La réponse aux Mpox dans les quartiers urbains informels

L'Organisation mondiale de la santé a déclaré la deuxième urgence de santé publique de portée internationale (PHEIC) en août 2024. Des cas de variole ont été signalés dans des pays endémiques et non endémiques dans divers contextes en Afrique centrale et orientale. Dans les zones urbaines, la variole se propage d'homme à homme par contact physique étroit, y compris par contact sexuel. Les établissements urbains informels, qui connaissent souvent une forte densité de population, des habitations surpeuplées et des infrastructures inadéquates, sont particulièrement préoccupants. Il est important que la réponse à la variole soit adaptée à ces contextes uniques. La réponse à la variole doit s'appuyer sur un ensemble de capacités et de connaissances locales, y compris les stratégies que ces communautés ont utilisées lors d'épidémies précédentes.

Cette note met en évidence les questions clés et les bonnes pratiques qui peuvent être intégrées dans la conception et la mise en œuvre des activités de lutte contre le paludisme. Cette note est basée sur un examen rapide de la littérature publiée et de la littérature grise, s'appuyant sur des données de sciences sociales relatives aux urgences sanitaires dans les établissements urbains informels d'Afrique subsaharienne.

Ce dossier complète le collection de ressources SSHAP sur mpox.

Considérations clés

Le contexte de l'habitat informel urbain et l'adaptation locale de la réponse au mpox

• Les quartiers urbains informels sont des espaces vivants, dynamiques et hétérogènes, et leurs habitants peuvent être confrontés à plusieurs désavantages à la fois. Les quartiers informels peuvent être confrontés à de multiples défis, tels que la densité de population et le surpeuplement, l'accès inadéquat à l'eau, à l'assainissement et à l'hygiène (WASH), et les inégalités politiques, économiques et sociales enracinées dans les questions de gouvernance et d'autorité publique. Ces défis sont vécus de manière spécifique au niveau local. Les "établissements informels" sont une catégorie générale qui englobe une variété de contextes avec une diversité interne : les établissements informels abritent des résidents dont l'âge, le sexe, l'appartenance ethnique, le handicap et le statut d'occupation peuvent varier (entre autres différences). Ces défis croisés influenceront fortement la vulnérabilité d'une personne à la variole, d'où l'importance de comprendre les contextes locaux.
• Dans de nombreux quartiers informels, les cultures de soins et d'intimité - au sein de la famille et entre voisins et partenaires sexuels - déterminent à la fois la vulnérabilité à la variole et les possibilités de réponse. Les communautés ont une expérience précieuse en matière de réponse aux urgences sanitaires, comme l'illustrent la maladie à virus Ebola, le VIH/SIDA et le COVID-19. Bien que le taux de létalité de la maladie d'Ebola soit plus élevé que celui de la variole, la compréhension des cultures de soins, de la vie domestique, des espaces partagés et des responsabilités partagées sera à nouveau pertinente, car les deux maladies se transmettent par des contacts intimes. Adapter les activités de lutte contre la variole à ce contexte, plutôt que de chercher à stopper ou à prévenir les cultures de soins et d'intimité, peut s'avérer plus approprié au niveau local. Il pourrait s'agir de soutenir l'isolement à domicile pour les cas bénins de variole et de fournir des conseils aux soignants potentiels - bien que ces personnes ne fassent pas nécessairement partie du même ménage.
• Les efforts de réponse doivent se concentrer sur les facteurs ou les comportements spécifiques au contexte qui déterminent le risque et la vulnérabilité dans les quartiers informels et éviter de se concentrer uniquement sur les groupes à risque. Les comportements sont façonnés par les inégalités structurelles, y compris la criminalisation, et la capacité à changer les comportements est probablement moindre dans ces contextes. Le fait de se concentrer sur les groupes à risque (par exemple, les travailleurs du sexe et les hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes) peut involontairement accroître la stigmatisation et la discrimination et ne pas reconnaître les facteurs transversaux (par exemple, les soins) qui peuvent encore exposer les personnes au risque de contracter la variole. Comme dans le cas de la maladie d'Ebola et du VIH, les personnes peuvent également être stigmatisées après s'être rétablies de la variole, et de nombreuses personnes ne veulent pas être connues comme des patients atteints de variole.
• Les personnes vivant avec le VIH/sida qui sont immunodéprimées sont plus vulnérables à la variole grave et à la mort. Dans le contexte de la diminution de l'aide étrangère américaine aux services de lutte contre le VIH, l'accès à la thérapie antirétrovirale, pourtant indispensable, pourrait s'être détérioré, ce qui pourrait à son tour aggraver les déficiences immunitaires. L'ampleur des réductions de l'aide étrangère américaine n'est pas encore connue, et les réponses locales pourraient inclure l'intégration des questions de dépistage de la variole et des efforts de communication des risques dans les services de lutte contre le VIH (par exemple, le conseil de routine).
• Compte tenu des problèmes d'accès aux soins dans les quartiers informels des villes, de nombreuses personnes atteintes de la variole risquent de ne pas recevoir de diagnostic officiel, bien que cela dépende du contexte. Des recherches antérieures ont montré que la variole peut être confondue avec la varicelle ou la rougeole. Les personnes présentant des symptômes graves sont plus susceptibles de se rendre à l'hôpital.
• Si l'Organisation mondiale de la santé déclare la fin de la PHEIC du mpox, le contrôle et la surveillance du mpox resteront importants à plus long terme, et une attention permanente sera nécessaire pour les environnements vulnérables tels que les établissements urbains informels. Il sera important de renforcer et d'investir dans des stratégies intégrées et à long terme de lutte contre la variole, telles que la surveillance communautaire ou la formation (et le soutien) des agents de santé communautaires.

