Les acteurs humanitaires dans les camps de réfugiés ougandais sont confrontés au double défi de se préparer et de répondre aux épidémies, tout en fournissant une assistance humanitaire essentielle. Ils doivent trouver un équilibre entre leur mandat international de protection des réfugiés et de respect des droits de l’homme et diverses mesures de santé publique visant à protéger les réfugiés, les travailleurs humanitaires et les communautés d’accueil ougandaises des menaces épidémiques. Cette tâche complexe implique également de faire face aux implications régionales, nationales et internationales plus larges de la propagation incontrôlée de l’épidémie en matière de santé publique.
Les notes d’information précédentes du SSHAP ont décrit des considérations spécifiques concernant la dynamique transfrontalière entre l’Ouganda et les pays voisins dans le contexte des épidémies.1,2 Le brief Considérations clés : dynamique transfrontalière entre l'Ouganda et le Soudan du Sud dans le contexte de l'épidémie d'Ebola, 20221 Le rapport met en lumière les mouvements complexes de population à travers la frontière très poreuse – et parfois contestée – entre le Soudan du Sud et l’Ouganda, qui traverse de nombreux groupes ethniques. Il décrit la mobilité comme étant liée aux réseaux de parenté, aux moyens de subsistance, au commerce, à l’éducation, aux soins de santé et à la recherche de sécurité. Le rapport suggère que les activités de préparation et de réponse à Ebola doivent être adaptées au contexte local, en accordant une attention particulière aux moyens de subsistance des populations de cette région. Un autre rapport3 souligne spécifiquement la nécessité de prendre en compte les vulnérabilités spécifiques au contexte des réfugiés en Ouganda par rapport aux épidémies.
Ce document s’appuie sur ces idées et présente des considérations pour Cinq domaines de préparation et de réponse aux épidémies dans les camps de réfugiés ougandais, en s'appuyant sur l'expérience de la COVID-19 et ses implications pour protection humanitaire. L’article se concentre sur les camps de réfugiés dans le nord de l’Ouganda, en s’appuyant sur des données ethnographiques recueillies pendant la pandémie de COVID-19 dans le camp de réfugiés de Palabek, dans le district de Lamwo. Ces données sont combinées à des informations issues de recherches publiées, de la littérature grise et de discussions avec des fonctionnaires du gouvernement et des acteurs humanitaires engagés dans la réponse aux réfugiés ougandais.
Considérations clés
- Il est essentiel de mettre en place des stratégies intersectorielles entre les secteurs humanitaires pour garantir l’efficacité des efforts de préparation et de réponse aux épidémies. La préparation et la réponse aux épidémies doivent inclure les moyens de subsistance, la sécurité alimentaire, la protection, l’environnement et l’éducation en plus de la santé, de l’eau, de l’assainissement et de l’hygiène (EAH).
- Il est essentiel de faciliter un financement flexible pour répondre aux besoins des réfugiés. Les politiques de préparation et de réponse aux épidémies doivent être flexibles afin que les activités puissent être adaptées aux besoins et aux priorités spécifiques des réfugiés, en fonction de leur expérience vécue. Cela nécessite une certaine souplesse dans les flux de financement.
- Reconnaître que les priorités des réfugiés pendant les épidémies varient considérablement et sont façonnées par des influences économiques, politiques et sociales est une condition préalable à l’engagement des réfugiés. Pour que les réfugiés participent efficacement à la préparation et à la réponse aux épidémies, il faut tenir compte de ces influences plus larges. Par exemple, les expériences de fraude dans la distribution alimentaire4 ou des dispositions de base inadéquates, ont un impact direct sur le succès des mesures de santé publique.
- Il est essentiel de répondre aux priorités spécifiques au contexte des réfugiés pour garantir l’efficacité de la réponse à l’épidémie et des activités de protection humanitaire.Les activités de réponse aux épidémies sont déterminées par les priorités internationales et nationales qui négligent souvent les réalités vécues par les réfugiés. Cela peut rendre inefficaces les activités de réponse aux épidémies et de protection humanitaire, car les réfugiés contournent les politiques officielles pour assurer leur survie dans des contextes de grande précarité.
- Il est essentiel de prendre en compte la mobilité des réfugiés par rapport à leurs besoins de subsistance pendant les épidémies. Les activités de surveillance et d’isolement doivent tenir compte de la mobilité des réfugiés par rapport à leurs activités de subsistance essentielles, en particulier dans un contexte d’insécurité alimentaire importante. Les mouvements de réfugiés à destination et en provenance des camps de réfugiés peuvent ne pas cesser pendant les épidémies, malgré les restrictions formelles, y compris aux frontières internationales.
- En concentrant les plans de préparation aux épidémies sur les centres d’accueil comme points d’entrée clés pour la détection précoce des épidémies, on contribue à minimiser la propagation de la maladie. Les centres d'accueil sont des lieux de protection intensive, mais ils sont aussi très exposés aux épidémies de maladies infectieuses en raison de la surpopulation et de l'insuffisance des installations. Cependant, ils ne sont pas séparés du reste du camp, car les nouveaux arrivants se mélangent aux autres réfugiés, aux communautés d'accueil et au personnel humanitaire.
- Reconnaître que les politiques de santé publique sont façonnées par les discours politiques ainsi que par les justifications de santé publique aide les acteurs humanitaires à gérer efficacement les politiques. L’enregistrement et le dépistage des maladies infectieuses des réfugiés sont déterminés par le discours politique local, national et international. Les acteurs humanitaires doivent tenir compte des discours politiques concernant les réfugiés – notamment la perception des nouveaux arrivants comme une menace pour la sécurité sanitaire – tout en leur fournissant une protection humanitaire de base.
