Soutenir la réponse de mpox pour les personnes ayant une orientation sexuelle, une identité de genre et/ou une expression de genre différentes dans des contextes où leurs droits sont restreints

Les personnes ayant une orientation sexuelle, une identité de genre et/ou une expression de genre différentes (SOGIE) constituent une population difficile à atteindre. Cela est dû à des cadres juridiques restrictifs, à l'exclusion sociale, à la stigmatisation et à la discrimination dans la prestation de services. Comme les personnes ayant une orientation sexuelle ou une identité de genre différente évitent souvent de se faire soigner dans les centres de santé publics, les services de santé liés à la variole risquent de ne pas leur parvenir. La recherche des contacts peut être entravée par les lois qui criminalisent les comportements homosexuels. Dans les contextes où les lois sur la sodomie sont appliquées et où des arrestations ont lieu, le fait de mentionner les partenaires de même sexe peut être assimilé à l'aveu d'un comportement criminel, et le fait de fournir les coordonnées des partenaires sexuels leur fait courir de graves risques.

Les lois qui criminalisent les comportements homosexuels ne criminalisent pas la prestation de services aux personnes ayant divers OSIG, mais elles justifient la marginalisation et peuvent encourager la prestation de services discriminatoires. Les prestataires de soins de santé et les travailleurs humanitaires qui soutiennent la riposte à la variole doivent connaître le cadre et l'impact de ces lois restrictives pour les aider à atteindre efficacement les personnes ayant divers OSIG sans se mettre en danger ou mettre en danger leurs patients.

Cette note fournit une analyse socio-comportementale des vulnérabilités, des risques et des considérations opérationnelles clés qui en découlent pour travailler avec des personnes ayant divers SOGIE dans le cadre de la réponse au virus mpox. L'Organisation mondiale de la santé (OMS) a déclaré la deuxième urgence de santé publique de portée internationale (PHEIC) en août 2024. Les considérations de cette note sont particulièrement pertinentes étant donné que dans les pays les plus touchés par la variole, les personnes ayant divers OSIG sont au mieux stigmatisées et au pire criminalisées, ce qui nécessite une approche prudente pour s'assurer qu'elles sont atteintes de manière adéquate sans créer d'autres préjudices. Cette note fournit des informations contextuelles et des recommandations pratiques aux travailleurs humanitaires et aux prestataires de soins de santé qui interviennent en cas d'épidémie de variole dans des contextes qui restreignent les droits liés à l'OSIG, en se concentrant plus particulièrement sur les contextes africains. Ce document donne un aperçu de l'épidémiologie de la variole chez les gays, les bisexuels et les autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (GBMSM) et explique les vulnérabilités médicales et sociales spécifiques de ce groupe. La note donne ensuite un aperçu des cadres juridiques pertinents en République démocratique du Congo (RDC), en Ouganda, au Nigeria et au Burundi. Ces pays ont signalé un nombre élevé de cas de variole au cours de la dernière crise épidémique, et la note explique les conséquences du cadre juridique de chaque pays pour les soins de santé et la fourniture de l'aide humanitaire.

Considérations clés

• Les gays, bisexuels et autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (GBMSM), ainsi que d'autres personnes ayant une orientation sexuelle, une identité de genre et/ou une expression de genre (SOGIE) différentes, constituent une population vulnérable exposée au risque de contamination par le virus de la variole. Cette vulnérabilité est due à la criminalisation, à la stigmatisation sociale et à la discrimination. Celles-ci conduisent à l'exclusion sociale et à des obstacles à l'accès aux soins de santé.
• Les GBMSM sont plus exposés au risque d'infection grave par le virus de la variole et à des résultats médiocres. en raison d'une prévalence élevée du VIH parmi les GBMSM et d'autres facteurs sociaux.
• La nécessité d'une communication ciblée sur les risques encourus par les GBMSM et les autres personnes présentant divers OSIG doit être mise en balance avec le risque de renforcer les stéréotypes néfastes et de contribuer à la politisation de la diversité sexuelle. L'engagement et la participation de la communauté sont importants pour la lutte contre la variole, qu'il s'agisse des soins de santé, de l'aide humanitaire ou de la recherche liée à la variole.
• L'acquisition de connaissances sur le traitement de la variole est un élément crucial pour impliquer de manière significative les GBMSM et les personnes ayant des opinions sexuelles différentes dans la riposte à la variole. Ces personnes doivent connaître les comportements à risque, les stratégies de prévention, les symptômes de la variole et les possibilités de traitement afin de prendre des décisions éclairées qui réduisent leur risque de contracter la variole. Mettre l'accent sur la connaissance du traitement de la variole est donc une stratégie essentielle pour permettre aux personnes ayant divers OSIG d'élaborer des stratégies de prévention, de dépistage et de traitement.
• Les soins de santé liés à la variole doivent être axés sur la confidentialité, le consentement éclairé et l'absence de jugement. La peur de la discrimination et de la stigmatisation, ainsi que la crainte d'être dénoncé aux forces de l'ordre, sont des obstacles majeurs à l'accès aux soins pour les personnes souffrant d'un OSIG diversifié.

Stratégies globales

• Adhérer aux principes des lignes directrices "Respecter, protéger, satisfaire".^1,2 pour la recherche, l'aide humanitaire et les soins de santé.
• Suivre les "Approches communautaires de la détection" de l'OMS³ impliquer les communautés locales de GBMSM et les personnes ayant une orientation sexuelle différente. Consulter les populations concernées (les GBMSM en particulier et les personnes souffrant de diverses formes d'OSIG de manière plus générale) dès le début et tout au long des activités.
• Élaborer des stratégies locales. Avoir une compréhension approfondie et nuancée des contextes locaux, des parties prenantes locales et des alliés potentiels.
• Fournir des soins de santé fondés sur les droitsLes services de santé de l'UE mettent l'accent sur la stricte confidentialité et la discrétion, le consentement éclairé et l'engagement de la communauté, et y adhèrent.
• Établir des partenariats avec des organisations de lesbiennes, gays, bisexuels, transgenres, intersexués, queers ou autres identités diverses. (LGBTIQ+), les droits des femmes ou les droits de l'homme. Les partenariats aideront à comprendre le contexte local et les implications pour les populations locales ayant des SOGIE divers. Les partenariats peuvent également créer un réseau de soutien et d'orientation en dehors du système de santé officiel.
• Intégrer, dans la mesure du possible, les services de prévention et de traitement de la variole dans les services déjà existants qui sont connus des GBMSM et qui les soutiennent. Les centres de traitement pour les "populations clés" sont susceptibles d'offrir des soins non moralisateurs aux GBMSM et de disposer d'un réseau de clients GBMSM. Fournir une formation sur le diagnostic, la prévention et le traitement du virus du papillome humain au personnel des centres de santé destinés aux populations clés.
• Discours des centres et communication des risques sur les aspects sanitaires et l'accès aux soins de santé. Les descriptions des voies de transmission sexuelle doivent être brèves et factuelles. Travailler, dans la mesure du possible, avec les ministères de la santé locaux pour garantir l'adhésion locale et minimiser le risque de politisation.