Isolement et quarantaine

• Comme pour les urgences sanitaires passées, les habitants des quartiers informels sont confrontés à des contraintes importantes en matière d'isolement et de mise en quarantaine en raison de facteurs structurels et environnementaux. Les habitants peuvent être moins en mesure de s'isoler ou de se mettre en quarantaine dans des centres d'isolement en raison des contraintes liées à leurs moyens de subsistance (par exemple, les moyens de subsistance précaires de l'économie informelle, qui dépendent généralement des revenus quotidiens et des interactions en face-à-face). Dans la plupart des cas de variole légère, il est possible de s'isoler à la maison, mais cela sera difficile dans les zones d'habitat informel où de nombreuses personnes peuvent partager des maisons surpeuplées.
• Des orientations pratiques et spécifiques au contexte sont nécessaires pour l'isolement ou la quarantaine. Les protocoles d'isolement et de quarantaine qui permettent aux personnes de rester au sein de leur communauté, le cas échéant en fonction de la gravité de la maladie, peuvent être élaborés en collaboration avec les dirigeants locaux.

Soins à domicile

• La prise en charge à domicile de la variole sera une stratégie importante pour les personnes présentant des cas bénins de la maladie, mais des orientations concrètes sont nécessaires sur la manière de prévenir la transmission au sein de l'Union européenne (voir les récents rapports de l'OMS sur les maladies infectieuses). Note d'information du SSHAP sur les soins à domicile). Les personnes vivant dans des foyers multigénérationnels ou multifamiliaux, ou même dans des logements d'une seule pièce proches d'autres familles, éprouveront des difficultés à isoler une personne atteinte de la variole au sein de leur foyer. Le "ménage" n'est pas une unité fixe dans les quartiers urbains informels - les gens se déplacent, séjournent chez d'autres amis ou membres de la famille et peuvent également passer beaucoup de temps en dehors de leur domicile.
• Les personnes peuvent également décider de soigner leurs symptômes à domicile plutôt que de se rendre dans un établissement de santé, non pas par choix, mais par nécessité. Ces personnes n'ont pas toujours accès aux établissements de santé, qui peuvent être coûteux ou éloignés des zones d'habitat informel. Par crainte d'être identifiées comme des personnes atteintes de la variole, les personnes appartenant à des groupes stigmatisés peuvent également choisir de rester chez elles plutôt que de se faire soigner.
• Les personnes vivant dans des zones urbaines ou informelles font appel à divers prestataires de soins de santé, y compris les guérisseurs traditionnels, les herboristes et les pharmaciens. Il est essentiel de s'adresser à l'ensemble des prestataires de soins de santé, car les traitements qu'ils proposent peuvent être utiles pour la prise en charge de la maladie. Dans les quartiers informels, l'utilisation d'antibiotiques est très répandue, sans diagnostic officiel de la maladie. Des conseils spécifiques au contexte peuvent décourager l'utilisation d'antibiotiques pour des cas bénins sans infection secondaire et si la personne n'a pas d'autres vulnérabilités sous-jacentes.

Recherche de contacts

• Standard conseils en matière de recherche de contacts devra être adaptée aux établissements urbains informels. La mobilité de la population est un défi majeur pour les efforts de surveillance. En cas d'infection secondaire, par exemple par des gouttelettes respiratoires, les gens peuvent ne pas savoir où et comment ils ont été infectés par la variole, étant donné la promiscuité qui règne dans les quartiers informels. Il sera difficile de demander à une personne de partager les coordonnées de ses contacts proches avec des résidents marginalisés, tels que les travailleurs du sexe ou les hommes ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes, en particulier dans les milieux où le commerce du sexe ou les relations homosexuelles sont criminalisés. Il sera essentiel de concentrer les efforts de recherche de contacts sur les questions spécifiques les plus importantes en fonction du contexte et de l'objectif. La recherche des contacts peut être effectuée par des agents de santé communautaires de confiance, des pairs leaders ou des organisations communautaires locales.

Engagement communautaire

• Travailler avec les organisations et les cliniques locales, y compris celles qui fournissent des services pour le VIH/SIDA et les infections sexuellement transmissibles, pour atteindre les populations qui vivent dans les quartiers informels des villes et qui peuvent être plus vulnérables aux formes graves de la variole. Toutefois, compte tenu des réductions du financement du développement mondial et de l'aide étrangère, de nombreuses organisations qui jouent un rôle essentiel dans la lutte contre le VIH risquent de n'avoir qu'une capacité limitée, voire inexistante, pour s'engager dans des activités dépassant leur champ d'action actuel. Certaines organisations ont dû fermer ou limiter leurs activités en raison d'un manque de financement. Par conséquent, s'il est important de consulter et d'impliquer les organisations dirigées par des pairs leaders - en particulier les travailleurs du sexe et les homosexuels, bisexuels et autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (GBMSM) - il est également important de faciliter leur participation.
• S'appuyer sur les programmes réussis qui forment les agents de santé communautaires à participer aux interventions sanitaires d'urgence. Toutefois, il est également nécessaire de reconnaître les limites des agents de santé communautaires en termes de temps, de priorités concurrentes et de ressources limitées. Tout programme faisant appel à des agents de santé communautaires nécessiterait également des ressources adéquates et des équipements de protection individuelle. La supervision, le soutien en matière de santé mentale et des voies d'orientation claires - en plus de la rémunération et du transport - restent essentiels pour garantir que les agents de santé communautaire puissent bien faire leur travail.
• S'engager auprès des dirigeants locaux - officiels et officieux - et des processus décisionnels locaux afin d'explorer les possibilités d'adaptation ou de co-conception de la riposte à la variole. Il peut s'agir d'assister à des réunions communautaires ou de s'engager auprès de groupes locaux de voisinage, tels que des associations d'entreprises ou des groupes d'épargne et de crédit.
• La surveillance communautaire, qui s'appuie sur les communautés pour communiquer des informations de santé publique, peut constituer un élément important de la lutte contre la variole dans les établissements urbains informels. Toutefois, il est important de prêter attention aux dynamiques de pouvoir et aux politiques locales inéquitables ou d'exclusion, qui peuvent affecter l'efficacité des interventions. Voir les récentes Orientations du SSHAP sur la surveillance communautaire.