- La collecte de données contextuelles spécifiques permet de comprendre comment un vaccin est perçu par les réfugiés et comment il se compare à d’autres priorités, soutenant ainsi des campagnes efficaces. L’adoption des vaccins pendant les épidémies est influencée par les campagnes de vaccination précédentes et par des dynamiques géopolitiques plus larges, notamment la relation des réfugiés avec les gouvernements et les acteurs humanitaires, et les inégalités liées aux déplacements.
- Une attention particulière doit être accordée aux praticiens pour qu’ils aient des contacts réguliers avec leur réseau de soutien personnel. La recherche d'un équilibre entre la protection humanitaire et les activités de lutte contre les épidémies représente une charge pour les praticiens humanitaires. Si cette tâche est négligée, elle peut compromettre l'efficacité des activités, les praticiens étant alors confrontés à un « épuisement professionnel ».
Protection humanitaire et épidémies
La fourniture d'aide humanitaire aux réfugiés s'articule autour du terme « protection ». Le Haut-Commissariat des Nations Unies pour les réfugiés (HCR) a pour mandat de protéger les réfugiés et de coordonner les interventions humanitaires.5 Cela englobe un large éventail d’interventions visant à protéger les personnes déplacées de force et séparées de la violence et des conflits, conformément au droit international des réfugiés, mais également à garantir que les réfugiés aient accès aux droits humains fondamentaux.6 Le modèle de coordination des réfugiés décrit les rôles et les responsabilités de ceux qui fournissent une assistance aux réfugiés.5 Il s’agit notamment d’un groupe de protection des réfugiés spécifique, qui regroupe des groupes de travail sur la protection de l’enfance et sur la violence sexuelle et sexiste. En outre, les sept secteurs qui constituent le groupe multisectoriel (télécommunications d’urgence pour les réfugiés, sécurité alimentaire, santé et nutrition, abris, EAH, éducation, moyens de subsistance et autonomie) sont également des éléments clés de la protection humanitaire.
Les flambées et épidémies de maladies infectieuses dans les camps de réfugiés ajoutent une dimension supplémentaire aux conceptualisations de la protection dont les praticiens humanitaires doivent tenir compte. Les déplacements réglementés et non réglementés des réfugiés sont considérés comme une menace pour la sécurité sanitaire, car les réfugiés peuvent transmettre la maladie en question au-delà des frontières internationales.7,8 En Ouganda, pendant la pandémie de COVID-19, le gouvernement a considéré que certains groupes constituaient le foyer de transmission de la maladie et donc la plus grande menace pour la sécurité sanitaire. Ces groupes comprenaient notamment les chauffeurs de camions.9 et les nouvelles arrivées de réfugiés.10 Cela a posé des défis pour maintenir la santé et la sécurité des réfugiés résidant dans les camps et des ressortissants vivant dans les zones d’accueil des réfugiés, tout en fournissant des services essentiels aux nouveaux arrivants de réfugiés.
Les réfugiés sont également considérés comme un groupe vulnérable face aux épidémies et aux flambées de maladies infectieuses et ont besoin d’une protection sanitaire. Les camps de réfugiés sont exposés au risque d’épidémies en raison de la surpopulation, de l’insuffisance des installations d’eau, d’assainissement et d’hygiène et des taux de mortalité élevés dus à la malnutrition préexistante et à un accès limité aux soins de santé.11 Les camps de réfugiés ougandais accueillent également des réfugiés en provenance de zones particulièrement exposées aux épidémies zoonotiques, comme le bassin du Congo.12 En outre, la COVID-19 a démontré qu’il faut tenir compte des effets des pandémies mondiales dans les contextes de réfugiés,13 les réfugiés subissant des conséquences socio-économiques négatives disproportionnées.14
La réponse de l'Ouganda aux réfugiés
L’Ouganda est le plus grand pays d’Afrique accueillant des réfugiés, avec environ 1,7 million de réfugiés.15 Les réfugiés sont principalement situés dans des camps situés dans les districts du nord, de l’ouest et du sud-ouest16 – certaines des zones les plus pauvres du pays.17 La plus grande partie des réfugiés en Ouganda vient du Soudan du Sud, qui leur accorde le statut de réfugié sur une base prima facie. Toutefois, des réfugiés viennent également de divers autres pays, notamment de la République démocratique du Congo, du Rwanda et du Burundi.15 Le Bureau du Premier ministre ougandais (OPM) supervise toutes les installations, avec le soutien du HCR et des organisations non gouvernementales (ONG) partenaires qui fournissent des services dans tous les secteurs de la réponse humanitaire. Un Comité de protection des réfugiés est composé de dirigeants élus des réfugiés et reflète la structure des conseils locaux en Ouganda. Chaque installation de réfugiés est divisée en zones et en blocs, et les dirigeants du Comité de protection des réfugiés proviennent des niveaux de l'installation, de la zone et du bloc.