L'épidémiologie du mpox dans l'épidémie actuelle

Lors de la première épidémie de variole en 2022-2023, les GBMSM constituaient un groupe à risque important. Au cours de cette épidémie, la variole était souvent considérée comme une infection sexuellement transmissible.⁴ En Europe occidentale et en Amérique du Nord, les GBMSM constituaient le groupe de population le plus exposé au risque d'infection par le virus de la variole.⁵ Dans la région européenne de l'OMS, 97% des cas de variole enregistrés concernaient des GBMSM.⁶

La variole est causée par le virus de la variole du singe (MPXV). Les clades Ia et Ib du MPXV sont en grande partie responsables de l'épidémie actuelle en Afrique centrale et de l'Ouest, tandis que le clade IIb était responsable de l'épidémie de 2022-2023.⁷ Le clade 2b du MPXV se propage par contact étroit, le plus souvent au cours d'une activité sexuelle. Certaines études suggèrent qu'il se transmet également par voie sexuelle.⁴ Les clades Ia et Ib, responsables de l'épidémie actuelle en Afrique centrale et occidentale, se propagent également par contact étroit, bien que la transmission au cours de l'activité sexuelle ne soit pas la principale transmission enregistrée. En RDC, qui a été la plus sévèrement touchée par cette deuxième phase d'épidémie, la mortalité a été la plus élevée chez les enfants. Toutefois, il existe des preuves de transmission lors des rapports sexuels, les travailleurs du sexe étant la principale population touchée.

Dans l'épidémie actuelle en Afrique centrale et de l'Ouest, les données de surveillance montrent peu d'indices de transmission parmi les GBMSM. Toutefois, les données de surveillance des pays d'Afrique centrale et occidentale ne sont généralement pas ventilées en fonction de l'orientation sexuelle et de l'identité sexuelle. Une étude récente menée en Afrique du Sud suggère qu'il existe un nombre substantiel de cas de variole non détectés parmi les GBMSM,⁸ et des données provenant du Nigeria font également état de cas parmi les GBMSM.⁹ L'Afrique du Sud dispose de protections juridiques contre la discrimination fondée sur l'OSIG.¹⁰ Dans d'autres pays touchés par l'épidémie actuelle, ces protections n'existent pas. Dans la plupart des pays touchés par l'épidémie actuelle, les personnes ayant divers OSIG sont marginalisées et considérées comme une population difficile à atteindre.¹¹ On ne sait donc pas si l'absence de données sur la transmission chez les GBMSM reflète une absence de transmission réelle de la variole ou un manque de données.

Au niveau mondial, il n'existe pas d'informations précises sur le nombre de personnes présentant diverses formes d'OSIG. Les études sur la taille des populations du continent africain estiment que les GBMSM représentent à eux seuls entre 0,5% et 10% de la population générale.^12,13 Avec une population aussi importante, les personnes ayant divers SOGIE seront affectées par la variole, quel que soit son mode de transmission principal. Si ces personnes partagent le risque de transmission de la variole avec la population générale, elles sont également confrontées à d'autres vulnérabilités spécifiques à l'OSIG qui pourraient les exposer à un risque plus élevé de transmission ou d'infection grave et de mauvais résultats.

Pourquoi les personnes ayant une orientation sexuelle différente sont-elles vulnérables à la variole ?

Les personnes ayant une orientation sexuelle différente sont confrontées à deux vulnérabilités distinctes, mais qui se recoupent, à l'égard du virus de la variole. Tout d'abord, leur situation socio-économique peut les exposer à un risque plus élevé de transmission. La seconde est que les comorbidités prévalentes, en particulier l'infection par le VIH, augmentent leur risque d'infection grave par la variole et d'issue défavorable. Parallèlement, les effets de la stigmatisation et de la discrimination liées à l'identité sexuelle réduisent leur accès aux soins de santé préventifs, au traitement et au soutien de la communauté, ce qui aggrave le risque de transmission de la variole.

Les personnes de diverses origines sexuelles et l'exclusion sociale dans les contextes africains

Comme partout ailleurs dans le monde, les personnes ayant une orientation sexuelle différente dans les contextes africains sont vulnérables à l'exclusion sociale en raison d'une interaction complexe de facteurs culturels, juridiques, religieux et politiques.¹⁴ Les récits historiques ont documenté l'existence de divers OSIG dans les contextes africains depuis l'époque précoloniale.^15,16 Néanmoins, comme on l'a vu ailleurs, les normes sociales dominantes dans les sociétés africaines peuvent souvent mettre l'accent sur des structures familiales hétéronormatives et des rôles de genre rigides, facteurs qui laissent moins de place à l'acceptation de ceux qui s'écartent de ces attentes. Cette marginalisation peut se manifester sous diverses formes, telles que le rejet par les membres de la famille, le harcèlement à l'école, l'exclusion des possibilités d'emploi et même la violence.¹⁴

Dans plusieurs pays africains, les relations entre personnes de même sexe sont criminalisées, avec des peines allant de l'amende à l'emprisonnement - et dans des cas extrêmes, même à la mort.¹¹ Cet environnement juridique renforce le rejet de la société tout en légitimant la discrimination soutenue par l'État et en décourageant les individus d'exprimer ouvertement leur identité.¹⁷ L'absence de lois antidiscriminatoires globales prive les personnes présentant des SOGIE divers de tout recours juridique lorsqu'elles se voient refuser des soins de santé, un logement ou un emploi en raison de leur identité.¹¹ Les croyances religieuses, souvent profondément enracinées dans le christianisme et l'islam, sont également utilisées pour justifier l'exclusion des personnes présentant divers OSIG, en les qualifiant d'immorales ou de contre-nature. Cette rhétorique est fréquemment reprise par les dirigeants politiques et les médias, ce qui contribue à l'incompréhension et à l'hostilité généralisées.¹⁸

Les représentations médiatiques perpétuent souvent des stéréotypes nuisibles ou effacent complètement les identités LGBTIQ+, contribuant ainsi à une culture qui traite les personnes LGBTIQ+ comme des étrangers. Cela conduit à une stigmatisation intériorisée, à des problèmes de santé mentale et à un sentiment d'isolement chez les personnes ayant des SOGIE divers.¹⁹

Dans les situations d'urgence sanitaire, les personnes qui s'identifient comme LGBTIQ+ sont confrontées à des risques particuliers parce que leur orientation sexuelle, leur identité de genre ou leur expression de genre, réelle ou perçue, diffère des normes sociales et culturelles dominantes. Les personnes LGBTIQ+ sont davantage exposées à l'exclusion, à l'exploitation, à la violence et aux abus. Ils se heurtent souvent à des obstacles lorsqu'ils tentent d'accéder à l'aide et aux services humanitaires, notamment à des soins de santé appropriés, à des abris sûrs, à un soutien en cas de violence sexiste, à l'éducation et à des moyens de subsistance.²⁰ Par crainte d'être prises pour cibles, de nombreuses personnes LGBTIQ+ cachent leur identité sexuelle, ce qui complique la tâche des travailleurs humanitaires et des prestataires de soins de santé qui doivent les identifier et les soutenir, ou veiller à ce qu'elles puissent accéder en toute sécurité aux soins de santé et à d'autres services essentiels. Ces obstacles sont particulièrement importants pour les personnes dont l'identité de genre affirmée ne correspond pas au genre figurant sur leurs documents officiels.

D'un point de vue structurel, les systèmes de soins de santé peuvent également être mal équipés pour répondre aux besoins spécifiques des personnes présentant divers OSIG, ce qui entraîne des disparités en termes d'accès et de qualité des soins.²¹ Pour les personnes en situation d'intersectionnalité - comme les migrants ou les personnes handicapées - les couches de marginalisation peuvent s'aggraver, rendant l'exclusion encore plus sévère.¹⁴ L'exclusion sociale, à son tour, limite leur participation à la vie civique, leur accès aux ressources et leur sentiment d'appartenance, perpétuant ainsi les cycles d'inégalité.