Communication des risques

• Concevoir des orientations en matière de communication sur les risques qui soient réalisables dans le contexte des établissements urbains informels. Les orientations devraient reconnaître les facteurs structurels qui limitent les capacités des résidents à entreprendre des actions préventives : par exemple, le lavage régulier des mains peut ne pas être possible en raison de l'inadéquation ou de l'inabordabilité des installations WASH. De même, les recommandations relatives aux "rapports sexuels protégés" et à l'utilisation de préservatifs dans le contexte d'autres maladies sexuellement transmissibles n'ont qu'une efficacité limitée dans le cas de la variole. L'abstinence n'est pas toujours possible pour de nombreuses personnes atteintes de la variole, en particulier celles qui dépendent du sexe pour leur subsistance matérielle.
• Travailler avec les infrastructures existantes pour identifier des pairs influents et de confiance qui seront formés à la co-conception et à la diffusion de messages sur la prévention et la réponse au virus de la variole. Les établissements informels disposent d'une série de dirigeants et d'individus formels et informels qui peuvent être en mesure de partager des informations avec d'autres et en qui ils ont confiance. Il s'agit notamment des chefs d'entreprise locaux, mais aussi des personnes qui font des annonces, comme les "crieurs publics". Les personnes influentes peuvent être des agents de santé communautaires, des guérisseurs traditionnels, des herboristes ou des agents de sensibilisation au VIH/SIDA. Dans le contexte du commerce du sexe, les chefs de file et les gérants de maisons closes ou de pavillons sont souvent des sources d'information essentielles.

Vaccination

• Les vaccins contre la variole sont nouveaux pour la plupart des gens, et il est donc possible que la confiance dans les vaccins soit faible. Là où les vaccins sont disponibles, la vaccination ciblée est un élément essentiel de la riposte à la variole, en particulier dans les quartiers informels où les autres formes d'action peuvent être limitées. Il est donc important que l'introduction du vaccin soit précédée d'une co-conception minutieuse et inclusive de ces interventions, avec des efforts considérables d'engagement communautaire.
• Veiller à ce que les informations sur les vaccins contre la variole soient claires et répétées souvent.. Inclure des informations sur l'efficacité du vaccin, la nécessité d'administrer deux doses dans le cas du vaccin MVA-BN et tout effet indésirable potentiel. Voir Guide du SSHAP sur l'utilisation des vaccins dans les situations d'urgence sanitaire.

Mpox dans les zones urbaines

La diversité épidémiologique, la nature évolutive et les incertitudes du virus mpox ont créé des défis pour les activités de réponse au virus mpox. Une image plus claire de la transmission de la variole est apparue grâce à l'attention accrue portée à cette maladie au cours des dernières années.^{1 à 4}

La variole causée par les clades I et II du virus de la variole du singe (MPXV) s'est répandue dans différentes régions de l'Afrique subsaharienne : le clade I en Afrique centrale et orientale, et le clade II en Afrique de l'Ouest.¹ Le clade II s'est propagé au cours de la période du premier PHEIC mpox déclaré en 2022. Dans l'épidémie actuelle, le clade Ia s'est largement répandu dans les zones rurales par transmission zoonotique, et le clade Ib s'est répandu dans les zones principalement urbaines et les communautés minières de l'est de la République démocratique du Congo (RDC) par transmission interhumaine, y compris par contact intime.¹ Depuis, le virus s'est répandu dans les pays voisins le long des routes commerciales, de voyage et de migration, ainsi que dans les centres urbains. Des cas de variole causée par le clade IIb ont été signalés en Afrique de l'Ouest, y compris dans des zones urbaines du Nigeria.⁵ L'ampleur de la propagation au sein de certaines populations vulnérables dans les contextes urbains est probablement sous-estimée ; ces populations comprennent les personnes vivant avec le VIH/sida, les enfants et les femmes engagées dans le commerce du sexe (travailleuses du sexe), ainsi que les GBMSM et leurs partenaires intimes.^1,6 L'encadré 1 fournit des informations sur des cas de mpox dans un campement informel en RDC.

Dans le cadre de ce dossier, nous nous concentrerons sur la transmission interhumaine de la variole dans les zones urbaines, qui a été observée avec les clades Ib et IIb du MPXV. Ces clades se sont propagés par contact physique étroit, y compris par contact sexuel et par aérosol.^1,4 Certains éléments indiquent que la variole peut être transmise par des gouttelettes respiratoires (et éventuellement par des aérosols à courte portée nécessitant un contact étroit et prolongé), bien que des recherches supplémentaires soient nécessaires à ce sujet.⁷ La variole peut se manifester sous la forme d'une maladie bénigne, mais les formes graves de la maladie peuvent être mortelles.

Compte tenu des problèmes d'accès aux soins dans les zones urbaines informelles, de nombreuses personnes atteintes de variole peuvent ne pas recevoir de diagnostic officiel, bien que cela dépende du contexte, car l'attention portée à la variole est élevée dans des endroits tels que Kinshasa, en RDC.⁸ (voir encadré 1). Des recherches en sciences sociales sur la variole dans les zones urbaines du Nigeria ont montré que de nombreuses personnes décrivaient les symptômes de la variole comme étant la "varicelle" ou peut-être la "rougeole".^8-10 Les personnes atteintes d'une forme grave de la variole se rendaient plus souvent à l'hôpital, où elles étaient officiellement diagnostiquées et traitées en isolement. Cependant, le recours aux soins hospitaliers est coûteux. Les GBMSM atteints de variole étaient également plus enclins à s'isoler chez eux en raison de la stigmatisation et de la crainte d'être identifiés comme des patients atteints de variole.¹⁰

Encadré 1. Mpox à Pakadjuma, un quartier informel de Kinshasa, RDC

Source : Propre aux auteurs.

Établissements urbains informels : Contexte et définitions

La croissance urbaine est extrêmement rapide en Afrique et les projections indiquent que la population urbaine doublera d'ici 2050 pour atteindre 1,4 milliard de personnes.¹⁴ La majeure partie de cette croissance urbaine n'est pas planifiée et a entraîné une prolifération des "établissements informels", parfois appelés "bidonvilles" (un terme péjoratif qui est parfois récupéré par les habitants). Dans la plupart des villes africaines, plus de la moitié de la population vit actuellement dans des quartiers informels.¹⁵ Ces communautés sont extrêmement diverses et complexes, mais les données approfondies sur les établissements informels sont généralement rares.