L’approche de l’Ouganda à l’égard des réfugiés a reçu l’attention de la communauté internationale et, en 2017, le Cadre global de réponse aux réfugiés (CRRF) a été lancé.18 Cette décision confirme la « politique de la porte ouverte » de l'Ouganda à l'égard des réfugiés qui vivent aux côtés de ressortissants ougandais dans des installations qui permettent la libre circulation. Le CRRF s'appuie sur la politique de longue date de l'Ouganda en matière de réfugiés, qui a une « approche de développement », avec pour objectif à long terme de réduire la dépendance à l'aide humanitaire. Cette approche de développement comprend la Stratégie d'autosuffisance de 1999 ;19 le Programme d’aide au développement des zones d’accueil des réfugiés (2004) et, plus récemment, en 2015, le Programme de transformation des établissements humains.20 Ce dernier a plaidé en faveur d’installations de réfugiés plutôt que de campements et a inclus les réfugiés dans les plans de développement plus vastes de l’Ouganda.21
Il existe cependant d'importantes lacunes dans le financement international de la réponse aux réfugiés en Ouganda. Le Plan régional de réponse aux réfugiés du Soudan du Sud pour 2024 du HCR stipule :
« Le financement du Plan d’aide aux réfugiés en Ouganda (UCRRP) a diminué ces dernières années et la capacité des partenaires du Plan d’aide aux réfugiés (RRP) à fournir un soutien vital et des services de protection aux nouveaux arrivants ainsi qu’une assistance de base aux réfugiés a diminué. Cela s’est traduit par une réduction significative des rations alimentaires, plus de 80 % de la population recevant 3 dollars par personne et par mois, ce qui est à peine suffisant pour survivre ».15
En outre, il est prouvé que les politiques favorisant l’autonomie et la résilience ne parviennent pas à fournir une assistance adéquate aux réfugiés.22–25
Services de santé pour les réfugiés
Conformément au CRRF, l’OPM et le ministère ougandais de la Santé (MOH) ont élaboré le Plan de réponse intégrée du secteur de la santé aux réfugiés en 2022. Le plan décrit une vision de services de santé intégrés et coordonnés pour les réfugiés et les communautés d’accueil ougandaises, fonctionnant comme un addenda au Plan de développement du secteur de la santé 2015-2020.26 Ce document décrit le paquet minimum de santé ougandais pour les réfugiés, qui comprend une attention particulière aux besoins des nouveaux arrivants, ainsi que la préparation et la réponse aux situations d'urgence et aux épidémies, les services de santé communautaires et en établissement et l'assurance qualité.
Le gouvernement ougandais indique clairement que les réfugiés sont confrontés à des problèmes liés à l’eau, à l’assainissement et à l’hygiène (WASH), aux épidémies et à la réapparition de maladies éliminées. Bien que les épidémies nouvelles ou réapparues ne représentent qu’un fardeau minime par rapport à d’autres problèmes médicaux plus courants, les épidémies de choléra, de rougeole, de polio et d’Ebola ont entraîné des implications importantes en termes de ressources.26 Plutôt que d’être fournis par le système national de santé ougandais, les services de santé aux réfugiés sont généralement fournis par des ONG grâce au financement du HCR. Ces ONG sont également tenues de fournir des soins aux Ougandais vivant à proximité des camps de réfugiés. Le gouvernement ougandais a cependant plaidé en faveur d’un changement de paradigme vers des services plus intégrés.26
La préparation et la réponse aux épidémies impliquent la coordination des agences de réfugiés telles que le HCR, des ONG fournissant des services aux réfugiés et du gouvernement ougandais, notamment le commandement de l'État, l'OPM, le gouvernement du district et le ministère de la Santé. Le soutien d'autres agences internationales telles que l'Organisation mondiale de la santé (OMS), l'UNICEF et Médecins sans frontières est obtenu lorsque les épidémies atteignent des seuils spécifiques à une maladie prédéterminés.
Cinq domaines de préparation et de réponse aux épidémies
Les sections suivantes décrivent Cinq domaines de préparation et de réponse aux épidémies dans les camps de réfugiés ougandais, en s'appuyant sur l'expérience de la COVID-19 et ses implications pour la protection humanitaire. Ces domaines sont les suivants : tirer les leçons des confinements liés au COVID-19; quarantaine et isolement; surveillance des maladies; vaccination; et intégration et coordination.
Tirer les leçons des confinements liés à la COVID-19
En mars 2020, l’Ouganda a décrété un confinement national en réponse à la COVID-19. Des chercheurs ont décrit comment « la réponse de l’Ouganda, bien que rapide et décisive, en restreignant les déplacements et les interactions sociales, a eu un impact négatif sur la protection sociale des réfugiés ».20 Au cours des deux années suivantes, diverses mesures ont été prises pour « assouplir » et « resserrer » les mesures de confinement liées au COVID-19, communément appelées confinements.27 Ces périodes de confinement ont eu des conséquences importantes sur les voyages et les affaires dans le pays ; les écoles ont été essentiellement fermées pendant deux ans et les conséquences économiques pour les citoyens ougandais et les réfugiés ont été graves.28
Alimentation et mobilité
Avant la pandémie de COVID-19, les réfugiés dans les camps ougandais connaissaient une insécurité alimentaire importante.4,25,29 Plus récemment, cette situation a été aggravée par un financement insuffisant des donateurs, ce qui a conduit à une réduction des rations alimentaires du Programme alimentaire mondial.22 (dont la mise en œuvre a coïncidé avec la pandémie). Des recherches ont également décrit la corruption dans la distribution alimentaire.4 Avant la pandémie, les réfugiés dépendaient d’autres sources de revenus pour se procurer de la nourriture supplémentaire et d’autres produits essentiels. Ils travaillaient notamment comme ouvriers occasionnels dans des fermes, des villages et des villes voisines, vendaient des produits sur les marchés, tenaient de petits commerces ou devenaient chauffeurs de taxi-moto. Les déplacements circulaires vers les régions frontalières et les pays voisins leur permettaient d’accéder aux terres agricoles.30
De nombreux réfugiés ont attribué l’augmentation de l’insécurité alimentaire à la COVID-19. Cette situation s’est accompagnée d’une réduction des financements étrangers en provenance des pays du Nord, dont l’attention s’est tournée vers leurs politiques nationales de lutte contre la COVID-19.31 Dans le contexte de réduction des rations alimentaires et de perte de sources de revenus supplémentaires pendant les confinements, les réfugiés ont continué à retourner dans les régions frontalières pour cultiver la terre ou chercher d’autres opportunités économiques,32 traversant des frontières officiellement fermées mais poreuses.10
Ce mouvement circulaire de réfugiés à travers les frontières internationales, par exemple la frontière entre l’Ouganda et le Soudan du Sud, a été bien documenté comme étant essentiel à la survie – avant et pendant la pandémie de COVID-19.1,4,30,33 Pendant la pandémie de COVID-19, ces mouvements non réglementés de réfugiés à travers des frontières poreuses ont mis à rude épreuve les services humanitaires dans les camps de réfugiés en termes de surveillance des maladies et d’isolement, comme indiqué dans les sections ci-dessous. Cependant, les efforts visant à restreindre ces mouvements risquent de compromettre un aspect essentiel de l’autoprotection des réfugiés, à savoir :10 en l’absence de financement humanitaire adéquat pour protéger contre les effets néfastes plus larges des confinements.