Personnes ayant une orientation sexuelle différente et risque de transmission du virus de la variole

L'OMS a identifié plusieurs raisons pour lesquelles les populations sont exposées au risque d'infection par le virus mpox.³ Plusieurs de ces raisons sont particulièrement pertinentes pour les personnes ayant une orientation sexuelle différente dans les contextes africains :

• Personnes vivant dans des zones fortement peupléesLa forte densité de population augmente le risque de contact étroit avec une personne atteinte de la variole et limite en même temps l'accès aux installations d'hygiène. Une forte densité de population augmente le risque de contact étroit avec une personne atteinte de la variole et, dans le même temps, limite l'accès aux installations d'hygiène. En règle générale, la précarité économique prédispose les gens à vivre dans des zones urbaines denses ou des établissements informels. C'est là que se situe l'intersection de la vulnérabilité liée à l'OSIG : de nombreuses personnes LGBTIQ+ sont victimes d'exclusion sociale et économique et sont exposées au risque de précarité économique.¹⁴
• Les personnes qui ont des partenaires sexuels multiples. Bien que la sexualité des personnes appartenant à des minorités sexuelles et de genre soit diverse et différente pour chaque personne, certaines personnes ont des relations sexuelles avec plusieurs partenaires ou ont des partenaires simultanés. Elles sont donc plus exposées au risque de transmission de la variole, que ce soit par contact étroit ou par voie sexuelle. Les communautés de minorités sexuelles et de genre disposent souvent de réseaux sexuels et sociaux très étroits. La nature interconnectée des réseaux sexuels et sociaux au sein de ces communautés a facilité la propagation rapide de la variole lors de l'épidémie mondiale de 2022 (avec le clade IIb du MPXV). Même si la propagation des clades Ia et Ib du MPXV dans l'épidémie actuelle se produit principalement en dehors des réseaux sexuels, cela ne signifie pas que les communautés GBMSM ne sont pas à risque.
• Les personnes qui se livrent au travail du sexe. Les personnes ayant divers OSIG ont des possibilités économiques limitées en raison de la stigmatisation et de la discrimination sociales. Pour des raisons économiques, elles peuvent se livrer au commerce du sexe (en particulier dans des contextes où leurs droits sont restreints), ce qui accroît le risque de transmission du virus mpox.

Risque de maladies graves et de complications médicales dues à la variole

L'OMS déclare queles personnes immunodéprimées, y compris celles qui vivent avec une infection à VIH non traitée ou non contrôlée ou celles qui sont atteintes d'une maladie à VIH à un stade avancéLe risque de maladie grave et de complications médicales liées à la variole est plus élevé.³ De nouvelles recherches menées en Afrique du Sud confirment que, parmi les personnes vivant avec le VIH, le taux de mortalité est plus élevé chez les hommes porteurs du virus de l'immunodéficience humaine. Dans toute l'Afrique subsaharienne, les GBMSM sont plus exposés au risque d'infection par le VIH que les hommes de la population générale.²² Dans tous les pays où sévit l'épidémie actuelle, les études montrent que les estimations de la prévalence du VIH parmi les GBMSM sont plus élevées que dans la population générale : entre 4% et 13% au Burundi,²³ 24% en RDC,²⁴ et 12% en Ouganda.²⁵ Les GBMSM sont donc plus exposés aux maladies graves et aux complications médicales liées à la variole, quelle que soit la voie de transmission.

Ces vulnérabilités sont influencées par les contextes sociaux plus larges dans lesquels vivent les GBMSM. La plupart des pays du continent africain ont des cadres juridiques restrictifs, ainsi que des attitudes sociales et politiques conservatrices à l'égard de la diversité sexuelle et de genre.

Implications pour la réponse mpox

Les personnes ayant des SOGIE divers sont vulnérables à la transmission de la variole en raison de leur exclusion sociale liée aux SOGIE ou de leurs pratiques sexuelles, ou des deux. Étant donné que les personnes ayant des SOGIE divers sont une population à risque pour le VIH, les GBMSM ont également un risque plus élevé de maladies graves et de complications médicales dues à la variole. Ce risque est aggravé par les obstacles à l'accès aux soins de santé liés à l'OSIG, y compris les obstacles spécifiques au dépistage et au traitement de la variole, ainsi qu'à l'obtention de vaccins.

L'OMS souligne que pour lutter efficacement contre la variole, il faut collaborer avec les communautés les plus touchées.²⁶ Comme nous l'avons souligné, les GBMSM d'Afrique centrale et de l'Ouest sont exposés au risque de transmission de la variole en raison de leur situation sociale. Ils vivent également dans des contextes socio-juridiques caractérisés par la criminalisation des comportements homosexuels, ainsi que par une homophobie politisée et une stigmatisation sociale. Dans de nombreux cas, ces risques sont aggravés par une co-infection par le VIH.

Considérations pratiques pour faire participer les personnes ayant des opinions sexuelles et morales différentes à la riposte au virus mpox

Lorsqu'ils font participer des personnes ayant des opinions sexuelles et morales différentes à la riposte à la variole, les prestataires de soins de santé et les travailleurs humanitaires se heurtent à l'opposition entre la fourniture de soins de santé fondés sur les droits et les normes dominantes liées à la culture et à la moralité. Il est essentiel d'être clair sur le cadre juridique : recevoir des soins de santé fondés sur des preuves est un droit qui s'applique à tous les citoyens d'un pays, indépendamment de leur OSIG. La prestation de ces soins n'est pas interdite par les lois qui cherchent à restreindre la sexualité entre personnes de même sexe ou les expressions de divers OSIG.

Tout prestataire de soins de santé, travailleur humanitaire ou chercheur travaillant avec des personnes présentant divers OSIG, ou abordant des problèmes de santé liés à l'OSIG, entre dans un domaine contesté, qui est décrit plus en détail dans les sections ci-dessous. Ils doivent se positionner (et sont inévitablement positionnés) dans le cadre d'un jeu de pressions et de tiraillements entre les différents pouvoirs qui s'expriment dans ces contestations. Ils peuvent être confrontés à des tentatives de politisation de leurs soins de santé.

La communication sur les risques et l'engagement communautaire (RCCE) en matière de Mpox et la prestation de soins de santé doivent être fondés sur des données probantes et respecter les obligations et les normes d'éthique médicale. Ils doivent également atténuer les préjudices existants liés à la stigmatisation et à la criminalisation, et s'assurer qu'ils ne contribuent pas à ces préjudices. La section ci-dessous fournit des conseils pratiques.

Centrer les soins de santé sur les droits

Pour contrer la stigmatisation, les stéréotypes néfastes et la politisation, les efforts de riposte au mpox pour les personnes ayant divers OSIG doivent être fondés sur les principes des droits de l'homme, mettre l'accent sur l'égalité et le partage des responsabilités, et lutter contre la stigmatisation en promouvant des messages précis, inclusifs et respectueux qui affirment la dignité de toutes les personnes. Là encore, la riposte au VIH peut aider à comprendre à quoi cela pourrait ressembler : l'argument essentiel est qu'il est dans l'intérêt de la santé de tous d'assurer un accès facile aux services de santé pour les personnes ayant des SOGIE différents.