De nombreux ménages identifiés dans les statistiques internationales comme des "bidonvilles" (en raison de la promiscuité dans le logement, de l'absence d'accès à l'eau ou à l'assainissement, ou de la mauvaise construction des abris) ne vivent pas dans des quartiers identifiés localement comme des quartiers informels ou des "bidonvilles", et vice versa.¹⁶ Les indicateurs au niveau des ménages, privilégiés par les Nations unies, peuvent souvent occulter les risques de maladie au niveau communautaire découlant d'infrastructures et de services inadéquats, de sites dangereux (par exemple, les décharges) et d'autres problèmes à l'échelle du quartier.¹⁷ Les revendications de propriété foncière sont souvent contestées au niveau des localités.¹⁸ Les implantations ne sont pas planifiées et se font souvent sur des terrains précaires, très exposés aux inondations ou à d'autres catastrophes.

Les quartiers informels abritent souvent des résidents socialement, économiquement ou politiquement marginalisés. Par exemple, les migrants internes, les réfugiés et les personnes déplacées à l'intérieur du pays s'installent et vivent souvent dans des quartiers informels.¹⁹ Ces zones sont généralement celles où la pauvreté urbaine est la plus concentrée, mais aussi celles où des moyens de subsistance locaux en plein essor (par exemple, les vendeurs de produits alimentaires) peuvent fournir des biens et des services essentiels à leurs concitoyens.^20,21

La nature informelle et mal planifiée de ces établissements peut fortement influencer la manière dont les maladies se propagent et peuvent être contrôlées. Étant donné que ces zones existent en dehors de toute planification formelle et qu'elles font l'objet d'exclusions politiques, elles sont confrontées à d'importantes lacunes en matière de prestation de services. Pour les maladies qui se propagent par les fluides et les contacts étroits, l'absence de services d'eau, d'assainissement et d'hygiène accessibles, abordables ou fiables au niveau des ménages et des communautés, ainsi qu'un ramassage des ordures inadéquat, peuvent saper les efforts des résidents pour se décontaminer et décontaminer leurs effets personnels. Les résidents sont également confrontés à des récits stigmatisants sur l'hygiène et le fait d'être des amplificateurs de maladie.

Par ailleurs, de nombreux quartiers informels sont gravement négligés par les autorités et peuvent entretenir des relations conflictuelles avec les autorités officielles ou d'autres agences gouvernementales. Les autorités municipales et nationales peuvent se montrer réticentes à reconnaître les revendications des résidents en matière de droits fonciers et de droit au logement, en les omettant dans les cadres politiques ou les plans de développement, en refusant d'investir dans les services de base ou en menaçant de bulldozer et d'expulser les habitations. Certains gouvernements municipaux ont adopté des positions plus progressistes à l'égard des quartiers informels, en travaillant avec les résidents et les groupes de base pour améliorer les quartiers.²² Certaines localités ont une longue histoire, des services bien établis et des relations de gouvernance locale plus collaboratives. Ces antécédents locaux influenceront les niveaux de confiance et d'engagement des résidents envers les autorités officielles pendant les épidémies.

Les images populaires des "bidonvilles" les dépeignent comme uniformément chaotiques, sales et rongés par la maladie, et comme une menace sociale, environnementale et de développement pour le reste de la ville. Toutefois, comme indiqué plus haut, ces zones sont hétérogènes et présentent des différences marquées entre les quartiers informels et à l'intérieur de ceux-ci. S'il y a de la pauvreté, il peut aussi y avoir de la richesse et donc des inégalités extrêmes dans certains endroits.²³ Ces quartiers peuvent être denses et surpeuplés, ou étendus mais mal équipés en infrastructures (par exemple, dans les zones périurbaines), en fonction de l'emplacement de l'établissement. Contrairement aux définitions basées sur les déficits matériels, il existe une énorme capacité sociale et un capital social, ainsi qu'une activité économique au sein des quartiers informels.

Ces zones ne doivent pas être considérées comme distinctes des zones plus riches et planifiées d'une ville. En effet, de nombreux secteurs et services urbains - notamment la santé, l'hôtellerie, l'industrie manufacturière et les transports - dépendront fortement des travailleurs informels et des économies basées dans les quartiers informels.²⁴

Tirer les leçons des épidémies passées dans les quartiers urbains informels

L'histoire de l'urbanisme a souvent été liée à la lutte contre les maladies infectieuses. Toutefois, à la fin du XXe siècle, cette préoccupation s'est atténuée et l'accent a été mis davantage sur les technologies médicales, les comportements individuels et les interventions ciblées.^25,26 Ces dernières années, les grandes épidémies ont surtout touché les zones urbaines, les habitants des quartiers informels étant particulièrement vulnérables (par exemple, à la maladie d'Ebola, au virus Zika, au COVID-19).^27,28

Enseignements tirés pour une réponse centrée sur la communauté

Nous avons beaucoup appris sur l'importance d'une réponse communautaire aux urgences sanitaires. Une étude systématique des interventions communautaires visant à prévenir et à contrôler les maladies infectieuses dans les quartiers informels a montré que l'éducation communautaire, le dépistage communautaire, la lutte antivectorielle communautaire, le renforcement des capacités des agents de santé communautaires, la communication sur les changements de comportement et les interventions de santé électroniques et mobiles étaient tous efficaces.²⁹ Toutefois, les mesures des résultats ont généralement fait état d'impacts comportementaux plutôt que de preuves solides d'impacts sur la propagation des maladies. Bien que ces résultats soient utiles, la recherche ne tient pas compte de facteurs contextuels essentiels pour déterminer comment et pourquoi les interventions fonctionnent (ou ne fonctionnent pas) dans les quartiers informels.

Les leçons tirées des précédentes crises humanitaires et sanitaires dans les quartiers urbains informels, ainsi que dans des environnements non urbains, montrent que les réponses menées localement et adaptées au contexte sont importantes pour leur efficacité.^28,30-32 L'appropriation locale permet aux approches de réponse d'être mieux adaptées à la diversité et à la complexité des environnements urbains.