Les déplacements d’adultes décrits ci-dessus ont laissé des enfants non accompagnés dans les camps, ce qui a créé d’importantes préoccupations en matière de protection de l’enfance. Ce phénomène a été constaté par de nombreuses ONG à Palabek, notamment celles des établissements de santé, qui ont constaté un nombre croissant d’enfants non accompagnés fréquentant les services ambulatoires.
Groupe de travail COVID-19 sur les colonies
Les réfugiés et les acteurs humanitaires de Palabek ont fait état d’un succès particulier : la création d’un groupe de travail COVID-19 au niveau de l’installation au cours du premier confinement. Ce succès a été attribué à un engagement fort des autorités officielles à assurer une réponse coordonnée par l’intermédiaire des responsables du Comité de protection des réfugiés et des équipes de santé villageoises de l’installation, garantissant ainsi des messages clairs et cohérents.
Cependant, ce succès n’a pas été reproduit lors du deuxième confinement, car les dirigeants du Comité de protection des réfugiés ont constaté une baisse significative de la qualité de la communication de l’OPM et des autres agences du camp.
Suicide et violence
Les confinements ont coïncidé avec une augmentation notable des suicides et des violences sexuelles et sexistes dans de nombreux camps de réfugiés. En juin 2021, le HCR a publié un communiqué de presse faisant état d'une augmentation inquiétante des tentatives de suicide et des suicides parmi les réfugiés en Ouganda, avec une augmentation de 1 291 suicides en 2020 par rapport à 2019. Le HCR indique que « la plupart des cas concernent des jeunes femmes touchées par la violence sexiste ».14
En 2021, le Comité international de secours (International Rescue Committee), avec le soutien du HCR et de la protection civile et de l’aide humanitaire de l’Union européenne, a organisé des discussions de groupe dans le camp de réfugiés de Palabek pour enquêter sur l’augmentation inquiétante des comportements suicidaires. Le rapport a rassemblé les points de vue de la communauté sur les raisons pour lesquelles les gens tentent ou se suicident.
Ces problèmes ont été résumés comme suit : ne pas avoir de moyens de subvenir à ses besoins ; la violence sexiste ou domestique ; les maladies chroniques et la stigmatisation qui y est associée ; l’alcoolisme et la toxicomanie ; le deuil ; le chômage ; et la perte de biens.34 « Ne pas avoir les moyens de subvenir à ses besoins » reflète probablement la nature indissociable de l’insécurité alimentaire et de la santé mentale qui a été documentée parmi les réfugiés dans les camps ougandais avant la COVID-19.35
En revanche, l'application violente des politiques nationales de lutte contre le COVID-19 signalée dans d'autres régions de l'Ouganda par la police, les soldats et les unités de défense locales36 La situation était considérée comme moins grave dans les colonies, du moins en partie parce que ces dernières étaient considérées comme des lieux de protection humanitaire internationale.
Activités humanitaires
Conformément aux politiques nationales ougandaises de lutte contre la COVID-19, les ONG fournissant des services directs dans de nombreux secteurs dans les camps de réfugiés ont dû considérablement adapter leurs opérations pour se conformer aux restrictions sur les rassemblements et la distanciation sociale. En réponse aux risques inconnus d'un nouveau pathogène, de nombreuses ONG ont retiré leur personnel du travail en personne dans les camps. Cela a rendu impossible la fourniture de nombreux services aux réfugiés.
Toutefois, certaines activités ont réussi à utiliser des méthodes de communication alternatives. Par exemple, les « road drives » sont devenus une pratique courante pour diffuser des informations aux réfugiés sans qu'il soit nécessaire de les rassembler. Il s'agissait d'installer un grand haut-parleur sur un véhicule et de diffuser des messages à haute voix pendant que le véhicule circulait dans les différentes zones du camp.
Néanmoins, la réduction significative de la présence humanitaire dans les camps a été vécue par les réfugiés comme un échec à fournir une protection adéquate à une époque de précarité accrue.
Services de santé
L’accès aux soins de santé de base a été considérablement perturbé par les mesures de confinement liées à la COVID-19. Les restrictions imposées aux transports, comme les taxis-motos, ont entravé l’accès aux établissements de santé, en particulier pour les personnes souffrant d’un handicap physique.
En outre, la crainte de contracter la COVID-19 directement auprès du personnel soignant a fait hésiter les réfugiés à se rendre dans les centres de santé. Les activités de sensibilisation communautaire dans le secteur de la santé ont également été interrompues pendant le confinement. Cela a eu un impact sur la gestion d’autres maladies. Par exemple, dans le camp de réfugiés de Palabek, les séances hebdomadaires de « sensibilisation communautaire » ciblant les zones à forte prévalence du paludisme ont été interrompues avec le confinement, car les rassemblements et les activités communautaires des partenaires de mise en œuvre n’ont pas pu avoir lieu en raison des restrictions gouvernementales. Même lorsqu’ils y étaient autorisés, le personnel soignant hésitait à s’adresser directement aux réfugiés par crainte de contracter la COVID-19.