Grâce à une approche fondée sur les droits, la réponse au VIH pour les GBMSM dans les pays africains vise à fournir des soins de santé fondés sur la dignité, l'égalité et l'absence de discrimination, même dans les environnements où l'homosexualité est fortement stigmatisée ou criminalisée. Reconnaissant que les homosexuels sont une population importante à haut risque de contracter le VIH, cette approche vise à garantir l'accès aux services sans crainte de jugement, de violence ou de répercussions juridiques. Cette approche a fonctionné en mettant l'accent sur une approche des soins de santé fondée sur les droits, en insistant sur la confidentialité, le consentement éclairé et l'engagement de la communauté. Les contacts avec les responsables gouvernementaux ont mis l'accent sur la nécessité de disposer de services de santé adéquats pour assurer le contrôle de la pandémie, indépendamment des considérations de moralité publique liées à des comportements à risque spécifiques. Dans de nombreux pays, les organisations communautaires ont joué un rôle crucial, en recourant à la sensibilisation par les pairs, à des espaces sûrs et à des cliniques mobiles pour instaurer la confiance et atteindre les GBMSM qui évitent les soins de santé traditionnels par crainte de révéler leur caractère sexuel et sexiste ou d'être maltraités.²⁷ Ces initiatives opèrent discrètement, privilégient la confidentialité et collaborent avec des prestataires de soins de santé bienveillants, formés à la sensibilité SOGIE, ce qui permet d'offrir des services dans des climats juridiques et sociaux hostiles. Les initiatives recourent souvent à l'invisibilité stratégique pour éviter la politisation de leurs services de santé. Les stratégies fondées sur les droits vont au-delà de la prestation de soins de santé et impliquent également un plaidoyer en faveur d'un changement de politique, de la suppression des obstacles juridiques et de la protection des droits à la santé des GBMSM.

Grâce à cette approche, les agences internationales, en collaboration avec les gouvernements locaux, ont renforcé la surveillance du VIH, le dépistage du VIH, l'adhésion au traitement du VIH et l'adoption de la prévention du VIH parmi les GBMSM dans tous les contextes africains. Les principales priorités de cette approche ont été la sécurité, le respect et l'appropriation par la communauté. Ces priorités devraient également être importantes pour impliquer les personnes ayant des SOGIE divers dans la riposte au mpox. En raison de la diversité des contextes locaux, la riposte à la variole visant les GBMSM et les personnes ayant divers OSIG devra être adaptée à ces différents contextes, et il ne peut y avoir d'approche unique. Les circonstances politiques, juridiques et sociales locales devront être prises en compte pour décider de la manière d'impliquer les personnes présentant divers OSIG, des efforts de RCCE à déployer et de la manière de s'engager auprès des représentants du gouvernement.

Considérations pour les travailleurs humanitaires et les prestataires de soins de santé

Les prestataires de soins de santé et les travailleurs humanitaires doivent offrir des soins inclusifs et non moralisateurs aux personnes ayant divers OSIG. La confidentialité est l'aspect le plus important de ces soins, en particulier dans les contextes où les droits liés à l'OSIG sont restreints.

Aspects juridiques

• La fourniture de soins de santé aux GBMSM et à d'autres personnes présentant des caractéristiques OSIG diverses est pas
• La confidentialité de la rencontre entre le médecin et le patient est primordiale. Les lois existantes qui criminalisent les comportements homosexuels n'ont pas d'effet sur la confidentialité. pas exiger des prestataires de soins de santé qu'ils déclarent avoir connaissance de comportements homosexuels.
• Les soins de santé devraient être guidés par le serment d'Hippocrate et les directives éthiques, qui mettent l'accent sur la confidentialité et l'absence de jugement (indépendamment de l'orientation sexuelle du patient).

Engagement communautaire

• Selon l'OMS,l'établissement de partenariats communautaires est une stratégie essentielle pour la promotion de la santé, la communication sur les risques, la détection et la prise en charge des patients atteints de la variole à tous les niveaux de la riposte'.³ Cela est d'autant plus important lorsqu'il s'agit d'impliquer les GBMSM et d'autres personnes ayant un SOGIE diversifié.
• Rechercher des collaborations avec des organisations qui fournissent des services aux GBMSM ou à d'autres personnes présentant divers OSIG. Si elles n'existent pas, recherchez des collaborations avec des organisations de défense des droits de l'homme ou des droits de la femme qui pourraient être disposées à travailler sur des questions liées à l'OSIG. Établissez des partenariats avec ces organisations pour soutenir la promotion de la santé, la communication sur les risques et la détection d'éventuels cas de variole.³
• Donner la priorité à la participation locale afin de comprendre le contexte local, d'évaluer correctement les risques locaux et d'être en mesure de fournir une orientation et un soutien appropriés.
• Veiller à ce que les personnes ayant des SOGIE différents disposent des connaissances nécessaires pour comprendre leur risque de contamination par le virus du papillome humain et ses symptômes, et pour avoir accès à une prévention, à un dépistage et à un traitement adéquats du virus du papillome humain.
• Engager les GBMSM et d'autres personnes ayant des opinions sexuelles et morales différentes le plus tôt possible et tout au long de l'action contre la peste porcine. Il s'agit notamment de les consulter sur l'approche du programme, le cadrage, le matériel de communication sur les risques, la fourniture de soins de santé et les engagements avec les autorités locales.

Travailler avec des collègues

• Encourager les collègues à fournir des services sans porter de jugement et de manière inclusive.
• Préparez-vous à contrer les stéréotypes, la stigmatisation ou le blâme si vous y êtes confronté.

Soins directs aux GBMSM et à d'autres personnes présentant un caractère OSIG diversifié

• Les soins de santé liés à la variole doivent être axés sur la confidentialité, le consentement éclairé et la non-discrimination. Ne pas porter de jugement dans toutes les interactions.
• Comprendre la vulnérabilité sociale et clinique des personnes ayant une orientation sexuelle différente.
• Respecter strictement les directives éthiques en matière de soins de santé : toujours assurer et garantir une stricte confidentialité.
• Utilisez un langage non sexiste.
• Veiller à ce que les patients présentant des SOGIE divers bénéficient d'une formation au traitement de la toxicomanie.
• Soyez prêts à assurer la sécurité au-delà de la salle de consultation - soyez prêts à vous mettre en relation avec des organisations de la société civile ou des avocats, ou les deux, si vos patients ont besoin d'aide.

Communication des risques

• Fournir une communication claire et ciblée sur les risques pour les GBMSM et les autres personnes ayant des OSIG différents. Les réseaux de GBMSM sont souvent très proches, et les organisations LGBTIQ+ ont une grande influence sur les GBMSM et les autres personnes ayant des OSIG différents. Pour éviter une visibilité et une stigmatisation préjudiciables, diffusez le matériel de communication ciblée sur les risques par le biais des réseaux et organisations existants plutôt que par les médias.
• Faire preuve de prudence dans la communication avec les médias locaux, car "une insistance excessive sur le rôle de la transmission sexuelle peut entraîner une stigmatisation".³. Les communications devraient se concentrer sur les voies de transmission (plutôt que sur les identités sexuelles) et éviter les jugements moralisateurs.

Considérations pour les chercheurs

Les lois qui criminalisent la diversité sexuelle et de genre, associées aux préjugés sociaux et institutionnels qu'elles favorisent, augmentent les risques liés à la recherche pour les participants à la recherche LGBTIQ+, les organisations partenaires locales et les chercheurs universitaires. Parallèlement, dans les contextes où les droits des personnes LGBTIQ+ sont contestés, les connaissances issues de la recherche sur l'orientation sexuelle, l'identité de genre et les disparités en matière de santé constituent des preuves scientifiques puissantes qui influencent la législation, les politiques et le discours public. Par exemple, des résultats de recherche montrant une charge disproportionnée du VIH parmi les GBMSM, associés à des résultats de recherche montrant comment les personnes ayant divers OSIG rencontrent des obstacles dans l'accès aux soins de santé en raison de la discrimination, ont convaincu la Haute Cour du Botswana de décriminaliser la sexualité entre personnes de même sexe en 2019. À l'inverse, la Cour constitutionnelle du Kenya a refusé, également en 2019, de dépénaliser la sexualité entre personnes de même sexe. La Cour a déclaré que les preuves de recherche qu'elle avait vues n'avaient pas été basées au Kenya et étaient donc insuffisantes.