Il existe des preuves de l'importance de l'organisation locale et de l'action collective qui peuvent soutenir des interventions inclusives et adaptées au contexte pendant les crises sanitaires. Les enseignements tirés des épidémies passées dans les quartiers informels urbains mettent en évidence la nécessité d'une réponse adaptée et menée au niveau local.²⁸ Les quartiers urbains informels peuvent disposer d'une série d'organisations locales actives - notamment des réseaux complexes de soins et de soutien, des dirigeants formels et informels, des chefs d'entreprise, des patrouilles et des groupes de sécurité, des chefs spirituels ou religieux et des groupes de jeunes - qui comblent souvent les lacunes de l'État ou de l'aide sociale et participent aux programmes de santé et de développement de la communauté. Il existe également des organisations qui représentent et défendent les personnes vivant dans les quartiers informels, telles que International des habitants des bidonvilles avec des organisations affiliées dans de nombreuses nations africaines. Lors de crises telles que celle du mpox, il sera essentiel de coproduire des solutions adaptées au contexte local en collaboration avec les organisations locales.

Il existe également des exemples d'actions locales et collectives dans le cadre d'autres épidémies. Dans le cas de la maladie à virus Ebola en Afrique de l'Ouest, il s'agissait notamment d'adopter des règlements pour la surveillance communautaire et le contrôle des mouvements.^31,32 Pour COVID-19, il existait des réseaux locaux de soutien par les pairs. Ces efforts peuvent être particulièrement efficaces lorsqu'ils sont menés en collaboration avec les autorités, qu'il s'agisse de ressources ou d'autres formes de soutien.³³ Cette constatation fait écho aux résultats obtenus dans les zones non urbaines, où les opérations de lutte sont plus efficaces lorsqu'elles combinent les priorités épidémiologiques et communautaires.^32,34,35

Les agents de santé communautaires sont également actifs dans de nombreux établissements urbains informels et jouent un rôle important dans le système de surveillance et de notification des maladies. Les agents de santé communautaire sont souvent en première ligne de la lutte contre les épidémies, mais ils ne bénéficient pas toujours d'un soutien ou d'un équipement adéquat pour mener à bien leur travail. Les agents de santé communautaire doivent également bénéficier d'une rémunération et d'un équipement de protection individuelle adéquats. Les agents de santé communautaire sont également très majoritairement des femmes et sont peu reconnus. Des travaux récents menés dans les zones urbaines du Nigeria ont montré que les agents de santé de première ligne doivent souvent prendre des décisions difficiles pour établir des priorités entre les différentes mesures de lutte contre les maladies (en fonction du temps et des ressources limités dont ils disposent).⁹ Il est souvent problématique d'ajouter du travail à un personnel déjà surchargé, car cela peut nuire au bien-être des agents de santé. Il existe des possibilités d'initiatives de formation pour les agents de santé communautaires, comme le montre l'encadré 2.

Encadré 2. Formation d'agents de santé communautaires pour soutenir la réponse aux épidémies à Pakadjuma, un quartier informel de Kinshasa, en RDC

Source : Propre aux auteurs.

Dans la plupart des quartiers informels, il existe des structures décisionnelles formelles et informelles ainsi que des processus consultatifs (par exemple, des réunions communautaires ouvertes). Il peut également y avoir des réseaux, des comités et des groupes communautaires qui ont été créés lors d'épidémies précédentes, comme le choléra. Il s'agit d'espaces existants où la réponse à la variole peut être co-conçue, adaptée et menée. Comme ce fut le cas lors de l'épidémie d'Ebola en Afrique de l'Ouest, des "task forces" locales peuvent être constituées pour soutenir l'identification des cas de variole, favoriser l'isolement et les soins à domicile (dans la mesure du possible), et orienter les cas graves vers des soins hospitaliers.

Davantage d'informations peuvent aider à faire prendre conscience de la manière dont le mpox se propage (et ne se propage pas). L'organisation de soutien à la lutte contre le sida, parmi d'autres organisations et militants, a joué un rôle essentiel dans la sensibilisation au début de l'épidémie de VIH. Les leçons tirées de l'expérience du VIH en Ouganda, par exemple, ont montré que le fait d'amener la maladie dans la sphère publique, par le biais d'efforts politiques et de la société civile, a contribué à une plus grande prise de conscience de la maladie.^37,38 L'encadré 3 présente une initiative visant à impliquer les agents de santé communautaires et les travailleurs du sexe dans la sensibilisation aux symptômes de la variole et aux voies de transmission. La stigmatisation liée au VIH persiste cependant, en particulier pour les personnes appartenant à des groupes marginalisés.

Encadré 3. Formation des agents de santé communautaires et des travailleurs du sexe à la lutte contre la variole dans la division de Kawempe à Kampala (Ouganda)

Source : Propre aux auteurs.

Infrastructures de soins et réponse aux épidémies

Les quartiers sont souvent caractérisés par leurs déficits matériels, mais cette perspective néglige les sources profondes et diverses de capital social dans ces zones. Ali et ses collègues appellent cela "l'infrastructure sociale",³¹ similaires aux concepts de Simone sur les "personnes en tant qu'infrastructures".⁴⁰ Ali et ses collègues soulignent que les réseaux informels et les capacités sont solides en raison, et non en dépit, de l'absence d'autres services.³¹ Lors de l'élaboration de stratégies d'engagement communautaire, il sera essentiel de reconnaître ces atouts et d'y travailler, ainsi que de tenir compte de leurs racines historiques et de leurs relations complexes avec les acteurs officiels. Par exemple, le recours à des interventions et à des règles formelles et descendantes peut se retourner contre l'État lorsque celui-ci a été négligé ou absent par le passé.

La littérature sur la maladie d'Ebola et le COVID-19 apporte des enseignements précieux sur l'action locale et les réponses coproduites dans les quartiers informels. Il est toutefois important de reconnaître où la maladie d'Ebola se distingue et ce que cela signifie pour l'organisation locale. La réponse sera également influencée par la rapidité et la gravité d'une épidémie. L'état d'urgence et la "pensée d'urgence" peuvent empêcher les approches ascendantes qui seront essentielles, comme l'a montré l'épidémie d'Ebola en Afrique de l'Ouest. Cependant, la nature aiguë de (certaines) épidémies est aussi ce qui stimule une réponse locale forte. En période de crise, des résultats ont été obtenus plus rapidement que pour les risques chroniques et quotidiens (par exemple, les déficits sanitaires de longue date sont ignorés jusqu'à ce que des épidémies de choléra se déclarent).⁴¹ Il se peut que la pandémie ne soit pas accompagnée du même sentiment d'urgence et de l'impression que les gens sont "tous dans le même bateau". Les attentes à l'égard de l'action locale au cours d'une tempête devraient donc être plus limitées.