Ces enseignements tirés des mesures de confinement prises pour lutter contre la COVID-19 sont particulièrement utiles pour les plans de préparation aux futures épidémies. Ils démontrent que les conséquences socio-économiques des épidémies, telles que la réduction des moyens de subsistance, l’insécurité alimentaire et l’accès restreint aux services de santé, ont un impact direct sur l’engagement des réfugiés dans les politiques de confinement et donc sur leur succès. Les plans de préparation qui peuvent intégrer ces considérations et impliquer activement les réfugiés par le biais de groupes de travail inclusifs ont de plus grandes chances de réussir.
Quarantaine et isolement
Lorsque l’Ouganda a fermé ses frontières en mars 2020, il a également interrompu les procédures d’asile, fermant les points de transit et les centres d’accueil. Bien que ces mesures aient été temporairement levées en raison d’un afflux important de réfugiés en provenance de la RDC en juillet 2020, les frontières sont restées en grande partie fermées.20 Malgré cette politique nationale, les réfugiés ont continué d’arriver en utilisant des frontières poreuses non officielles,10 Les acteurs humanitaires ont été tenus de fournir une protection humanitaire à ces personnes, conformément au droit international des réfugiés, avec des mesures supplémentaires liées à la COVID-19.
Nouveautés
Pendant la pandémie de COVID-19, le gouvernement ougandais a imposé une quarantaine à tous les nouveaux réfugiés entrant dans les camps jusqu’à ce qu’ils soient testés négatifs à la COVID-19. Cette politique reconnaît que malgré la fermeture officielle des frontières internationales, les réfugiés continuent d’arriver. Cela nécessite une allocation de ressources importante et n’est pas toujours réalisable en raison de la fermeture des sites de traitement aux postes frontières.
Les réfugiés arrivant directement dans les camps se sont mélangés aux réfugiés déjà installés, à la communauté d’accueil et au personnel humanitaire avant les tests de dépistage de la COVID-19. Ce mélange a été influencé par les relations préexistantes avec la famille et les amis au sein des camps, qui ont souvent offert un soutien aux nouveaux arrivants. Les nouveaux arrivants fréquentaient également les boutiques des centres commerciaux des camps. En outre, la suspension des nouveaux enregistrements de réfugiés a obligé les praticiens humanitaires à demander une autorisation spécifique aux autorités gouvernementales, ce qui a retardé les processus d’enregistrement et permis de nouveaux mélanges au sein des camps.
En revanche, lors d’une épidémie d’Ebola en 2022, dont l’épicentre se trouvait dans le district de Mubende (ouest de l’Ouganda), les camps de réfugiés les plus proches dans les districts voisins ont temporairement redirigé les nouveaux arrivants vers d’autres camps pour qu’ils soient enregistrés. Ces décisions sont toutefois généralement fondées sur la capacité des camps plutôt que sur les épidémies.
Installations de quarantaine et d'isolement
Lors de la première vague de COVID-19, les réfugiés déjà présents dans les camps étaient tenus de se rendre dans des centres de santé pour se faire tester s’ils présentaient des symptômes ou des signes de COVID-19, ou s’ils revenaient d’un autre endroit. S’ils étaient testés positifs, ils étaient isolés dans des installations spécifiques. À Palabek, cela a créé une frontière socialement surveillée avec le camp, toute personne entrant dans le camp étant escortée vers un centre de santé pour être mise en quarantaine et subir un test, quels que soient les symptômes. Ces politiques étaient généralement soutenues par les personnes occupant des postes de direction dans le camp et bénéficiaient généralement d’une grande adhésion de la part des réfugiés.10
Des mesures similaires ont été mises en place dans d’autres camps, comme celui de Rhino. Cependant, les exigences supplémentaires en matière de quarantaine et d’isolement ont posé des problèmes importants aux services aux réfugiés, notamment en ce qui concerne le financement des installations de nourriture et d’eau, d’assainissement et d’hygiène. Les réfugiés ont signalé un approvisionnement alimentaire inadéquat dans les unités de quarantaine et d’isolement, tandis que les professionnels humanitaires ont eu du mal à obtenir des fonds supplémentaires pour ces services. À Palabek, les difficultés ont été partiellement surmontées en transformant les centres d’accueil fermés en installations pour les personnes atteintes de la COVID-19.
Soins à domicile
Au début de la deuxième vague de COVID-19, l’Ouganda a modifié sa politique pour se concentrer sur les soins à domicile pour les cas légers et modérés,37 y compris dans les camps de réfugiés, même si cela posait des problèmes particuliers. Il était souvent impossible d’isoler les personnes infectées des autres membres de la famille en raison du manque d’espace, et le maintien de l’isolement était difficile compte tenu des pressions économiques auxquelles les réfugiés étaient confrontés pour assurer leur subsistance. Officiellement, l’isolement à domicile prenait fin lorsque les personnes étaient testées négatives, mais les retards dans le traitement des résultats signifiaient que les périodes d’isolement pouvaient s’étendre sur des semaines ou des mois. La probabilité que les réfugiés maintiennent leur isolement pendant ces périodes prolongées diminuait au fil du temps.