Il est essentiel que les recherches recrutent des participants aux origines ethniques et religieuses diverses afin que les vulnérabilités liées aux origines ethniques et religieuses puissent être délimitées avec plus de précision et fournir une base de données permettant d'apporter une réponse appropriée. Cela signifie qu'il faut recruter des participants ayant des SOGIE différents et enregistrer les SOGIE des participants dans les données. Compte tenu des vulnérabilités potentielles des personnes ayant divers OSIG, les chercheurs doivent garantir une pratique éthique pour une participation en toute sécurité.

L'une des principales ressources pour la recherche sur les GBMSM dans les contextes africains où les droits sont limités est la suivante Respecter, protéger et satisfaire : Guide des meilleures pratiques pour mener des recherches sur le VIH avec des hommes gays, bisexuels et d'autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) dans des environnements où les droits sont restreints.^1,2 Publié initialement en 2011,¹ une version révisée avec des études de cas supplémentaires a été publiée en 2015.² Ces documents d'orientation se concentrent sur les études liées au VIH, mais les leçons et les recommandations qu'ils contiennent sont tout aussi importantes pour la recherche sur les mutilations génitales féminines. Ils constituent un outil essentiel pour les chercheurs et les organisations communautaires, offrant des conseils pratiques sur la manière de concevoir et de mettre en œuvre une recherche significative avec les GBMSM dans des contextes où les droits sont restreints. Ils comprennent des listes de contrôle complètes et partagent des informations précieuses par le biais d'études de cas, contribuant ainsi à éclairer les pratiques de recherche éthiques et efficaces. Les documents d'orientation soulignent la complexité de l'élaboration et de la mise en œuvre de stratégies d'engagement communautaire et mettent en évidence l'importance d'approches spécifiques au contexte et adaptées à l'étude. Les documents d'orientation soulignent également l'importance de la flexibilité : les chercheurs doivent continuellement réévaluer et adapter leurs méthodes et activités d'engagement communautaire en fonction de l'évolution des défis, des développements politiques, de la dynamique de la communauté et des besoins émergents.

Les considérations suivantes à l'intention des chercheurs sont adaptées de documents de recherche et d'orientation.^2,28

Risques et inconvénients de la recherche

• Identifier les risques et les inconvénients potentiels liés à l'environnement socio-juridique ; impliquer les représentants locaux de GBMSM dans ces évaluations.
• Réévaluez et adaptez en permanence vos méthodes et activités d'engagement communautaire.
• Veiller à ce que les personnes soient orientées vers des services d'aide et de soins (y compris une aide psychosociale et juridique).

Éthique de la recherche

• Impliquer les GBMSM locaux dans toutes les évaluations de l'éthique de la recherche à tous les stades de la recherche afin d'identifier les risques potentiels et les stratégies d'atténuation avant, pendant et après le processus de recherche.
• Lorsqu'un examen par un comité d'approbation de la recherche institutionnel ou gouvernemental peut contribuer à des risques de sécurité pour les partenaires locaux ou les populations étudiées, il convient d'envisager la mise en place d'un comité d'examen communautaire à la place.

Inégalités et injustices structurelles

• S'attaquer aux inégalités structurelles de manière appropriée au niveau local.
• Comprendre le contexte socio-politico-juridique.
• Établir des liens, des collaborations et des réseaux avec les parties prenantes susceptibles de faire évoluer positivement les politiques et les pratiques.

Comprendre la diversité sexuelle et de genre

De nombreux termes différents sont utilisés aujourd'hui pour décrire les personnes ayant des orientations sexuelles, des identités de genre et des expressions de genre diverses. Tout en reconnaissant que le langage continue d'évoluer, cette note utilise les termes "personnes ayant des OSIG diverses" comme un moyen inclusif de se référer aux personnes dont les identités ou les caractéristiques ne correspondent pas aux idées dominantes des rôles binaires masculins et féminins. Voir l'annexe 1 pour une liste de terminologie et d'acronymes liés à la diversité sexuelle et de genre.

Le contexte socio-juridique des personnes ayant une orientation sexuelle différente en Afrique centrale et orientale

Les cadres juridiques qui criminalisent les comportements homosexuels, l'homophobie, la transphobie, la discrimination et les violations des droits de l'homme peuvent poser des problèmes aux travailleurs humanitaires, aux prestataires de soins de santé et aux chercheurs qui souhaitent fournir des services liés à la variole aux minorités sexuelles et de genre. Ces cadres juridiques contribuent à la marginalisation de ces populations et peuvent les rendre difficiles à atteindre. Cette section explique les lois, les politiques et les contextes sociaux qui ont un impact sur les minorités sexuelles et de genre au Burundi, en RDC, au Nigeria et en Ouganda, les pays les plus touchés par l'épidémie actuelle de variole. L'annexe 2 présente une vue d'ensemble de toutes les lois pertinentes dans ces pays.

Cadres juridiques relatifs aux personnes souffrant de diverses formes d'OSIG

Plusieurs lois affectent les personnes ayant des SOGIE divers et leur accès aux soins de santé, ainsi que la fourniture de soins de santé aux GBMSM. Ces lois comprennent des vestiges des codes pénaux coloniaux britanniques relatifs au comportement sexuel, des lois qui assurent la protection contre la discrimination et des lois qui affectent l'accès et la disponibilité des informations relatives à la santé.¹¹ Il est important de noter qu'aucune des lois existantes ne rend illégal le fait de s'identifier comme gay, bisexuel ou homme ayant des relations sexuelles avec d'autres hommes. Au contraire, ces lois criminalisent le comportement sexuel. Il s'agit là d'une distinction importante. Aucune de ces lois n'interdit de fournir des soins de santé aux GBMSM ou à d'autres personnes présentant des SOGIE différents. Cependant, ces lois contribuent à créer un environnement d'homophobie et de transphobie approuvé par l'État. En conséquence de ces lois, le personnel de santé peut refuser de fournir des services aux patients LGBTIQ+, dénoncer les patients LGBTIQ+ aux autorités ou pratiquer une discrimination à l'encontre des patients LGBTIQ+ dans les établissements de santé.²⁹

Au cours des 20 dernières années, les gouvernements africains qui ont hérité des lois coloniales britanniques sur la sodomie les ont élargies, ce qui a entraîné une extension des activités criminalisées ou un durcissement des peines, voire les deux. Par ailleurs, dans la plupart des pays, les lois et les discours relatifs aux personnes ayant des orientations sexuelles différentes sont de plus en plus politisés. Les hommes politiques et les dirigeants introduisent de nouvelles lois contre l'homosexualité pour renforcer l'idée d'une opposition panafricaine à ce qu'ils considèrent comme de nouvelles formes d'impérialisme occidental.³⁰ Ces efforts sont souvent soutenus par des groupes évangéliques, principalement des États-Unis d'Amérique.³¹

Les débats parlementaires sur les nouvelles lois, ainsi que les procès contestant les lois existantes, sont devenus des spectacles publics fortement politisés au cours desquels les représentants du gouvernement dénoncent l'homosexualité afin de limiter les dissensions politiques et de consolider le pouvoir politique.¹⁸ Il est important de comprendre ces évolutions et leur impact sur la santé et les possibilités de recherche de soins pour les personnes ayant des orientations sexuelles différentes.