L'expérience de la maladie d'Ebola est riche d'enseignements pour les mpox en ce qui concerne les épidémies dont la transmission se fait principalement dans les sphères domestiques et intimes. La maladie d'Ebola a été décrite comme une "maladie de l'amour".Ce virus s'attaque aux soins et à l'amour, en s'appuyant sur les plus profonds d'entre eux, les vertus les plus typiquement humaines.'⁴² La lutte contre Ebola lors de l'épidémie en Afrique de l'Ouest, comme lors des épidémies ultérieures, a nécessité des interventions dans des domaines de la vie sociale et reproductive, notamment les soins, les soins de santé informels et traditionnels, la répartition publique et privée du travail, le nettoyage, la préparation et la consommation des aliments, les pratiques funéraires, ainsi que la mobilité et les transports.³⁵

Bien que les anthropologues aient tenté de souligner que la "culture" locale n'était pas le problème, il est arrivé que les obligations et les priorités sociales et culturelles locales l'emportent sur les impératifs biomédicaux de lutte contre les maladies. Mais, et c'est tout aussi important, la situation sociale des gens ne leur permettait parfois tout simplement pas de suivre les conseils de santé publique. Par exemple, les soins à domicile étaient inévitables lorsque les hôpitaux étaient trop éloignés, saturés ou dangereux. La rupture de la quarantaine était inévitable s'il n'y avait pas de nourriture à manger.

La principale leçon à tirer de l'épidémie d'Ebola en Afrique de l'Ouest est que, pour que les stratégies de lutte soient acceptables et réalisables au niveau local, il est essentiel de les aligner sur les priorités et les contextes locaux et, surtout, de fournir des ressources qui permettent aux gens d'adhérer aux conseils en matière de lutte contre les infections. Les mêmes erreurs ont été répétées avec COVID-19 dans les quartiers informels urbains lorsque les habitants ont été invités à se laver les mains et à maintenir une distance sociale, ce qui était impossible dans des endroits où il n'y avait pas d'eau courante privée et où les maisons étaient surpeuplées.²⁸ La réponse à la maladie d'Ebola et au COVID-19 a fini par formuler des messages et des interventions plus spécifiques au contexte ; par exemple, la fourniture de nourriture, de désinfectants, d'équipements de protection individuelle simples et d'un soutien psychosocial a été essentielle pour permettre aux personnes de se conformer aux mesures sanitaires et sociales publiques.

Bien que le taux de létalité de la maladie d'Ebola soit plus élevé que celui de la variole, une compréhension des cultures de soins, de la vie domestique et des espaces et responsabilités partagés sera tout aussi pertinente, car il s'agit dans les deux cas de maladies transmises par des contacts intimes. Les maisons sont devenues des frontières au cours de la riposte à Ebola à Freetown : elles sont devenues des lieux de sécurité et de sanctuaire, mais aussi des lieux présentant des risques de transmission ou de dénonciation pour avoir enfreint les règles.⁴³

Lorsque les ressources sont rares, les réseaux familiaux et amicaux deviennent des sources de travail et d'opportunités, et il est donc essentiel de nouer des relations.^31,43 La transmission des maladies peut se faire par le biais de comportements associés à ces réseaux, et toute intervention visant à les interrompre devra tenir compte de ces logiques sociales. Ce phénomène n'est pas propre aux quartiers urbains informels, mais les personnes extérieures ont souvent l'impression que les quartiers informels sont des lieux où règne le chaos et où les liens sociaux sont plus faibles. Dans le même ordre d'idées, le concept de parenté urbaine se concentre sur la micropolitique de la proximité et des relations dans les villes africaines.⁴⁴ Ce concept remet en question la vision traditionnelle de la vie urbaine en soulignant l'importance des interactions et des relations sociales quotidiennes dans les zones urbaines densément peuplées.

Facteurs structurels de la vulnérabilité au VIH dans les établissements urbains informels

Le Mpox est une urgence sanitaire hétérogène et pas seulement une maladie liée au contact sexuel (ou à la transmission sexuelle). Il y a des risques à la présenter comme telle, en particulier dans les contextes où les relations homosexuelles sont criminalisées ou fortement stigmatisées (voir ce dossier SSHAP). Le contact physique étroit est le principal mode de transmission interhumaine du virus mpox, et les enfants constituent un groupe vulnérable. La transmission sexuelle n'est qu'une partie de l'histoire de ce PHEIC.

La variole est "nouvelle" dans de nombreux contextes urbains, mais les facteurs sous-jacents de la transmission sexuelle des maladies infectieuses existent depuis longtemps. Des chercheurs en sciences sociales, des militants associatifs et d'autres personnes ont largement documenté les facteurs structurels de la transmission sexuelle dans les contextes urbains et plaidé en faveur de leur reconnaissance.^45-49 Les quartiers informels urbains accueillent depuis longtemps de nouveaux migrants, notamment des migrants de la campagne vers la ville qui viennent y chercher du travail.⁴⁵ Pour certaines personnes, ces espaces sont "transitoires", ce qui signifie qu'elles peuvent venir pour une courte période et repartir lorsqu'il n'y a plus de travail. Les quartiers informels abritent également des migrants circulaires, des visiteurs temporaires et des résidents de longue date, y compris des familles intergénérationnelles.