Réponse coordonnée
Qu’ils soient isolés ou non, ces mesures ont eu des répercussions sur l’engagement des réfugiés dans leurs activités de subsistance, augmentant la pression sur les services humanitaires pour qu’ils fournissent un soutien supplémentaire. Pour le dire simplement : il était impossible d’attendre des réfugiés qu’ils restent chez eux alors qu’ils n’avaient aucune source de nourriture, ou qu’ils adoptent des stratégies de prévention des infections telles que le lavage des mains sans savon. De cette manière, les efforts de réponse à l’épidémie ont directement coïncidé avec les possibilités de subsistance et les services EAH, obligeant les praticiens humanitaires à travailler dans différents secteurs. Les professionnels de la santé ont dû chercher le soutien d’autres secteurs pour faire face aux problèmes sociaux et économiques concomitants, afin de garantir le succès des interventions de santé publique.
Surveillance des maladies
La surveillance des maladies dans les camps de réfugiés ougandais intègre à la fois la surveillance communautaire et la surveillance dans les établissements de santé. La surveillance communautaire des maladies fait appel aux équipes sanitaires villageoises (VHT) dans les camps de réfugiés, qui reçoivent une formation en matière de préparation et de réponse aux épidémies (voir le dossier SHHAP, Considérations clés : surveillance communautaire en santé publique).38
La surveillance comprend des éléments passifs et actifs. Surveillance passive implique le suivi des rapports de surveillance hebdomadaires et mensuels qui sont soumis via le système d'information de gestion de la santé de l'Ouganda26 directement au ministère de la Santé ougandais. Les maladies sont classées39 de diverses manières maladies ciblées pour l'élimination (par exemple, méningite bactérienne, filariose lymphatique) ; maladies à potentiel épidémique (par exemple, le choléra, la rougeole) ; maladies importantes pour la santé publique (par exemple, hépatite virale, trachome) ; et maladies ou événements de portée internationale (par exemple, fièvre hémorragique virale aiguë, SRAS). Voir le ministère de la Santé de l'Ouganda Lignes directrices techniques nationales pour la surveillance et la réponse intégrées aux maladies pour la liste complète.40
Surveillance active Il s'agit d'activités ciblées en réponse à des préoccupations spécifiques, telles que des alertes provenant des VHT ou de membres de la direction des réfugiés, concernant des cas inhabituels.
Mobilité
La réponse de l'Ouganda aux réfugiés permet la liberté de mouvement, ce qui pose des défis en matière de surveillance des maladies. Lorsque les réfugiés sont très mobiles, la surveillance devient plus difficile, car le suivi des cas préoccupants devient difficile. Cela a été démontré lors d'une épidémie de rougeole en 2022 à Palabek.
L’épidémie a pris naissance parmi des réfugiés qui avaient récemment voyagé depuis le Soudan du Sud. La maladie s’est propagée de la colonie de Palabek à la colonie de Kiryandongo. Elle a été détectée pour la première fois à Palabek grâce à une surveillance de routine (passive). Trois cas positifs dans le même sous-comté ont été détectés lors de tests en laboratoire, atteignant le seuil de déclaration d’une épidémie au niveau du district. Les professionnels de santé ont suivi les personnes qui avaient été testées positives mais n’ont pas été en mesure de les localiser. La recherche réussie des contacts par les agents de santé dans les colonies a contribué à atténuer ce problème.
Équipes de santé villageoises
Les individus constituent des équipes de santé villageoises (VHT), qui représentent des régions spécifiques de la colonie, conformément à la stratégie VHT ougandaise.41 Les VHT sont un élément central de la préparation et de la réponse aux épidémies et constituent un pont de communication essentiel entre les praticiens humanitaires et les réfugiés. Ils sont responsables de la « promotion de la santé, de l'éducation sanitaire, de l'identification et de l'orientation des personnes malades ou mal nourries et du suivi au sein de la communauté ».26 Les membres des VHT fournissent des rapports hebdomadaires qui sont analysés par des professionnels de santé, qui guettent les signes d'épidémies potentielles. Les tendances préoccupantes sont suivies de près.
Malgré les difficultés de financement des VHT, leur travail reste une dimension essentielle de la surveillance des maladies. La COVID-19 a posé des défis supplémentaires, avec des pressions accrues exercées sur les VHT dans la prestation des soins de santé et la surveillance des maladies. Dans certaines colonies, les VHT ont estimé qu'ils n'étaient pas suffisamment reconnus pour le risque personnel qu'implique la fourniture de soins en face à face - en particulier alors que d'autres services d'ONG se retiraient. Dans la colonie de Rhino, des organisations partenaires telles que la Youth Social Advocacy Team ont répondu à ce défi en s'efforçant d'obtenir un financement supplémentaire pour les VHT.
Défis de financement
Le financement des VHT est remis en cause par le déficit budgétaire du HCR.42 Les membres des VHT n’avaient auparavant aucune allocation mais étaient payés en fonction de leurs activités. Cette approche fragmentée a été harmonisée en introduisant une allocation de 50 000 shillings ougandais (environ 10 GBP) par mois pour chaque membre des VHT. Avec un financement réduit, le rôle de promoteur d’hygiène a été combiné avec celui des VHT.
Établissements de santé
La surveillance dans les établissements de santé repose sur le comportement des réfugiés et des ressortissants ougandais en matière de recours aux soins de santé. Cela est essentiel non seulement pour fournir des services de santé, mais aussi pour collecter des données de surveillance de routine des maladies. Pendant la pandémie de COVID-19, les établissements de santé sont devenus une source de préoccupation en ce qui concerne la transmission de maladies. Cela a non seulement empêché les personnes de recevoir une assistance médicale, mais a également mis en difficulté la collecte de données de surveillance précises.