Burundi

L'article 22 de la Constitution du Burundi garantit l'égalité de tous devant la loi.³² Le même article stipule que les personnes ne peuvent faire l'objet d'une discrimination fondée sur le sexe. La constitution garantit à toute personne le droit d'accéder aux soins de santé (article 55).³²

Toutefois, le Burundi criminalise les activités sexuelles entre personnes de même sexe en vertu de l'article 567 de son code pénal,³³ qui interdit explicitement les relations sexuelles avec une personne du même sexe. Les sanctions comprennent des amendes et des peines d'emprisonnement pouvant aller jusqu'à deux ans. La constitution interdit le mariage entre personnes du même sexe (article 29).³² Ces dernières années, les autorités burundaises ont procédé à plusieurs arrestations en vertu de cette loi. En 2023, les forces de l'ordre ont placé en garde à vue les participants à un atelier d'information sur le VIH et les ont accusés de "pratiques homosexuelles".³⁴ En réponse à cet incident, le président du Burundi a déclaré publiquement que les homosexuels devraient être lapidés dans les stades.¹¹ Au-delà de la criminalisation de l'activité sexuelle entre personnes de même sexe, un rapport 2024 d'ILGA World indique que le Burundi a mis en œuvre des mesures visant à interdire et à confisquer des livres et des contenus éducatifs sur la diversité sexuelle et de genre.¹¹ Étant donné l'amalgame fait entre l'éducation et la sensibilisation au VIH et l'homosexualité lors des arrestations de 2023, il est possible que les autorités interprètent cela comme incluant d'autres informations liées à la santé destinées aux minorités sexuelles et de genre.

RDC

L'article 47 de la Constitution de la RDC garantit le droit à la santé.³⁵

L'activité sexuelle entre personnes de même sexe n'est pas explicitement criminalisée. Cependant, il a été rapporté qu'une nouvelle législation a été proposée en 2024, dans le but de criminaliser l'activité homosexuelle ainsi que les "actes et gestes assimilés à l'homosexualité".¹¹ À l'heure où nous écrivons ces lignes, nous ne savons pas encore si cette législation sera adoptée.

En général, les personnes appartenant à des minorités sexuelles et de genre sont confrontées à une discrimination généralisée et à une stigmatisation sociale. L'homosexualité est stigmatisée et politisée. Dans le passé, les autorités gouvernementales ont fait des déclarations publiques qualifiant "l'homosexualité et le lesbianisme, ainsi que les pratiques qui y sont associées" de "dégradantes" et "anticonstitutionnelles".¹¹ En 2023, l'organisme local de surveillance des médias a émis des restrictions sur le contenu lié à la diversité sexuelle et de genre, et a exigé que les médias ne participent pas à la "promotion de l'homosexualité" - une expression généralement utilisée pour dénigrer les opinions qui ne condamnent pas expressément la diversité sexuelle et de genre.¹¹

L'environnement juridique ne prévoit pas de protection spécifique contre la discrimination fondée sur l'orientation sexuelle ou l'identité de genre, ce qui rend les personnes appartenant à des minorités sexuelles et de genre vulnérables à diverses formes d'abus et de marginalisation.

Nigeria

La Constitution du Nigeria garantit le droit à la santé.³⁶ Elle stipule que la politique de l'État doit donner la priorité à la santé, à la sécurité et au bien-être de toutes les personnes, y compris l'accès à des installations médicales et sanitaires adéquates.

Au Nigeria, les comportements homosexuels sont criminalisés par un ensemble de lois fédérales, étatiques et coutumières.¹¹ Au niveau fédéral, la loi sur le code pénal de 2004 et la loi sur les dispositions fédérales du code pénal (États du Nord) de 1959 interdisent les actes sexuels entre personnes du même sexe. En outre, 12 États du Nord ont mis en œuvre des codes pénaux de la charia, qui imposent des sanctions sévères - y compris la peine de mort et les châtiments corporels - pour les comportements homosexuels. Ces codes proscrivent également les diverses expressions de genre. La loi de 2013 sur l'interdiction des mariages homosexuels (Same-Sex Marriage (Prohibition) Act) interdit également les mariages et les unions civiles entre personnes de même sexe. L'article 7 de cette loi définit notamment les unions civiles en termes généraux, criminalisant de fait diverses formes de relations entre personnes de même sexe. Les manifestations publiques de "relations amoureuses entre personnes de même sexe" sont également punissables en vertu de cette loi.

Ces dernières années, de nombreux éléments indiquent que la loi est activement appliquée, les personnes LGBTIQ+ étant fréquemment arrêtées - individuellement ou en groupe - et souvent accompagnées de violences et de brutalités policières. Les rapports font état de discriminations et de violences constantes à l'encontre des personnes LGBTIQ+, notamment d'agressions, d'attaques collectives, de harcèlement, d'extorsion et de déni des droits et services fondamentaux.³⁷

Les représentants de l'État intimident les personnes ayant un OSIG diversifié par le biais d'une rhétorique publique et incitent à des sentiments négatifs à l'encontre de la diversité sexuelle et de genre. En 2024, les forces de police nigérianes - la principale agence de maintien de l'ordre et de sécurité du pays - ont publié un communiqué de presse en réponse à une vidéo diffusée sur les réseaux sociaux et mettant en scène des personnes s'identifiant ouvertement comme LGBTIQ+.¹¹ Dans sa déclaration, la police a annoncé que des ordres d'arrestation avaient été émis pour toutes les personnes apparaissant dans la vidéo et a laissé entendre que le simple fait de s'identifier comme homosexuel pouvait être considéré comme un délit. La police a également appelé le public à signaler les "activités suspectes" et à aider les forces de l'ordre en leur fournissant des informations pertinentes.

Toute information publique sur la diversité sexuelle et de genre risque d'être fortement politisée. En 2023, les autorités nigérianes ont cherché à interdire un livre éducatif parce qu'il utilisait le mot "gay" pour désigner le "bonheur". Les autorités ont qualifié ce contenu éducatif d'"immoral" et ont affirmé qu'il s'agissait d'une tentative de subversion de la moralité publique et d'introduction "intentionnelle" d'une "position pro-LGBT".¹¹

Ouganda

L'activité sexuelle entre personnes de même sexe est illégale en Ouganda. Le code pénal original a été introduit pendant la période coloniale britannique, lorsque les lois britanniques ont été imposées à l'Ouganda. Après l'indépendance, l'Ouganda a conservé ces lois et, ces dernières années, a tenté à plusieurs reprises de les rendre plus strictes. En vertu du code pénal de 1950, les actes décrits comme la "connaissance charnelle contre l'ordre de la nature" et la "grossière indécence" sont des infractions pénales, passibles de peines pouvant aller jusqu'à la prison à vie. En mai 2023, le gouvernement a introduit une nouvelle loi - la loi anti-homosexualité de 2023 - qui élargit les lois existantes visant les personnes LGBTIQ+. Cette nouvelle législation a introduit des peines plus sévères, notamment le crime d'"homosexualité aggravée", passible de la peine de mort en cas de récidive. Les hommes et les femmes peuvent être poursuivis en vertu de ces lois.

Il existe des preuves solides que ces lois sont activement appliquées.³⁸ Les personnes ayant une orientation sexuelle différente sont régulièrement arrêtées, souvent en groupes importants, et peuvent être détenues sans inculpation. Les rapports décrivent des abus tels que des examens anaux forcés et d'autres formes de mauvais traitements pendant la garde à vue. La discrimination et la violence à l'encontre des personnes LGBTIQ+ restent très répandues, avec notamment des cas d'agression, de harcèlement, d'extorsion et de refus de services.³⁹ Les organisations de défense des droits de l'homme ont documenté l'ampleur de l'impact de la loi anti-homosexualité sur la vie des personnes LGBTIQ+ depuis sa promulgation en 2023. Un rapport montre qu'entre juillet et août 2023, les personnes LGBTIQ+ ont été victimes non seulement d'arrestations sanctionnées par l'État et d'enquêtes arbitraires, mais aussi d'expulsions, de passages à tabac et de chantage de la part d'acteurs étatiques et non étatiques.³⁹ Un tel climat de peur a des conséquences importantes sur la santé des personnes et sur leur capacité à se faire soigner.