La réponse à la pandémie peut tirer des enseignements importants des travaux antérieurs sur les facteurs structurels du VIH/sida dans les quartiers urbains informels. Les espaces urbains ont vu évoluer les modèles de mariage et de relations intimes, en plus de la complexité sociale et de la vie sociale animée des quartiers informels. Ces changements ont entraîné une évolution des risques et des vulnérabilités face à des maladies telles que le VIH/sida, enracinées dans les inégalités structurelles.⁴⁵ La recherche en sciences sociales en Afrique du Sud, par exemple, a montré comment la violence structurelle ainsi que la violence fondée sur le sexe, la hausse du chômage et les inégalités sociales rendent certains groupes (en particulier les femmes des quartiers informels urbains) vulnérables au VIH/sida.^45,46,50-52 Le sexe transactionnel est un moyen pour les femmes de satisfaire leurs besoins fondamentaux, d'améliorer leur statut social ou de recevoir des marques d'amour matérielles telles que de l'argent ou des cadeaux, mais il est également lié à un risque accru d'infection par le VIH.⁵³

D'autres recherches importantes sur le VIH/sida ont montré que la vulnérabilité des travailleuses du sexe est clairement liée aux facteurs de risque structurels, tels que la violence de la police et des clients et la criminalisation du travail du sexe, qui poussent les travailleuses du sexe dans des positions marginales dans les espaces urbains.^54,55 Les GBMSM sont de plus en plus stigmatisées et discriminées en raison de l'évolution des lois pénales relatives aux relations entre personnes de même sexe, comme l'explique la note d'information du SSHAP intitulée "Les relations entre personnes de même sexe : un défi pour l'Europe".Soutenir la réponse de mpox pour les personnes ayant une orientation sexuelle, une identité de genre et/ou une expression de genre différentes dans des contextes où leurs droits sont restreints'. La stigmatisation est un facteur important de retard dans le recours aux soins, comme l'a montré le Rapport du SSHAP sur les mpox et la discrimination.

Les facteurs structurels de la vulnérabilité au VIH signifient également que les groupes vulnérables (par exemple, les travailleuses du sexe et les GBMSM) sont moins à même d'accéder à des informations sanitaires de qualité, de fréquenter un centre de santé ou un établissement de santé et de poursuivre les traitements médicaux prescrits. Les cliniques locales et de confiance, ainsi que les organisations accueillant les travailleuses du sexe et les GBMSM, sont historiquement intervenues pour fournir des services. La réduction du financement du développement et de l'aide étrangère signifie toutefois que ces organisations sont probablement confrontées à des déficits et risquent de fermer leurs portes.⁵⁶ L'ampleur de ces réductions n'est pas encore connue.

Facteurs structurels et sociaux de la transmission interhumaine de la variole dans les établissements urbains informels

Vulnérabilité épidémiologique

La vulnérabilité au mpox dépend de l'épidémiologie locale et des facteurs de transmission.¹ Dans les établissements urbains informels, le risque de transmission est probablement le plus élevé au sein des ménages (en particulier pour les enfants) et également entre partenaires sexuels.⁵⁷ Les personnes immunodéprimées ont un risque plus élevé de développer une variole grave ou de mourir de la maladie. Les personnes vivant avec le VIH/sida, en particulier celles qui ont un faible taux de CD4, ont un risque élevé de mourir d'une variole grave.⁵⁷ Avec la fin de l'aide étrangère américaine à la lutte contre le VIH, les pays d'Afrique subsaharienne où la charge de morbidité est élevée seront particulièrement touchés si les antirétroviraux sont moins disponibles. Les personnes vivant avec le VIH/sida qui n'ont pas accès au traitement verront leur état de santé se dégrader et deviendront probablement plus vulnérables aux co-infections et aux maladies graves.

Les enfants courent un risque élevé de contracter la variole en raison de leur proximité avec les personnes qui s'occupent d'eux, qui sont généralement des femmes.² Dans de nombreux quartiers urbains informels, les enfants sont pris en charge par plusieurs personnes, dont les femmes, la famille élargie et les voisins. Les enfants jouent souvent ensemble dans plusieurs foyers.

Il existe également des preuves de transmission verticale de la variole, y compris de mortinatalité et de fausse couche, et les femmes enceintes doivent donc être étroitement surveillées si la variole est contractée à un moment ou à un autre.³

Lorsque la variole se propage par contact sexuel, il est important de mettre en évidence les facteurs structurels de la transmission des maladies infectieuses et de tirer les leçons de l'épidémie de VIH/sida (voir ci-dessus). Les données des sciences sociales et comportementales ont montré que les efforts visant à modifier les comportements en matière de sexualité ne sont pas uniformément efficaces. De nombreuses personnes n'ont pas la capacité de changer de comportement, par exemple en évitant les rapports sexuels, en raison de la dynamique des sexes et du pouvoir, ainsi que d'autres inégalités structurelles. L'utilisation de préservatifs dans le cadre de la prévention de la variole n'est pas totalement efficace,⁵⁸ et la recherche a montré l'inefficacité des approches basées sur l'abstinence.

Transmission interhumaine par contact physique étroit

Les établissements informels sont des contextes très divers et hétérogènes, mais il peut y avoir des problèmes spécifiques liés à la transmission interhumaine de la variole dans ces zones. Il s'agit notamment de