Cela a représenté un défi constant pour les professionnels de santé dans les camps, qui ont dû réduire leurs contacts avec les réfugiés conformément à la politique nationale, tout en encourageant les réfugiés à consulter un médecin s'ils présentaient des symptômes. Des mesures préventives pour réduire la transmission du COVID-19 ont été introduites dans les établissements de santé. Il s'agissait notamment de dépistages à l'entrée, de distanciation sociale pour les patients fréquentant le service ambulatoire et de prescriptions médicales plus longues pour les personnes bénéficiant d'une prise en charge des maladies chroniques. Par exemple, les personnes atteintes de diabète, d'hypertension et celles recevant une thérapie antirétrovirale.
Nouveautés
Conformément au programme de services de santé pour les nouveaux arrivants de réfugiés, les activités initiales doivent inclure le dépistage des maladies à potentiel épidémique et de la malnutrition, réalisé lors de la « phase aiguë de l’afflux de réfugiés ».26 Le dépistage rapide des maladies à potentiel épidémique, notamment la COVID-19, n’est pas toujours possible en raison de contraintes politiques plus vastes. Par exemple, pendant la pandémie de COVID-19, les praticiens humanitaires ont dû attendre que le commissaire de district résident (représentant du président et du gouvernement central) en consultation avec l’OPM accorde l’autorisation de déplacer les nouveaux arrivants de réfugiés. En outre, les kits de test de la COVID-19 n’étaient pas toujours disponibles, de sorte que le dépistage n’était pas effectué régulièrement, ce qui a encore plus compromis les efforts visant à interrompre la transmission de la maladie.
Vaccination
Des vaccins de routine sont administrés aux nouveaux arrivants de réfugiés (par exemple contre la rougeole et la polio). Les calendriers de vaccination systématique des enfants sont également respectés.26 Les épidémies peuvent nécessiter des campagnes de vaccination supplémentaires. Par exemple, les épidémies de rougeole, de choléra et d’Ebola nécessiteraient des stratégies de vaccination spécifiquement conçues pour les personnes considérées comme présentant un risque accru. Pendant la pandémie de COVID-19, tous les réfugiés ont été invités à se faire vacciner. Cependant, les campagnes de vaccination pendant les épidémies peuvent présenter des défis particuliers, tels que ceux décrits ci-dessous.
Fournir
Pendant la pandémie de COVID-19, l’approvisionnement irrégulier et les changements dans le type de vaccin disponible ont créé des difficultés logistiques pour mener à bien une campagne de vaccination continue. En outre, les dimensions plus larges de la disponibilité des vaccins reflétaient la dynamique géopolitique et les échecs de COVAX (une initiative mondiale axée sur l’accès équitable aux vaccins contre la COVID-19).43 Cela a directement influencé le point de vue des réfugiés sur le vaccin dans le camp de réfugiés de Palabek, où les dimensions sociales, économiques, politiques et spirituelles se sont combinées pour façonner l’adoption du vaccin.31
Des priorités concurrentes
La vaccination contre la COVID-19 a eu lieu dans un contexte où les réfugiés estimaient que les maladies et les décès liés à la COVID-19 étaient minimes par rapport à d’autres problèmes de santé plus urgents, ainsi qu’aux défis plus vastes de l’insécurité alimentaire décrits ci-dessus. Les réfugiés se sont donc demandé pourquoi une telle importance était accordée à la COVID-19, par opposition à d’autres préoccupations plus urgentes. Lorsque des priorités concurrentes n’étaient pas prises en compte, la campagne de vaccination a perdu sa légitimité auprès des réfugiés.31 Cela constitue un défi pour les acteurs humanitaires, dont les activités sont dictées par des flux de financement internationaux qui ne reflètent pas nécessairement les priorités des bénéficiaires de l’aide internationale.
L’héritage des vaccins
Les professionnels de santé qui travaillent avec les réfugiés en Ouganda ont décrit la vaccination contre la COVID-19 comme étant assez faible parmi les réfugiés, mais ils estiment que cela n'a pas eu de conséquences significatives étant donné la morbidité et la mortalité minimales liées à la COVID-19 parmi les réfugiés par rapport à d'autres menaces sanitaires telles que le paludisme et d'autres infections respiratoires (les données du système d'information sur la gestion de la santé de l'Ouganda faisant état de ces tendances ne sont pas librement disponibles pour référence). Cependant, chaque campagne de vaccination a des conséquences sur la suivante.
En cas de nouvelle épidémie menaçant la santé des réfugiés, la vaccination pourrait devenir de plus en plus cruciale. Dans ce cas, une campagne de vaccination devra surmonter les antécédents de vaccination problématique contre la COVID-19. Par exemple, si une campagne de vaccination devait être requise contre le mpox dans les camps de réfugiés ougandais, une enquête qualitative détaillée devrait examiner ce que les réfugiés comprennent de la maladie et de ses menaces perçues par rapport aux défis socio-économiques plus larges, tels que l’insécurité alimentaire. Il serait également important de déterminer si un aspect de la vaccination suscite des soupçons spécifiques parmi les réfugiés, et pourquoi.
Intégration et coordination
La capacité à fournir une protection humanitaire aux réfugiés dépend de la coordination efficace de multiples acteurs. La préparation et la réponse aux épidémies dans les camps de réfugiés ougandais nécessitent également de répondre aux besoins des ressortissants ougandais et du personnel humanitaire ainsi qu’à ceux des réfugiés.
Intégration des services de santé
Le Plan de réponse intégrée du secteur de la santé aux réfugiés met l’accent sur l’objectif d’intégrer les services pour les réfugiés et les ressortissants ougandais, y compris pendant les épidémies.26 Des mesures importantes ont été prises pour intégrer les services. Depuis le 1er juillet 2024, les établissements de santé de Palabek sont officiellement gérés par le ministère ougandais de la Santé. Cela fait suite aux camps de réfugiés dans les régions du Nil occidental et du sud-ouest de l'Ouganda, qui ont déjà effectué la transition vers des services de santé intégrés.