La loi anti-homosexualité de 2023 a également limité dans un premier temps l'accès aux soins de santé pour les personnes LGBTIQ+, a criminalisé le fait de leur louer des biens et a imposé l'obligation de signaler les actes d'homosexualité présumés. L'obligation de signaler les actes présumés d'homosexualité s'applique également aux prestataires de soins de santé. Il est important de noter que la Cour constitutionnelle de l'Ouganda a annulé ces dispositions spécifiques en 2024, estimant qu'elles violaient le droit à la santé et le droit à la vie privée.

Vulnérabilité socio-juridique : l'impact de la discrimination sur l'accès aux soins de santé

Bien que la plupart de ces lois criminalisent le comportement sexuel, leur effet est plus répandu. La stigmatisation et la discrimination liées à l'OSIG constituent des obstacles majeurs à l'accès aux soins pour les personnes ayant divers OSIG dans de nombreux contextes africains, en particulier dans les contextes où des lois restrictives sont activement appliquées.⁴⁰ Lorsque la politique en matière de soins de santé ne reconnaît pas la diversité sexuelle et de genre, les espaces institutionnels de soins de santé restent hostiles aux personnes présentant divers OSIG.⁴¹ Cela empêche les personnes ayant des SOGIE divers de bénéficier de services de santé opportuns, appropriés et respectueux. Les prestataires de soins de santé peuvent avoir des préjugés ou ne pas comprendre les différents OSIG, ce qui entraîne des agressions verbales, des refus de soins ou des violations de la confidentialité.⁴² Par conséquent, de nombreuses personnes ayant des OSIG diversifiés évitent les systèmes de santé officiels par peur de la discrimination, des mauvais traitements ou d'être démasquées. Cela est particulièrement vrai pour les personnes qui recherchent des soins liés à la santé sexuelle ou mentale, y compris des soins liés au VIH, au cours desquels elles peuvent être amenées à révéler leur OSIG. En conséquence, de nombreuses personnes ayant des SOGIE divers se tournent vers des sources de soins alternatives, telles que les cliniques communautaires, les réseaux informels ou les organisations dirigées par des LGBTIQ+, qui offrent des services sûrs, respectueux et confidentiels : dans une étude réalisée en 2019 en Afrique australe et orientale, les organisations non gouvernementales ont été la principale source de soins de santé pour les personnes ayant des orientations sexuelles et politiques différentes..⁴³ Ces prestataires alternatifs comblent souvent des lacunes importantes, en offrant un soutien par les pairs, des conseils, un dépistage et un traitement du VIH, ainsi qu'une éducation à la santé adaptée aux besoins des personnes ayant des SOGIE différents.

Implications pour la réponse mpox

Les personnes ayant une orientation sexuelle différente sont une population difficile à atteindre. Cela est dû à des cadres juridiques restrictifs, à l'exclusion sociale, à la stigmatisation et à la discrimination dans la prestation de services. Comme ces personnes évitent de se faire soigner dans les centres de santé publics, les services de santé liés à la variole risquent de ne pas leur être accessibles. La recherche des contacts peut être entravée par les lois qui criminalisent les comportements homosexuels. Dans les contextes où les lois sur la sodomie sont appliquées et où des arrestations ont lieu, le fait de mentionner les partenaires de même sexe peut être assimilé à l'aveu d'un comportement criminel, et le fait de fournir les coordonnées des partenaires sexuels leur fait courir de graves risques.

Les lois qui criminalisent les comportements homosexuels ne criminalisent pas la prestation de services aux personnes ayant divers OSIG, mais elles justifient la marginalisation et peuvent encourager la prestation de services discriminatoires. Les prestataires de soins de santé et les travailleurs humanitaires qui participent à la lutte contre la variole doivent connaître le cadre et l'impact de ces lois restrictives, afin de pouvoir atteindre efficacement les personnes ayant divers OSIG sans se mettre en danger ou mettre en danger leurs patients.

Visibilités : Dommages et opportunités

Pour atteindre efficacement les GBMSM dans le cadre de la riposte à la variole, il est important de communiquer clairement les risques de transmission et les options de prévention d'une manière qui tienne compte des vulnérabilités propres à l'OSIG. Cela signifie que les informations doivent porter sur les circonstances sociales spécifiques ou les comportements sexuels particuliers qui exposent les GBMSM à des risques. Cependant, de telles informations peuvent involontairement renforcer des stéréotypes nuisibles, attribuer des responsabilités ou contribuer à la politisation de la diversité sexuelle et de genre. Comme indiqué dans la section juridique ci-dessus, à moins que la diversité sexuelle et de genre ne soit explicitement considérée comme mauvaise dans la communication publique, cette communication peut être perçue ou présentée comme une "promotion de l'homosexualité". C'est particulièrement le cas dans les contextes où l'homosexualité est fortement politisée. Il est donc important de comprendre les risques associés à la visibilité ; pour ce faire, il est utile de se tourner vers les leçons tirées de la lutte contre le VIH.

Renforcer les stéréotypes et attribuer les responsabilités

Dans les pays africains, la réponse au VIH pour les GBMSM s'est de plus en plus concentrée sur la reconnaissance des GBMSM comme une population importante à haut risque d'infection.⁴⁴ Ces efforts de prévention et de traitement du VIH, bien que cruciaux pour la santé publique, ont parfois renforcé involontairement des stéréotypes préjudiciables sur les GBMSM. Dans de nombreux contextes, en particulier lorsque les relations homosexuelles sont stigmatisées ou criminalisées, l'association entre le VIH et les hommes ayant des rapports sexuels avec d'autres hommes a été présentée de telle sorte que les HSH sont considérés comme des vecteurs de maladies ou comme intrinsèquement risqués.⁴ Les messages de santé publique, la recherche et la couverture médiatique se sont souvent concentrés de manière disproportionnée sur les GBMSM en tant que "population clé". Si la stratégie a permis d'élargir la couverture des services de santé aux GBMSM,⁴⁵ Elle a aussi involontairement mis en avant les GBMSM en tant que porteuses de maladies, alimentant ainsi les discours coloniaux sur les Africains "hypersexués".⁴⁶ et renforcent les stéréotypes selon lesquels les homosexuels et les autres hommes ayant des relations sexuelles avec des hommes sont intrinsèquement "dévergondés", en mettant l'accent sur leur comportement sexuel plutôt que sur tout autre aspect de leur identité sexuelle ou de genre.⁴

L'accent mis par la santé publique sur les GBMSM, tout en visant à souligner leur vulnérabilité accrue, peut involontairement renforcer l'idée que le VIH est avant tout une "maladie d'homosexuels". Ce cadrage a alimenté les paniques morales, la stigmatisation sociale et la discrimination, suggérant que les GBMSM sont à blâmer pour la propagation du VIH plutôt que de reconnaître les obstacles structurels - tels que le manque d'accès aux soins de santé, la stigmatisation et la criminalisation - qui augmentent leur risque. Dans certains cas, les campagnes de santé ont manqué de nuance ou de sensibilité culturelle, renforçant des récits néfastes au lieu de promouvoir l'empathie et la compréhension. Ainsi, le VIH a été utilisé pour légitimer et justifier des programmes homophobes, transphobes et racistes préexistants.⁴⁷

