquemment mentionnées par les agents de santé et les villageois comme des impacts majeurs (bien plus que le virus lui-même).

L’émergence d’un système de santé pluriel : la troisième vague

La troisième vague, de décembre 2021 à janvier 2022, a été encore une fois différente. Comme tout le monde s'en souvient, Omicron s'est présenté comme une mauvaise grippe, mais il y a eu peu d'hospitalisations (toutes dues à d'autres conditions) et aucun décès directement imputable. Durant cette phase, les traitements locaux (vapeur, tisanes et autres préparations) étaient devenus partie intégrante de la vie quotidienne, tant à des fins thérapeutiques que préventives. Ceux-ci étaient considérés comme très efficaces. Les agents de santé ont admis les utiliser à la maison et avec leur famille. C'est ici que la confusion entre la vie familiale et le traitement de la santé au sein de la famille et le rôle officiel de la santé publique est devenue la plus évidente. Comme l’a fait remarquer une infirmière, j’enlève mon uniforme quand je rentre à la maison et je le laisse jusqu’à ce que j’aille travailler le lendemain matin.

Dans leur pays, les agents de santé, comme tout le monde, s’engageaient dans un système de santé plus large et pluriel, impliquant des herboristes, des guérisseurs, des prophètes, des pasteurs, des médiums et des médecins traditionnels, parallèlement à leur propre formation médicale. Dans le contexte de l’incertitude d’une nouvelle maladie – et qui semblait si différente à chaque vague – cela avait tout à fait du sens, et aucun de nos informateurs n’a trouvé cela contradictoire ou problématique. Pour se protéger eux-mêmes et leurs familles, ils suivaient ce qui fonctionnait, généralement en couvrant leurs paris face à l'incertitude ambiante. Dans les cliniques et les hôpitaux, les protocoles n’ont pas beaucoup changé depuis la première vague. Dans les cliniques, le paracétamol était administré avec des injections d'antibiotiques pour les cas graves afin de réduire les co-infections, mais pour Omicron, un régime différent était nécessaire et les remèdes locaux remplissaient bien cette fonction.

Tous les agents de santé avec qui nous avons parlé ont travaillé incroyablement dur pendant la pandémie. Contrairement à d’autres parties du monde, ils n’ont pas eu à faire face aux horreurs d’un fardeau massif de maladie et de décès, mais ils ont dû suivre un ensemble de mesures complexes de tests, de masquage, de distanciation, etc., qui ont rendu leur travail plus difficile. Et, avec des installations limitées et, au départ, pratiquement aucun équipement de protection, la peur et le stress liés aux inquiétudes initiales quant à l’évolution de la pandémie ont fait des ravages. Ils ont dû faire face aux dilemmes liés à la promotion des tests et des vaccins qui, au départ, les préoccupaient eux-mêmes. Et ils ont dû convaincre le public de suivre toute une panoplie de règles de santé publique liées à la pandémie, tout en continuant à se rendre dans les cliniques ou les hôpitaux pour des maladies régulières. Le port du masque s'est généralisé, mais il a été plus difficile de restreindre les rassemblements, en particulier ceux des églises et les rassemblements politiques. Et au fil du temps, notamment pendant la saison chaude, les masques sont devenus un vêtement supplémentaire accroché autour du menton, et rapidement mis en place sur le nez et la bouche si un policier était à proximité ou un barrage routier. Les confinements comme mesures de confinement pour une maladie qui n’était présente que sporadiquement et à des niveaux très faibles présentaient un dilemme pour beaucoup de personnes avec lesquelles nous avons discuté. Bien qu’acceptés au début face à une profonde incertitude, nombreux sont ceux qui se sont montrés plus circonspects par la suite quant à leur valeur. Les confinements, par exemple, signifiaient que les patients se présentaient tardivement, voire pas du tout, ce qui augmentait la gravité des pathologies et entraînait des charges de santé différentes et davantage de défis pour les soins de santé.

Tous ceux à qui nous avons parlé ont convenu qu'avec l'évolution de la forme et de la gravité de la pandémie, les possibilités de « vivre avec le virus » augmentaient et que les coûts de certaines des mesures de santé publique restantes dépassaient probablement leur valeur actuelle. De nombreux enseignements ont été tirés sur la manière de répondre à une pandémie en milieu rural et, surtout, sur la manière dont la santé publique doit être équilibrée avec les moyens de subsistance et les besoins économiques, tout en étant soutenue par des approches locales en matière de soins de santé et de traitement dans le cadre d'un système pluriel. Ces mesures seront importantes à mesure que les systèmes de santé se préparent à l’inévitable prochaine pandémie.

 Il s'agit du 20e blog d'une série sur la pandémie de COVID-19. Merci à l'équipe de Chikombedzi, Wondedzo et Chatsworth ainsi qu'aux médecins, infirmières et techniciens en santé environnementale des cliniques/hôpitaux d'avoir pris le temps de nous parler.

Ce blog a été écrit par Ian Scoones et est apparu à l'origine sur Zimbabweland