Il était prévu que l’intégration et la transition de tous les services de santé et de nutrition pour les réfugiés soient complètes au moment de la rédaction du présent rapport, mais cela n’a pas encore été réalisé. Le gouvernement ougandais reste déterminé à intégrer les réfugiés, mais a besoin d’un soutien supplémentaire pour concrétiser la transition. L’évolution vers un système intégré répond aux défis associés aux systèmes parallèles, notamment aux craintes que le nombre important et imprévisible de réfugiés puisse submerger les systèmes de santé ougandais.44 Cela aurait des conséquences importantes sur la capacité de réponse aux épidémies.
En outre, les agences humanitaires qui fournissent des services spécifiques aux réfugiés dans les camps doivent trouver un équilibre entre les besoins des communautés d’accueil ougandaises vivant à proximité du camp et ceux des réfugiés. Cet équilibre peut s’avérer délicat, tant les ressortissants ougandais que les réfugiés déclarant que leurs besoins respectifs ne sont pas suffisamment pris en compte.
Les domaines d’intégration considérés comme particulièrement réussis comprennent les campagnes de vaccination coordonnées par les services humanitaires et les services de santé nationaux. Ces campagnes ont ciblé simultanément les communautés de réfugiés et d’accueil, comme ce fut le cas lors d’une épidémie de rougeole à Palabek en 2022. En outre, des campagnes de santé et des exercices de suivi sont fréquemment planifiés conjointement par les agences humanitaires et les services gouvernementaux.
Toutefois, les services de santé intégrés destinés aux réfugiés et aux populations d’accueil dans la région du Nil occidental souffriraient d’infrastructures inadéquates et de pénuries persistantes de médicaments, de fournitures essentielles et de personnels de santé.45 Cela a des conséquences importantes sur les activités de préparation et de réponse aux épidémies, car les éléments essentiels de la protection humanitaire en matière de santé ne sont pas fournis.
Rapidité de réponse
Les épidémies peuvent se propager rapidement et l’efficacité des efforts de réponse est directement influencée par la rapidité de l’action. Cependant, les activités de réponse nécessitent souvent l’approbation de plusieurs organisations et individus différents, issus de différents districts et de différents pays, en plus des acteurs humanitaires internationaux. Cela peut considérablement ralentir la rapidité de la réponse, car les acteurs de la réponse attendent l’allocation des fonds.
Protection des acteurs humanitaires
Il est nécessaire de prendre soin de la santé physique et mentale des praticiens humanitaires pour que ces personnes puissent travailler efficacement dans le cadre des efforts de réponse aux épidémies et aux réfugiés.
Les personnes qui fournissent des services dans les camps risquent de contracter des maladies infectieuses en raison de la proximité des contacts lorsqu’elles fournissent divers services pour protéger les réfugiés. Par exemple, des praticiens humanitaires ont développé des symptômes lors d’épidémies de choléra, d’Ebola, de dysenterie et de COVID-19 dans les camps de réfugiés ougandais. Ces symptômes pourraient être partiellement atténués par une fourniture adéquate d’équipements de protection individuelle (EPI), associée à une formation à la prévention et au contrôle des infections. Cependant, la constitution de stocks adéquats d’EPI a été inégale. Parfois, les stocks disponibles étaient insuffisants. Dans d’autres contextes, comme pendant la COVID-19, le personnel a signalé que des fournitures adéquates étaient disponibles, avec un excédent d’EPI qui avait été acquis en prévision des précédentes épidémies d’Ebola.
Il faut également tenir compte des effets psychologiques plus larges sur les praticiens humanitaires. Pendant la pandémie de COVID-19, les praticiens humanitaires ont passé de longues périodes loin de leur famille, travaillant dans des conditions de forte pression, et ont fait état d'une « tension mentale et d'une fatigue » importantes. Des niveaux élevés de stress, associés à une capacité réduite à passer du temps avec la famille et les amis, ont entraîné un risque d'« épuisement professionnel » chez les praticiens humanitaires.
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Auteurs: Ce mémoire a été rédigé par Sophie Mylan (London School of Hygiene and Tropical Medicine – LSHTM), dont le travail de terrain ethnographique dans le camp de réfugiés de Palabek a été mené dans le cadre de son doctorat. L'autorisation éthique a été obtenue auprès de la LSHTM, de l'Université de Gulu et de l'UNCST (Ouganda). Le financement du doctorat a été assuré par l'ESRC (ES/P000592/1), ainsi que par le soutien au travail de terrain de la Fondation Parkes et de la LSE par le biais de la subvention AHRC Safety of Strangers (AH/T007524/1).
Remerciements : La supervision de ce rapport a été assurée par Melissa Parker (LSHTM). Les contributions et révisions ont été effectuées par Emmanuel Kerukadho (HCR), Byasali Kabi Yoab (Bureau du Premier ministre, Ouganda), Afema Erick (International Rescue Committee), John Jal Dak (Youth Social Advocacy Team), Leben Nelson Moro (Université de Juba). Le soutien éditorial a été assuré par Georgina Roche. Ce dossier est sous la responsabilité de SSHAP.
Citation suggérée : Mylan, S. (2024). Considérations clés : équilibre entre la préparation et la réponse aux épidémies et la protection humanitaire dans les camps de réfugiés ougandais. Sciences sociales dans l'action humanitaire (SSHAP). www.doi.org/10.19088/SSHAP.2024.042
Publié par l'Institut d'études sur le développement : Septembre 2024.
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