La politisation de la diversité sexuelle

Les luttes pour les droits des personnes ayant une orientation sexuelle différente sont devenues la "nouvelle frontière" des guerres culturelles, de l'Argentine au Zimbabwe.⁴⁸ Ces luttes, qui s'inscrivent dans une dynamique de pouvoir mondial complexe, sont désormais considérées comme faisant partie d'une vague de mondialisation néocoloniale qui menace non seulement la souveraineté et les valeurs traditionnelles des différents pays, mais aussi leur indépendance économique. Dans le même temps, les gouvernements nationaux ont identifié l'orientation sexuelle et l'identité de genre comme de nouvelles bases sur lesquelles la nation et les citoyens peuvent être construits.⁴⁹

L'homophobie politisée désigne l'utilisation délibérée du sentiment anti-LGBTIQ+ par les dirigeants politiques et les institutions pour servir des objectifs politiques - souvent pour gagner le soutien populaire, détourner l'attention des échecs de gouvernance ou affirmer l'identité nationale en opposition aux valeurs occidentales perçues.¹⁸ Elle opère en présentant l'homosexualité comme "non africaine" et moralement déviante, en s'appuyant sur des croyances culturelles, religieuses et nationalistes profondément enracinées. Les acteurs politiques peuvent adopter, appliquer ou renforcer des lois anti-LGBTIQ+, diffuser une rhétorique incendiaire ou faire des communautés LGBTIQ+ des boucs émissaires pour galvaniser l'opinion publique. Cette tactique s'intensifie souvent en réponse à la visibilité croissante des personnes présentant divers OSIG, notamment par le biais de la défense des droits, de la représentation dans les médias et des programmes liés à la santé.⁵⁰

Les efforts de prévention et de traitement du VIH parmi les GBMSM, bien que cruciaux pour la santé publique, ont parfois été cooptés dans ces récits. Les interventions ciblées sur le VIH pour les GBMSM ont été présentées comme la preuve d'un "agenda" étranger LGBTIQ+, ce qui a accru la suspicion et les réactions négatives.¹⁸ Au lieu d'être considérés comme axés sur la santé, ces programmes sont présentés par leurs opposants comme promouvant l'homosexualité. En conséquence, les GBMSM et les populations plus larges présentant divers OSIG sont encore plus stigmatisées, ce qui compromet à la fois leur sécurité et leur accès aux soins de santé. L'homophobie politisée ne se contente pas de perpétuer la discrimination, elle entrave également les efforts de santé publique et aggrave l'exclusion sociale.

Implications pour la réponse mpox

Les programmes et interventions liés à la variole doivent adhérer à des normes éthiques en matière de soins de santé et respecter les droits de l'homme, y compris pour les personnes ayant des opinions sexuelles et morales différentes. Les prestataires de soins de santé et les travailleurs humanitaires doivent être prêts à s'opposer à la discrimination et à la criminalisation. En même temps, cela doit être fait de manière réfléchie et toujours après une évaluation approfondie des préjudices potentiels. Cela signifie qu'il faut adopter une approche contextuelle de la riposte à la variole pour les personnes ayant divers OSIG.

Les efforts de RCCE du Mpox devraient être ciblés sur des populations à risque spécifiques, y compris les GBMSM en particulier et les personnes de divers OSIG en général. Cette approche permet de s'assurer que les populations à risque disposent des connaissances appropriées pour minimiser le risque de transmission, instaurer la confiance et encourager un comportement de recherche de santé pour la prévention et les soins. Le RCCE devrait tenir compte de l'impact de la stigmatisation juridique et sociale. Dans le même temps, les efforts de RCCE doivent être adaptés au contexte afin de réduire le risque d'une visibilité néfaste et d'une réaction politique négative.

Tous les efforts de RCCE doivent être conçus en partenariat avec les organisations locales de la société civile, y compris les prestataires de services liés au VIH, d'autres personnes conscientes des besoins liés à l'OSIG et les communautés de personnes ayant des OSIG différents.

Autres ressources

Vue d'ensemble des lois et des politiques relatives aux personnes ayant une orientation sexuelle et politique différente :

• Mendos, L. R. et Rohaizad, D. R. (2024). Des lois sur nous : Aperçu mondial des progrès et des reculs juridiques en matière d'orientation sexuelle, d'identité de genre, d'expression de genre et de caractéristiques sexuelles1ère édition. ILGA World.
• Base de données mondiale de l'ILGA avec des profils de pays fréquemment mis à jour pour des informations socio-politiques.

Mettre en place des points de soins de santé pour les GBMSM en réponse à l'épidémie de grippe aviaire :

• amfAR, The Foundation for AIDS Research, International AIDS Vaccine Initiative (IAVI), Johns Hopkins University - Center for Public Health and Human Rights (JHU-CPHHR), & United Nations Development Program (UNDP). (2015). Respecter, protéger et réaliser : Guide des meilleures pratiques pour mener des recherches sur le VIH avec des homosexuels, des bisexuels et d'autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) dans des environnements où les droits sont limités. Révisé en novembre 2015.
• Agence des Nations unies pour les réfugiés - HCR. (2025, 27 janvier). Protéger les personnes lesbiennes, gays, bisexuelles, transgenres, intersexuées et queer (LGBTIQ+). Manuel d'urgence du HCR.

Études de cas utiles de programmes d'engagement communautaire dans des contextes où les droits sont restreints :

• Organisation mondiale de la santé. (2014). Sur le terrain : Programmes répondant aux besoins des populations clés (No. WHO/HIV/2014.50).
• Organisation mondiale de la santé. (2025). Orientations provisoires sur le renforcement de la détection et de la réaction de la communauté lors de l'apparition d'une épidémie de variole.
• Centre national d'éducation à la santé LGBT. (2016). Fournir des services et des soins inclusifs aux personnes LGBT : Un guide pour le personnel de santé.

Annexe 1. Terminologie et acronymes relatifs à la diversité sexuelle et de genre

Adapté des ressources de l'Agence des Nations unies pour les réfugiés (HCR). ²⁰ et le Centre national d'éducation à la santé LGBT.⁵¹

Source : Propre à l'auteur.

Annexe 2. Vue d'ensemble des lois affectant les personnes atteintes d'une forme ou d'une autre d'OSIG

Informations basées sur Human Dignity Trust, Country Profiles : https://www.humandignitytrust.org/ (consulté le 25 avril 2025).

Burundi

Source : Propre à l'auteur.

Nigeria

Source : Propre à l'auteur.

Ouganda

Source : Propre à l'auteur.

Les références

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2. amfAR, The Foundation for AIDS Research, International AIDS Vaccine Initiative (IAVI), Johns Hopkins University - Center for Public Health and Human Rights (JHU-CPHHR), & United Nations Development Program (UNDP). (2015). Respecter, protéger et satisfaire : Guide des meilleures pratiques pour mener des recherches sur le VIH avec des hommes gays, bisexuels et d'autres hommes ayant des rapports sexuels avec des hommes (HSH) dans des environnements où les droits sont limités. Révisé en novembre 2015. https://iavi25.iavi.org/wp-content/uploads/respect-protect-fulfill-msm-research-guidance-2015-english.pdf
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UNauteurs : Alex Müller (Charité Center for Global Health et Université du Cap).

Remerciements : Mark Heywood, Tessa Lewin, Hayley MacGregor et Megan Schmidt-Sane ont révisé le dossier et fourni des commentaires. Harriet MacLehose a apporté son soutien éditorial. Ce dossier est sous la responsabilité du SSHAP.

Citation suggérée : Müller, A. (2025). Supporting the mpox response for people with diverse sexual orientation, gender identity and/or gender expression in contexts where their rights are restricted (Soutenir la réponse mpox pour les personnes ayant une orientation sexuelle, une identité et/ou une expression de genre différentes dans des contextes où leurs droits sont restreints). Plateforme des sciences sociales dans l'action humanitaire (SSHAP). www.doi.org/10.19088/SSHAP.2025.023

Publié par l'Institut d'études sur le développement : mai 2025.

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