• Densité et surpeuplement : Dans certains établissements urbains informels, les niveaux élevés de promiscuité peuvent constituer la principale préoccupation en termes de transmission de la variole. Les habitations peuvent aller d'une structure indépendante à des chambres individuelles très peuplées. Les occupants peuvent louer leur chambre, parfois quotidiennement. Les personnes qui vivent dans des logements précaires peuvent déménager fréquemment. Dans ces contextes, les possibilités de mélange sont plus nombreuses et les possibilités d'isolement à l'intérieur du domicile plus limitées.
• Structures des ménages : Les structures des ménages sont souvent très souples, les gens se déplaçant d'une maison à l'autre et partageant la nourriture ou l'espace de couchage en fonction des besoins. Les enfants se déplacent souvent d'une maison à l'autre dans les quartiers informels urbains et dans les zones rurales, et ils peuvent être pris en charge par la famille élargie ou des amis.
• Contact sexuel : Les établissements urbains informels sont souvent des lieux où se pratique le commerce du sexe à bas salaire, bien que les personnes qui s'y adonnent ne s'identifient pas forcément comme des travailleurs du sexe. Le travail du sexe englobe un large éventail de pratiques, telles que le travail du sexe à domicile ou le sexe transactionnel, le travail du sexe dans la rue, ou le travail du sexe dans une auberge ou une maison close. Étant donné que la transmission du virus mpox se fait par contact intime, les personnes qui ont des réseaux sexuels plus denses (y compris les travailleurs du sexe et leurs partenaires) peuvent être plus vulnérables au virus mpox. Les travailleurs du sexe sont également moins susceptibles de pouvoir s'abstenir de rapports sexuels pour prévenir la variole.
• Mobilité : Les déplacements entre les zones urbaines et à l'intérieur de celles-ci sont fréquents, y compris pour les personnes qui s'installent dans les quartiers informels pour de courtes périodes (par exemple, les agriculteurs qui viennent vendre en ville) ou pour des périodes plus longues, avec des retours réguliers dans une zone rurale. Les gens se déplacent aussi souvent lorsqu'ils sont malades et, dans de nombreux endroits, ils doivent ramener le défunt à sa maison ancestrale pour l'enterrer. Les raisons de la mobilité et les implications des liens entre les villes et les campagnes sont importantes pour une réponse à la peste porcine.
• Moyens de subsistance informels : Les personnes qui vivent et travaillent dans les quartiers urbains informels ont souvent recours à un large éventail de stratégies de subsistance informelles, notamment le travail salarié, le travail temporaire sur des chantiers de construction ou dans des usines, et l'exploitation de petites entreprises. Il s'agit souvent de moyens de subsistance précaires, mal payés ou saisonniers, et les personnes peuvent adopter plusieurs stratégies génératrices de revenus pour subvenir à leurs besoins et à ceux de leur famille. En outre, les travailleurs informels n'ont généralement pas accès aux protections sociales telles que les indemnités de maladie, l'assurance maladie ou d'autres mesures pour faire face aux chocs (y compris COVID-19 ou mpox), et ils peuvent avoir peu d'épargne et d'autres actifs, ou les avoir déjà épuisés.⁵⁹ Il est donc extrêmement difficile d'arrêter de travailler, en particulier d'isoler les personnes atteintes de la variole. Les gens peuvent éviter de détecter ou de signaler les symptômes de la variole si cela peut signifier un isolement obligatoire.
• Ventilation : Bien que la contribution relative de la voie respiratoire à la transmission de la variole ne soit pas claire, des études animales et d'autres recherches en laboratoire ont démontré sa faisabilité.⁷ En l'absence d'informations plus définitives, il est important de disposer d'orientations de santé publique sur les stratégies de réduction de la transmission respiratoire. Dans le contexte des établissements urbains informels, cela devient difficile dans les espaces non ventilés et confinés. Les établissements informels peuvent disposer de zones en plein air, mais cela dépend du contexte.
• WASH : L'accès à l'eau, à l'assainissement et à l'hygiène est un défi majeur dans les zones d'habitat informel, et le poids d'une offre inadéquate affecte souvent les femmes et les filles de manière disproportionnée.⁶⁰ Les points d'eau sont généralement partagés et situés dans des espaces publics, avec souvent de longues files d'attente ou des coûts prohibitifs. La variole n'est pas une maladie transmise par l'eau. Cependant, la literie et les vêtements qui ont été en contact avec une personne infectée par la variole doivent être régulièrement lavés jusqu'à ce que la période infectieuse soit passée. Les personnes qui lavent le linge (généralement les femmes ou les jeunes filles) peuvent être vulnérables à la variole dans les quartiers informels.¹² L'hygiène des mains est une mesure préventive importante, mais elle est compromise par le manque d'eau et de savon.

Vulnérabilité du système de santé

Les systèmes de santé dans les quartiers informels urbains sont pluralistes et l'accès aux établissements de santé publics est inégal. Les quartiers urbains informels abritent toute une série de prestataires, formels et informels, y compris des petits magasins de médicaments, des pharmacies, des cliniques privées gérées par des médecins ou des infirmières, des guérisseurs traditionnels et des herboristes.

Les personnes vivant dans des établissements informels choisissent généralement le prestataire le plus pratique en fonction du coût ou de l'emplacement, ce qui peut inclure la visite d'un herboriste ou d'une pharmacie où les traitements peuvent être achetés rapidement. L'encadré 4 donne un exemple de traitements à base de plantes et de remèdes maison utilisés pour soigner la variole. Les gens font plus confiance à certains prestataires qu'à d'autres, en fonction du type et de la gravité de la maladie. Les barrières linguistiques, les attitudes discriminatoires et d'autres expériences négatives des services de santé influencent le moment et la manière dont les gens se font soigner. Les gens peuvent également se faire soigner à l'hôpital lorsque les symptômes d'une maladie sont plus graves, mais il existe généralement des obstacles financiers importants (outre les problèmes de rupture de stock de médicaments, de motivation du prestataire de soins ou de longs délais d'attente).

Il est également essentiel de s'adresser à l'ensemble des prestataires de soins de santé. Des orientations spécifiques au contexte peuvent également aider à éviter les traitements dangereux. Bien que certains groupes vulnérables aient besoin d'un accès aux antibiotiques, les orientations peuvent également aider à éviter l'utilisation systématique d'antibiotiques pour des cas bénins sans infection secondaire.

Les conseils sur les soins à domicile et l'isolement sont essentiels dans ces contextes. Les personnes appartenant à des groupes stigmatisés peuvent également choisir de rester chez elles plutôt que de se faire soigner, de peur d'être identifiées comme des personnes atteintes de la variole. Des rapports provenant de Bujumbura, au Burundi, ont montré que la stigmatisation peut suivre les gens jusque chez eux, des personnes ayant déclaré avoir été renvoyées de leur domicile après s'être rétablies de la variole en raison de la peur de la maladie chez leur propriétaire.⁶¹

Encadré 4. Prise en charge de la variole par des traitements à base de plantes et des remèdes maison dans le sud-ouest du Nigeria

Source : Propre aux auteurs.

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UNauteurs : Megan Schmidt-Sane (IDS) et Annie Wilkinson (IDS).

Remerciements : Ce document a été revu par Hayley MacGregor (IDS), Eva Niederberger (OMS), Alice Sverdlik (Université de Manchester) et Michael Kunnuji (Université de Lagos). Le soutien éditorial a été assuré par Harriet MacLehose. Ce dossier est sous la responsabilité du SSHAP.

Citation suggérée : Schmidt-Sane, M. et Wilkinson, A. (2025). Key considerations : Mpox response in urban informal settlements. Plateforme des sciences sociales dans l'action humanitaire (SSHAP). www.doi/org/10.19088/SSHAP.2025.025

Publié par l'Institut d'études sur le développement : mai 2025.

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